В патогенезе ГЛПС подтверждается важность иммунных механизмов, приводящих к повышению сосудистой проницаемости, развитию плазмореи, нарушениям гемостаза и активации эндогенной инфекции, что приводит к основным клиническим проявлениям болезни [1,2,4,6].
Однако до конца не ясны механизмы формирования специфического иммунного ответа.
Целью исследования явилось клинико-иммунологическое обоснование ГЛПС различной тяжести с учетом динамики специфических антител.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 100 пациентов ГЛПС в возрасте 36,0±1,5 лет (мужчин - 75,0 %, женщин - 25,0 %), в т.ч. легкой формы - 7,0 %, среднетяжелой - 78,0 %, тяжелой - 15,0 %.
Диагноз базировался на иммуно-эпидемиологических и серологических данных: реакции непрямой иммуннофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА). Динамика специфических антител к вирусу ГЛПС изучалась методом трехслойного иммунного анализа (ТИА), а клеточные гуморальные факторы иммунного статуса - общепринятыми методами лабораторной диагностики на сроках раннего периода (1-5 д.б.), разгара (8-12 д.б.) и угасания клинических симптомов (16-21 д.б.). Контрольную группу составили 50 здоровых доноров в возрасте 30,0±2,0 лет.
Результаты изучения динамики специфических антител (в log21/титр) к вирусу ГЛПС у пациентов с различной тяжестью заболевания показали достоверное их нарастание в сыворотках при легкой форме в 1,6 раза (p<0,001) на 8-12 день болезни и в 2,0 раза (p<0,01) на 16-21 день болезни, при среднетяжелой форме - соответственно в 1,7 раза (p<0,001) и 2,0 раза (p<0,001), при тяжелой - соответственно в 1,5 (p<0,001) и 2,4 раза (p<0,001).
Иммунный статус пациентов легкой формы ГЛПС с учетом динамики специфических антител по периодам болезни характеризовался в начальном периоде (1-5 день болезни) по фенотипированию лимфоцитов - уменьшением абсолютного числа (х109/л) CD3+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 21,5 % (0,95±0,06; p<0,01), CD4+ - на 16,0 % (0,63±0,03; p<0,01), при повышении числа CD8+ - на 17,4 % (0,54±0,03; p<0,05), что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 15,7 % (1,40±0,03; p<0,001), а также увеличением числа CD16+ и HLA-DR+ в 2,0 раза соответственно (0,52±0,05 и 0,44±0,08; p<0,001), CD19+ - на 63,0% (0,31±0,06; p<0,05). Относительные показатели (в %) вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.
В динамике заболевания (на 8-12 день болезни и 16-21 день болезни) отмечалось достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов (CD3+) и их активных субпопуляций (CD8+) с нормализацией в периоде ранней реконвалесценции, однако ИИ (CD4+/CD8+) оставался сниженным по сравнению с показателями здоровых лиц на 9 % (p<0,05), что, вероятно, связанно с торбидностью повышения уровня CD4+ клеток. Сохранялась активация NK-клеток (CD16+), В-лимфоцитов (CD19+) и активационного маркера HLA-DR+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (p<0,05).
Анализ опсоно-фагоцитарных факторов в иммунном статусе пациентов данной группы в динамике заболевания показал адекватное повышение уровня Ig A,M,G, ЦИК и функциональной активности нейтрофилов, сохраняя свою активность в периоде ранней реконвалесценции в 1,5-2 раза (p<0,01-0,001).
Иммунный статус пациентов среднетяжелой формы ГЛПС в начальном периоде болезни (1-5 день болезни) характеризовался, по сравнению с показателями здоровых лиц, достоверным уменьшением абсолютного числа CD3+ лимфоцитов на 25,6 % (0,90±0,03; p<0,001), CD4+ - на 36,0 % (0,48±0,03; p<0,001) при нормальном уровне CD8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 43,4 % (0,94±0,08; p<0,001) на фоне значительного увеличения абсолютного числа NK-клеток (CD16+) на 77,8 % (0,48±0,04; p<0,001), CD19+ - в 2 раза (0,38±0,01; p<0,001), повышения функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 74,5 % (18,50±0,83; p<0,001), и стимулированном НСТ-тесте на 23,7 % (48,41±1,15; p<0,001), нарастания уровня ЦИК в 2 раза (p<0,001) при удовлетворительном формировании IgM, IgG, IgA; относительные показатели тех же маркеров имели идентичные достоверные закономерности их активности (p<0,05-0,001).
В динамике болезни (на 8-12 и 16-21 день болезни) достоверное увеличение по сравнению с исходными показателями абсолютного числа CD3+ клеток на 27,8 % (p<0,001), CD4+ - на 35,4 % (p<0,001), CD8+ - на 33,3 % (p<0,001), что отразилось на повышении ИИ (CD4+/CD8+) на 38,3 % (p<0,001) с достижением уровня здоровых лиц CD3+, CD8+ клеток.
Динамика абсолютных и относительных показателей CD16+, HLA-DR+ и CD19+ лимфоцитов характеризовалась достоверностью (p<0,05-0,001) их активности, значительно превышающей уровень здоровых лиц от 1,5 до 2,5 раз (p<0,001).
Опсоно-фагоцитарные факторы у пациентов среднетяжелой формы ГЛПС в динамике заболевания характеризовались значительным повышением уровня IgG в 2 раза (26,15±1,32; p<0,001), ЦИК в 4 раза (0,21±0,02; p<0,001), функционально-метаболической активности нейтрофилов в НТС-тесте: спонтанном - в 2,5 раза (45,56±0,25; p<0,001), стимулированном - в 1,2 раза (56,51±3,15; p<0,01).
При сравнительной характеристике показателей иммунного статуса пациентов данной группы с показателями пациентов с легкой формой ГЛПС отмечались более углубленные иммунологические реакции с нарастанием тяжести в динамике заболевания. Так, в острой фазе ГЛПС при идентичной динамике CD3+ лимфоцитов отмечалось достоверное снижение абсолютного и относительного числа CD4+ лимфоцитов на 23,8 % (p<0,001), CD16+ - на 38,8 % (p<0,001) на фоне активации CD8+ лимфоцитов на 16,1 % (p<0,01), CD19+ - на 14,3 % (p<0,05) с повышением уровня IgG на 16,3 % (p<0,05), ЦИК - 12,3 % (p<0,001) и функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте: спонтанном - в 3 раза (p<0,001), стимулированном - в 1,5 раза (p<0,01).
Иммунный статус пациентов тяжелой формы ГЛПС с учетом динамики специфических антител по периодам болезни характеризовался в начальном периоде (1-5 день болезни) по фенотипированию лимфоцитов - уменьшение абсолютного числа CD3+ клеток по сравнению с показателями здоровых лиц на 32,2 % (0,82±0,04; p<0,001), CD4+ - на 46,7 % (0,40±0,03; p<0,001), при нормальном содержании CD8+ клеток, что отразилось на снижении ИИ (CD4+/CD8+) на 43,0 % (0,95±0,04; p<0,001), а также увеличением числа CD16+ и HLA-DR+ в 2,0 раза соответственно (0,34±0,05 и 0,42±0,04; p<0,001), CD19+ - в 1,5 раза (0,30±0,06; p<0,001). Относительные показатели вышеуказанных маркеров в начальном периоде имели ту же направленность и достоверность изменений.
В динамике заболевания (на 8-12 и 16-21 день болезни) сохранялись показатели Т-клеточной недостаточности: абсолютного числа CD3+ - на 25,6 % (p<0,001) и 21,5 % (p<0,001) соответственно, несмотря на достоверное повышение их числа на 16-21 д.б. на 15,9 % (p<0,01) по сравнению с исходными показателями; CD4+ - на 44,0 % (p<0,001) и 33,3 % (p<0,001) соответственно при нормальных показателях CD8+ лимфоцитов, что также отразилось на сниженном уровне ИИ (CD4+/CD8+) на 47,6 % (p<0,001) и 33,1 % (p<0,001) соответственно, несмотря на положительную динамику по сравнению с исходными показателями на 8,42 % (p<0,01) и 27,6 % (p<0,001).
Относительные показатели Т-клеточного звена иммунного ответа у пациентов данной группы имели те же закономерности в динамике заболевания, за исключением некоторой активации CD8+ клеток - повышением относительного их числа в динамике на 24,5 % (32,0±2,00; p<0,01) и 15,2 % (29,61±1,16; p<0,05) соответственно (8-12 и 16-21 день болезни) по сравнению с показателями здоровых лиц. Сохранялась активация NK-клеток (CD16+), В-лимфоцитов (CD19+) и активационного маркера HLA-DR+ в рамках увеличения абсолютного и относительного их числа (p<0,05-0,001).
Наиболее выраженная активация некоторых указанных выше маркеров отмечалась в разгаре болезни (8-12 день болезни): абсолютного и относительного числа CD16+ клеток на 35,3 % (0,46±0,04; p<0,05) и 29,9% (30,67±1,80; p<0,01), относительного числа CD19+ - на 21,7 % (25,34±1,35; p<0,05) по сравнению с исходными показателями в начальном периоде болезни.
Анализ опсоно-фагоцитарных факторов защиты в начальном периоде заболевания у пациентов тяжелой формы показал достоверное повышение уровня ЦИК в 2 раза (0,09±0,002; p<0,001) при нормальном уровне IgM, IgG, IgA и повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 41,5 % (15,00±0,25; p<0,001), при удовлетворительных их резервных возможностей в стимулирующем НСТ-тесте на 9,0 % (42,50±1,50; p<0,05).
В динамике заболевания (8-12 и 16-21 день болезни) отмечалось нарастание уровня IgG на 46,2 % (18,50±1,04; p<0,05) и в 2 раза (23,56±2,07; p<0,001) соответственно, ЦИК - в 2 раза (0,19±0,01 и 0,21±0,02; p<0,001), функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 36,7 % (20,50±0,18; p<0,001) и в 1,5 раза (22,50±0,21; p<0,001), а также стимулированном НСТ-тесте на 13,9 % (48,43±2,17; p<0,05) и 18,4 % (50,32±2,81; p<0,05) соответственно по сравнению с исходными показателями.
При сравнительной характеристике показателей иммунного статуса пациентов между среднетяжелыми и тяжелыми формами ГЛПС отмечалась достоверная Т-клеточная недостаточность по мере нарастания тяжести инфекционного процесса. Так, в разгар болезни у пациентов тяжелой формы болезни регистрировалось уменьшение абсолютного и относительного числа CD4+ лимфоцитов на 35,3 % и 35,4 % (p<0,001) соответственно, и ИИ (CD4+/CD8+) - на 37,0 % (p<0,001) по сравнению с аналогическими показателями у пациентов легкой формы ГЛПС.
Дефицит тех же показателей Т-клеточного звена у пациентов с тяжелой формой по сравнению со среднетяжелой характеризовался достоверным различием: абсолютного числа CD4+ клеток на 16,0 % (p<0,05), их относительных показателей на 21,0 % (p<0,05), а ИИ (CD4+/CD8+) - на 22,3 % (p<0,01).
Заключение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является иммуноопосредовательным инфекционным заболеванием, в патогенезе которого отмечается нарушение всех звеньев иммунного ответа, ведущие клинико-патогенетические синдромы в значительной мере обусловлены реакциями иммунного воспаления. Установлено наличие иммуносупрессии при ГЛПС, прямо зависящее от тяжести течения заболевания, выраженности микроциркуляторных расстройств и поражения жизненно важных органов. Механизмы динамики инфекционного процесса отражают гуморальный иммунный ответ (выработка специфических антител) и могут служить критериями тяжести и прогноза болезни. Результаты изучения иммунного статуса пациентов ГЛПС различной тяжести в динамике заболевания с учетом интенсивности формирования специфического иммунного ответа показали Т-клеточную недостаточность на фоне активации NK-клеток, В-клеток с адекватной выработкой иммуноглобулинов различных классов, фагоцитарных механизмов защиты и нарастания уровня ЦИК по мере углубления тяжести инфекционного процесса, что, вероятно, способствует торпидности с удлинением сроков нарастания специфических антител к вирусу ГЛПС.
Рецензенты:
- Хаертынова Ильсияр Мансуровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», г. Казань.
- Мустафин Ильшат Ганеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий клинической иммунологической лабораторией Республиканского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД и инфекционных болезней Минздрава Республики Татарстан (РЦИБ СПИД и ИЗ МЗ РТ), г. Казань.