Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ВАЖНОСТЬ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ЗАПЛАТЫ ДЛЯ ПЛАСТИКИ АРТЕРИОТОМИЧЕСКОГО ОТВЕРСТИЯ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Фокин А.А. 1 Куватов А.В. 2
1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России
В данной статье представлен анализ ближайших и отдаленных результатов классической каротидной эндартерэктомии с пластикой артериотомического отверстия заплатой. Материал заплаты служил критерием разделения больных на две группы: первую, в которой использовались заплаты из политетрафторэтилена, и вторую – заплаты из аутовены (фрагмент большой подкожной вены нижней конечности). В ближайшем послеоперационном периоде статистически значимых различий по частоте различных осложнений не найдено, поэтому сделан вывод, что материал заплаты не влияет на непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии. В отдаленном периоде в группе использования заплат из политетрафторэтилена частота формирования гемодинамически значимого рестеноза оперированных сонных артерий была достоверно выше (10,4% против 1,3%, р<0,01), что послужило причиной более частого развития ишемического инсульта у пациентов данной группы (3,5% против 0%, р<0,01).
заплата
ишемический инсульт
каротидная эндартерэктомия
1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. – М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. – 196 с.
2. Гавриленко А.В. Результаты каротидной эндартерэктомии и стентирования при стенозе сонных артерий / А.В. Гавриленко, В.А. Иванов, А.В. Пивень [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Т. 18, № 1. – С. 105-113.
3. Клиническая ангиология: руководство в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. – М. : Медицина, 2004. – Т. 1. – 808 с.
4. Babu M.A. The durability of carotid endarterectomy: long-term results for restenosis and stroke / M.A. Babu, I. Meissner, F.B. Meyer // Neurosurgery. – 2013. – Vol. 72, № 5. – Р. 835-838.
5. Bond R. Patches of different types for carotid patch angioplasty / R. Bond, K. Rerkasem, R. Naylor et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – 3, CD000071.
6. Kamenskiy A.V. Hemodynamically motivated choice of patch angioplasty for the performance of carotid endarterectomy / A.V. Kamenskiy, J.N. Mactaggart, I.I. Pipinos [et al.] // Ann Biomed Eng. – 2013. – Vol. 41, № 2. – Р. 263-278.
7. Meerwaldt R. Prospective randomized study of carotid endarterectomy with Fluoropassiv thin wall carotid patch versus venous patch / R. Meerwaldt, K.W. Lansink, A.M. Blomme et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2008. – Vol. 36, № 1. – P. 45-52.
8. Muto A. Patches for carotid artery endarterectomy: current materials and prospects / A. Muto, T. Nishibe, H. Dardik et al. // J. Vasc. Surg. – 2009. – Vol. 50, № 1. – P. 206-213.

Введение

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является в настоящее время единственным эффективным способом предупреждения ишемического инсульта (ИИ) при атеросклеротических стенозах внутренних сонных артерий (ВСА); при длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, снижает риск развития инсульта [1-4; 6]. Преимущество использования заплаты для закрытия дефекта артериотомии подтверждено лучшими результатами, особенно в отдаленном периоде наблюдения [3; 5; 7; 8]. Последние европейские и национальные рекомендации однозначно говорят о необходимости ее применения. Однако там же сказано, что выбор материала для заплаты определяется опытом и предпочтениями оперирующего хирурга, а также традициями и опытом учреждения. При этом в литературе отсутствуют четкие показания к применению определенного вида пластического материала, приводимые исследования часто прослеживают результаты на непродолжительный отрезок времени. Мало работ, сравнительно изучающих на большом клиническом материале исходы КЭАЭ с пластикой заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ) – достаточно распространенного синтетического материала в сердечно-сосудистой хирургии и фрагмента большой подкожной вены (БПВ) в отдаленном периоде.

Цель исследования

На основе анализа ближайших и отдаленных результатов КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ и аутовены (БПВ) определить приоритетность использования определенного материала заплаты для пластики артериотомического отверстия сонных артерий (СА).

Материал и методы

Основой данного исследования явились результаты 196 КЭАЭ с заплатой у 192 пациентов. Все операции выполнены по поводу атеросклеротического поражения СА. В соответствии с видом материала заплаты больные разделены на две группы. Первую составили 82 пациента, у которых использовали фрагмент БПВ нижней конечности при 83 КЭАЭ. Следует отметить, что БПВ выделялась в проксимальной части бедра, участок вены с голени не использовался, несмотря на лучшую ее доступность в данном месте. Причина этого в том, что случаи более частого аневризматического расширения и разрыва заплаты из БПВ встречались при ее заборе с голени [8]. Во вторую группу вошли 110 человек, им выполнено 113 КЭАЭ с пластикой заплатой из микропористого ПТФЭ. Анализ сравниваемых групп начинался с оценки возраста и пола. По гендерному составу в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе – 72,0%, в группе сравнения – 93,7%. Средний возраст составил 57,6±1,7 лет в основной группе, 59,5±2,4 лет в группе сравнения, р>0,05. Распределение больных по возрасту значимо не различается, р>0,05.

Оценивалась сопутствующая патология больных, из которой акцентировали внимание на частоте артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, случаях реваскуляризации миокарда и артерий нижних конечностей, сахарного диабета 2 типа. Сравниваемые группы статистически однородны по указанной патологии (таблица 1).

Таблица 1

Частота сопутствующей патологии

Наименование показателя

Группа 1 (n=82)

Группа 2 (n=110)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

ИБС, в т.ч.

57 (69,5%)

84 (76,4%)

1,4

P>0,05

стенокардия напряжения I-II ФК

50 (61,0%)

65 (59,0%)

0,06

P>0,05

стенокардия напряжения III-IV ФК

7 (8,5%)

19 (17,2%)

1,6

P>0,05

Артериальная гипертензия

78 (95,1%)

102 (91,9%)

0,8

P>0,05

Предшествующая реваскуляризация миокарда

8 (9,8%)

11 (9,9%)

0,06

 

P>0,05

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей

46 (56,1%)

68 (61,8%)

 

0,7

 

P>0,05

Предшествующая реваскуляризация н/конечностей

15 (18,3%)

32 (29,1%)

 

1,3

 

P>0,05

Фибрилляция предсердий

3 (3,7%)

5 (4,4%)

0,1

P>0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе

23 (28,0%)

27 (24,5%)

0,5

P>0,05

Предшествующая реваскуляризация миокарда

8 (9,9%)

11 (9,8%)

0,06

P>0,05

Дислипидемия

25 (30,5%)

38 (33,6%)

0,4

P>0,05

Сахарный диабет 2 типа

8 (9,7%)

14 (12,7%)

0,7

P>0,05

Язвенная болезнь желудка

8 (9,8%)

13 (11,5%)

0,4

P>0,05

Хроническая обструктивная болезнь легких

5 (6,1%)

10 (8,8%)

0,7

P>0,05

Мочекаменная болезнь

2 (2,4%)

5 (4,4%)

0,7

P>0,05

Желчнокаменная болезнь

-

3 (2,7%)

0,6

P>0,05

Для неврологической характеристики пациентов использовали классификацию хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) по А.В. Покровскому, в которой выделяют четыре степени (таблица 2).

Таблица 2

Неврологическая характеристика пациентов

Степень ХСМН

Группа 1 (n=82)

Группа 2 (n=110)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

I – асимптомная

18 (22,0%)

39 (35,3%)

2,0

P<0,05

II – преходящие нарушения мозгового кровообращения

26 (31,7%)

14 (12,8%)

3,2

P<0,01

III – дисциркуляторная энцефалопатия

8 (9,8%)

33 (30,0%)

3,6

P<0,01

IV – инсульт в анамнезе

30 (36,5%)

24 (21,9%)

2,1

P<0,05

Так, пациентов с 2 и 4 степенью ХСМН (симптомные пациенты) было достоверно больше в первой группе, а асимптомных – во второй.

Для оценки степени поражения СА применяли инструментальные методы диагностики: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), включая цветовое доплеровское картирование и ангиографическое исследование. УЗДС выполнялось всем пациентам как скрининговый метод, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, но являющийся достаточно субъективным. УЗ-диагностика осуществлялась на аппаратах Vivid 5 и Vivid 7 производства фирмы General Electric (США). Степень стеноза оценивали по методике, рекомендованной исследованием NASCET. В случае ипсилатеральной ВСА статистически значимых различий по степени стеноза не отмечено (р>0,05), однако окклюзия контралатеральной ВСА чаще встречалась у больных второй группы (р<0,05). Полученные данные отражены в таблице 3.

Таблица 3

Выраженность атеросклеротического поражения СА

Степень стеноза

Группа 1 (n=82)

Группа 2( n=110)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

60-70%

20 (24,3%)

32 (29,0%)

1,0

P>0,05

70-80%

44 (53,6%)

48 (43,6%)

1,4

P>0,05

80-90%

12 (14,6%)

18 (16,3%)

0,5

P>0,05

>90%

6 (7,3%)

11 (10,0%)

0,6

P>0,05

Нестабильность бляшки

30 (36,5%)

32 (29,0%)

1,1

P>0,05

Окклюзия контралатеральной ВСА

6 (7,3%)

16 (14,5%)

1,7

P<0,05

Важным этапом исследования явился анализ отдаленных результатов КЭАЭ. Сроки отдаленного наблюдения первой группы пациентов составили в среднем 43±11,9 месяца, второй группы – 38±9,5 месяца.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения STATISTICA 6.0, а также пакета Microsoft Excel 5.0.

Результаты

Непосредственные результаты оценивались до момента выписки пациента из стационара. Периоперационный ИИ развился в 3,6% случаев после КЭАЭ с заплатой из аутовены и в 4,5% – после КЭАЭ с ПТФЭ, из них в первой группе летальным он оказался у 1,2% пациентов, нелетальным – 2,4%. Во второй группе в 1,8% и 2,7% случаев соответственно. Статистически различия не достоверны (таблица 4).

Таблица 4

Непосредственные неврологические исходы КЭАЭ с заплатой

Последствия

Группа 1 (n=82)

Группа 2 (n=110)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

Летальный ИИ

1 (1,2%)

2 (1,8%)

0,3

P>0,05

Нелетальный ИИ

2 (2,4%)

3 (2,7%)

0,2

P>0,05

Транзиторные ишемические атаки

1 (1,2%)

3 (2,7%)

0,8

P>0,05

Повреждение черепных нервов

4 (4,8%)

9 (8,1%)

1,1

P>0,05

Больным с нелетальным инсультом выполнялось КТ головного мозга, они получали необходимую нейротропную, сосудистоактивную терапию и были выписаны с регрессом очаговой неврологической симптоматики.

Основным этапом исследования явился анализ отдаленных результатов хирургического лечения. Для диагностики состояния оперированных СА в отдаленном наблюдении применяли те же методы, что и в предоперационном периоде. Состояние СА после КЭАЭ удалось оценить у 75 человек первой группы и 96 – второй. Гемодинамически значимым считали рестеноз более 60%. У одного пациента (1,3%) после КЭАЭ с заплатой из аутовены развился рестеноз до 80%. От предложенного повторного вмешательства больной отказался и находится под нашим наблюдением. В группе, где использовались заплаты из ПТФЭ, рестеноз зарегистирирован у 10 человек (10,4%), причем в 4,1% наблюдали уже окклюзию СА. Различия статистически достоверны при р<0,01. У двух пациентов первой группы диагностировали дилатацию аутовенозной заплаты, что можно объяснить наличием у них артериальной гипертензии с трудно коррегируемым течением. Случаев аневризматического расширения, разрывов заплат не было (таблица 5).

Таблица 5

Состояние сонных артерий в отдаленном периоде

Рестенозы

Группа 1 (n=75)

Группа 2 (n=96)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

60-70%

3 (3,1%)

2,3

P<0,05

70-80%

1 (1,3%)

2 (2,0%)

0,4

P>0,05

80-90%

1 (1,0%)

1,3

P>0,05

Окклюзия оперированной СА

4 (4,1%)

2,6

P<0,01

Всего

1 (1,3%)

10 (10,4%)

2,7

P<0,01

Дилатация заплаты в области пластики

2 (2,6%)

2,0

P<0,05

В отдаленном периоде в первой группе погибли 16 человек (19,5%). ИИ послужил причиной смерти трех пациентов (на стороне КЭАЭ – 1 (1,2%), в контралатеральной области – 2 (2,4%)), инфаркт миокарда – 7 человек (8,4%), онкологические заболевания – 4 (4,8%), пневмония – 1 (1,2%), геморрагический инсульт – 1 (1,2%). Помимо трех вышеупомянутых летальных ИИ, у одного человека произошел нелетальный инсульт в контралатеральной зоне КЭАЭ (1,2%). Следует подчеркнуть, что в отдаленном периоде не зарегистрировано нефатальных ИИ на стороне КЭАЭ с пластикой заплатой из аутовены. Коронарографии подверглись 15 больных (18,3%). Из этого числа в восьми случаях (9,8%) выполнена прямая реваскуляризация миокарда, в четырех (4,9%) – коронарная ангиопластика со стентированием. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей осуществлены 9 пациентам (11,0%) (аорто-бифеморальное шунтирование – 3 человека (3,7%), аорто-бедренное шунтирование – 1 (1,2%), пластика бедренно-подколенного сегмента – 7 (8,5%).

После КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ умерли 24 человека (21,8%). Летальный ИИ на стороне КЭАЭ развился у 3 больных (2,7%), состояние оперированной СА на момент смерти неизвестно. От инсульта в контралатеральном сосудистом бассейне погибли трое (2,7%). Нелетальные неврологические осложнения: ИИ на стороне операции – 4 пациента (3,5%), в противоположной области – 5 человек (4,4%). Реваскуляризации миокарда подверглись 10 человек (9,1%): в четырех случаях (3,6%) выполнено аорто-коронарное шунтирование, в шести остальных – стентирование коронарных артерий (5,5%). Операции на аорто-подвздошной зоне выполнены семи больным (6,4%), бедренно-подколенной – трем (2,7%).

Таким образом, летальность от ИИ на стороне операции в отдаленном периоде была статистически сопоставимой: 1,2% и 2,7% в первой и второй группах соответственно (р>0,05) (рис. 1).

Примечание: p>0,05

Рис. 1. Структура летальных исходов в отдаленном периоде

Однако по частоте нелетальных ИИ на стороне КЭАЭ различие достоверно: при использовании заплаты из ПТФЭ инсульт регистрировался чаще, чем после КЭАЭ с аутовеной (3,5% и 0%, p<0,01) (таблица 6).

Таблица 6

Частота нелетального инсульта в отдаленном периоде

Показатель

Группа 1 (n=82)

Группа 2 (n=110)

Эмпирические значения коэф. Фишера, φэмп

Значимость различий

Нелетальный инсульт на стороне операции

0

4 (3,5%)

2,5

P<0,01

Нелетальный инсульт в противоположной зоне

1 (1,2%)

5 (4,4%)

1,4

P>0,05

Выводы

1. В ближайшем послеоперационном периоде вид материала заплаты достоверно не влияет на исходы КЭАЭ: частота ИИ в первой группе – 3,6%, во второй – 4,5% (р>0,05).

2. КЭАЭ с пластикой заплатой из аутовены и ПТФЭ демонстрирует хорошие стабильные результаты в отдаленном послеоперационном периоде: летальность от ИИ на стороне операции – 1,2% (аутовена), 2,7% (ПТФЭ), (р>0,05).

3. Вид материала заплаты оказал достоверное влияние на частоту развития нелетального инсульта в зоне операции в отдаленном периоде: при использовании аутовены данного осложнения не наблюдали, применение ПТФЭ вызвало формирование гемодинамически значимого рестеноза СА в 10,4% наблюдений, при этом 4 человека (3,5%) перенесли ИИ в ипсилатеральном сосудистом бассейне.

Таким образом, если возможно, предпочтительнее использовать аутовену из БПВ в качестве заплаты во время КЭАЭ. В случаях когда БПВ нельзя применять для этих целей (венэктомия в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, изменение кожного покрова в месте забора в силу ряда причин, а также потенциальная потребность в БПВ для реваскуляризации нижних конечностей), можно выполнить КЭАЭ с пластикой ПТФЭ-заплатой.

Рецензенты:

Владимирский В.В., д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии № 1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», г.Челябинск.

Андриевских И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г.Челябинск.


Библиографическая ссылка

Фокин А.А., Куватов А.В. ВАЖНОСТЬ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ЗАПЛАТЫ ДЛЯ ПЛАСТИКИ АРТЕРИОТОМИЧЕСКОГО ОТВЕРСТИЯ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11080 (дата обращения: 24.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074