Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3 % населения, больные МКБ составляют 30-40 % пациентов урологических стационаров [1,2,3,4,5].
3a прошедшие годы дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностью получила широкое применение [3,4,5].
Гистопатологическое исследование человека и животных почки показало повреждение эндотелия ячейки среднего размера артерий, вен и капилляров клубочков сразу после ДУВЛТ [9,10]. Было показано, что тонкостенные дугообразные вены кортикомедуллярного соединения особенно уязвимы для воздействия ударной волны, с чем связано возникновение гематурии после ДУВЛТ [9].
С появлением нового класса препаратов, способных блокировать действие ангиотензина II (А II) на рецепторном уровне, - блокаторов рецепторов А II типа 1 (АТ1), особый интерес вызывают исследования по влиянию этих препаратов на почечную гемодинамику. Блокада АТ1-рецепторов, передающих почечные физиологические сигналы А II, приводит к более специфической и полной блокаде ренин-альдостероновой системы, чем ингибирование АПФ.
Таким образом, нефропротективный эффект на фоне приема кандесартана реализуется не только за счет его антигипертензивной активности, но и за счет блокады внутрипочечных рецепторов ангиотензина, что делает перспективным использование данного препарата у больных нефролитиазом с целью фармакологической коррекции послеоперационных осложнений, препятствуя прогрессированию поражения почек.
Цель исследования: изучение особенностей нарушения почечной гемодинамики у пациентов после ДУВЛТ на фоне приема кардесартана.
Материалы и методы. В основную группу вошли 48 пациентов с нефролитиазом в программе ДУВЛТ, в комплексном лечении которых помимо стандартной терапии принимался кардесартан (8мг в сутки в течение 14 дней). Группа сравнения состояла из 44 пациентов после ДУВЛТ, получавших традиционную медикаментозную терапию по стандартным схемам. Контрольная группа для сопоставления результатов исследуемых больных нефролитиазом и пациентов, не принимавших участие в исследовании, состояла из 32 человек в возрасте от 25 до 39 лет.
Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые пациенты различных групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и выраженности клинических симптомов заболевания.
Всем пациентам выполнялось ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевыводящих путей на аппарате «MedisonCDSA 9900 Prime» (Корея).
Параметры импульсноволновой допплерографии регистрировали на уровнях сегментарных и дуговых артериях почек. Оценивали традиционные характеристики почечного кровотока: пиковую систолическую (Vps) и конечную диастолическую (Vpd) скорости кровотока, рассчитывали индекс резистентности (IR) и пульсовой индекс (Pi).
Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакетов Statistica 7.0, SPSS 17, а также статистических функций MSExcel'2003. Различия принимались достоверными при уровне значимости p<0.05.
Результаты исследования
Средний возраст основной группы составил - 41,3±3,1 года, группы сравнения - 43,4±3,6 года, контрольной группы - 43,8±3,3 года.
Локализация камней в лоханке встречалась наиболее часто и составила 54,1 % и 47,72 % , конкременты нижнего и среднего бокалов встречались в 25 % и 22,83 % среди пациентов основной группы сравнения соответственно, полученные результаты сопоставимы с литературными данными.
Наименьшая плотность конкремента в наших исследования составила 480 единиц HU (единиц Хаунсфильда), максимальная 1580 HU, размер от 0,6 см до 1,6 см. Мы сознательно исключали пациентов с конкрементами большей плотности и размеров, так как при использовании ДУВЛТ в качестве монотерапии возникает опасность обструкции мочеточников крупными фрагментами дезинтегрированного конкремента, что может явиться причиной инфицирования и необходимостью последующего дренирования верхних мочевых путей, что, несомненно, сказалось бы на результатах исследования. Средняя плотность конкремента составила 1016±86,18 HU в основной группе, группе сравнения 987±84,39 HU, размер 1,04±2,5 см,0,96±2,41 см, соответственно.
Проведенный анализ традиционных характеристик почечного кровотока: пиковой систолической (Vps) и конечной диастолической (Vpd) скоростей кровотока, а также индекса резистентности (IR) и пульсового индекса (Pi), позволил выявить отсутствие исходных нарушений почечной гемодинамики среди пациентов основной группы и группы сравнения.
Динамические изменения почечного кровотока на фоне проводимой терапии представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с нефролитиазом через день после проведения ДУВЛТ (M±m)
|
Группы больных |
Основная группа (n=48) |
Группа сравнения (n=44) |
Контрольная группа (n=32) |
|||
|
Параметр
Уровень измерения |
Дуговые артерии |
Сегментарные артерии |
Дуговые артерии |
Сегментарные артерии |
Дуговые артерии |
Сегментарные артерии |
|
Vps |
25,48±4,32 |
47,14±0,34 |
25,72±3,7 |
47,55±0,36 |
26,68±4,2 |
47,88±0,,39 |
|
Vpd |
15,85±1,84 |
22,68 ±0,8 |
15,35± 0,29 |
22,75±0,81 |
15,46±0,31 |
22,97±0,83 |
|
IR |
0,74 ±0,05 |
0,78±0,05 |
0,85±0,06 * |
0,87±0,06 * |
0,64±0,04 |
0,66±0,04 |
|
Pi |
0,92 ±0,04 |
1,03±0,03 |
1,1 ±0,04 * |
1,26±0,05* |
0,84±0,04 |
0,96±0,02 |
|
*достоверность различий с показателями контрольной группы, p< 0,05 |
||||||
После проведения сеансов литотрипсии у всех пациентов группы сравнения мы наблюдали достоверное повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (p<0,05). При этом среди пациентов основной группы данный показатель превышал исходные значения, однако, полученные различия не были достоверны при сравнении с группой контроля (p>0,05).
Изучение значений Vps и Vpd среди пациентов основной группы и группы сравнения в первые сутки после проведения ДУВЛТ не выявило достоверных различий ни с исходными значениями, ни с показателями контрольной группы (p>0,05).
Анализ уровня индекса периферического сопротивления (IR) в первые сутки после проведения ДУВЛТ выявил прирост на 20 % среди пациентов основной группы (исходные значения - 0,62±0,03; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,74±0,05), в группе сравнения зафиксировано увеличение показателя на 31 % (исходные значения - 0,65±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,85±0,06).
При изучении значений пульсационного индекса среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено увеличение показателя на 8 % (исходные значения - 0,86±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,92 ±0,04) и 27 % (исходные значения - 0,85±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 1,1 ±0,04 соответственно (p<0,05).
Одновременное повышение ПИ и ИР выявленное в результате проведенного исследования в проекции сосудистой системы обеих почек свидетельствует о системном органном ответе на воздействие ударной волны.
Таким образом, дуплексное сканирование почек в первые сутки после проведения ДУВЛТ позволяет определить выраженность гемодинамических нарушений в почке, а также является высокоинформативным и неинвазивным методом оценки компенсаторной функции почки.
По мере отхождения фрагментов конкрементов состояние почечного кровотока достоверно улучшилось (p<0,05) к 5-7 суткам среди пациентов основной группы (см. табл. 2).
Анализ уровня индекса периферического сопротивления (IR) на 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ выявил прирост на 10 % среди пациентов основной группы (исходные значения - 0,62±0,03; 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,68±0,05), в группе сравнения зафиксировано увеличение показателя на 20 % (исходные значения - 0,65±0,04; 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,79±0,06).
Таблица 2
Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с нефролитиазом через 5-7 дней после проведения ДУВЛТ (M±m)
|
Группы больных |
Основная группа (n=48) |
Группа сравнения (n=44) |
Контрольная группа (n=32) |
|||
|
Параметр Уровень измерения |
Дуговые артерии |
Сегментар-ные артерии |
Дуговые артерии |
Сегментар-ные артерии |
Дуговые артерии |
Сегментар-ные артерии |
|
Vps |
25,48±4,32 |
45,33±0,37 |
25,72±3,7 |
44,18±0,34 |
26,68±4,2 |
47,88±0,39 |
|
Vpd |
15,85±0,24 |
22,79 ±0,8 |
15,68±0,27 |
22,83± 0,81 |
15,46±0,31 |
22,97±0,83 |
|
IR |
0,68 ±0,05 |
0,71±0,05 |
0,79±0,06 |
0,83±0,06 |
0,64±0,04 |
0,66±0,04 |
|
Pi |
0,88 ±0,04 |
0,97±0,03 |
1,06±0,05 |
1,21±0,03 |
0,84±0,04 |
0,96±0,02 |
При изучении значений пульсационного индекса среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено увеличение показателя на 2 % (исходные значения - 0,86±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,88 ±0,04) и 25 % (исходные значения - 0,85±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 1,06 ±0,05) соответственно.
У пациентов с нефролитиазом определялось увеличение показателей скоростей кровотока индекса резистентности и пульсации, зафиксированных на первые сутки после сеанса ДУВЛ и имеющих тенденцию к снижению на 5-7 сутки у пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения исследуемые показатели оставались выше нормальных значений. Вышеизложенное обстоятельство может явиться основанием для сокращения интервалов между сеансами ДУВЛТ среди пациентов основной группы.
Через месяц проведенное исследование почечного кровотока среди пациентов основной группы и группы сравнения не выявило достоверных различий, исследуемые показатели были сопоставимы с данными группы контроля (p<0,05).
Полученная динамика показателей почечного кровотока позволила выявить, что дистанционная литотрипсия вызывает усиление общего кровообращения в почке при одновременном снижении кровотока паренхимы и функции почки в зоне ударной волны у 99±0,2 % больных группы сравнения, в то время как среди пациентов основной группы данные изменения были зафиксированы в 65 % случаев. Как показал проведенный нами динамический скрининг показателей гемодинамики, эти изменения носят обратимый характер, через месяц восстановление функции почек наступило в 100 % случаев среди пациентов основной группы и группы сравнения.
Рецензенты:
Полозов А. Б., д-р мед. наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов.
Чураков А. А., д-р мед. наук, с.н.с. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов.