Развитие многих послеоперационных патологических синдромов связано с ликвидацией дуоденального транзита и изоляцией пейсмеккера тонкой кишки, находящегося в луковице двенадцатиперстной кишки [10, 7]. Эзофагоеюностомия на длинной петле выключает из пищеварения порядка 30-35 см приводящего колена тощей кишки. Тогда, как именно начальный отдел тощей кишки является зоной максимального всасывания продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов [9].
Питательный статус у пациентов, в последнее время, считается объективным показателем состояния и функционирования органов пищеварения. Полное удаление желудка приводит к развитию мальабсорбции питательных веществ, витаминов и минералов. Rino Y. et al. (2007) в сравнительном исследовании выявили нарушение всасывания витамина E и развитие неврологических нарушений у пациентов, которым реконструкция была осуществлена без сохранения дуоденального транзита [11]. А. А. Бусалов (1966) наблюдал три клинических случая агастральной астении, закончившихся гибелью пациентов в сроки от 1 до 2 лет после операции. Всем трем пациентам был наложен эзофагоеюноанастомоз [2]. Нарушение всасывания основных питательных веществ у оперированных пациентов наблюдаются чрезвычайно часто, приводя к потере массы тела [6]. Обусловлено это, по-видимому, бактериальной контаминацией и развитием неспецифического еюнита [1]. Кроме того, ферменты в просвете тощей кишки адсорбированы, что приводит к диссоциации пристеночного и полостного пищеварения. Напротив фиксированные слизистой двенадцатиперстной кишки ферменты способствуют сопряжению обеих типов пищеварения [8].
Цель исследования. Провести сравнительную оценку питательного статуса и качества жизни при различных методах реконструкции при гастрэктомии в динамике послеоперационного наблюдения.
Материал и методы исследования
Клиническое исследование основано на анализе результатов динамического наблюдения за 52 пациентами, оперированными в отделении торако-абдоминальной хирургии ГУ НПО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ РД. Всем пациентам проведена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 лапаротомным доступом по поводу злокачественного процесса желудка.
Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от применяемой реконструкции: 1 группа контрольная - реконструкция на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (n=18) и на выключенной петле по Ру (n=11); 2 группа основная - реконструкция с сохранением пилорического жома и пассажа по двенадцатиперстной кишке (патент на изобретение №2417771 от 10.05.2011г.) (n=23). Учитывая высокую надежность, простоту и универсальность методики пищеводного анастомоза по М. И. Давыдову, последний был применен при всех методах реконструкции.
Средний возраст пациентов составил 58,4±11,1, вариабельность показателей от 25 до 80 лет. Более 80 % оперированных больных находились в возрасте старше 50 лет и имели сопутствующую патологию преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Достоверность различий показаний пищевого статуса до оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного наблюдения внутри исследуемой группы проводили при помощи рангового критерия Уилкоксона (W).
Для определения статистической значимости различий показателей исследуемых групп использовался непараметрический критерий Крускала - Уоллиса, 99 % доверительный интервал (ДИ). Доверительный интервал позволяет судить, помимо статистической значимости различий, и о величине эффекта [4].
Результаты исследования
I. Оценка питательного статуса
Параметры питательного статуса оценивались до оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев (табл. 9, 10).
Таблица 9. Параметры питательного статуса основной группы пациентов (М±SD)
|
Параметры пищевого статуса |
До операции (n=25) |
После операции через |
|||
|
10-12 дней (n=25) |
3 мес. (n=23) |
6 мес. (n=23) |
12 мес. (n=23) |
||
|
Общий белок, г/л |
64,6±6,2 |
59,4±6,7 |
65,3±3,8 |
73,9±3,4 |
74,7±4,3 |
|
Альбумин, г/л |
37,8±4,7 |
34,4±5,2 |
36,9±3,0 |
42,9±3,4 |
44,0±3,9 |
|
Гемоглобин, г/л |
121,3±23,4 |
109,2±13,3 |
116,1±9,8 |
123,9±6,9 |
128,6±7,5 |
Доверительный интервал уровня гемоглобина в основной группе через 3 месяца находился в пределах от 110,4 г/л до 121,9 г/л. Через 6 месяцев - 119,8-127,9 г/л (p=0,001, Z=3.178 для критерия Уилкоксона по сравнению с показателями в 3 месяца). К году послеоперационного периода от 124,1 г/л до 133,0 г/л (р=0,031, Z=2.158 по сравнению результатами в 6 месяцев).
Сравнительный анализ показателей гемоглобина, в динамике послеоперационного наблюдения, пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией показал достоверно значимое динамическое повышение показателей в сроки наблюдения от 3 месяцев до 1 года (p<0,05 для критерия Уилкоксона).
Таблица 10.Параметры питательного статуса контрольной группы пациентов (М±SD)
|
Параметры пищевого статуса |
До операции (n=35) |
После операции через |
|||
|
10-12 дней (n=35) |
3 мес. (n=29) |
6 мес. (n=29) |
12 мес. (n=29) |
||
|
Общий белок, г/л |
64,5±6,7 |
58,8±6,8 |
63,7±3,6 |
69,6±3,5 |
70,0±3,4 |
|
Альбумин, г/л |
38,4±3,3 |
33,0±5,6 |
35,4±2,7 |
38,9±2,5 |
39,5±2,1 |
|
Гемоглобин, г/л |
121,2±24,0 |
109,8±13,4 |
113,2±7,8 |
115,2±8,2 |
120,3±4,2 |
Показатель 99 % ДИ в контрольной группе через 3 месяца находился в пределах 109,3-117,2 г/л. Через 6 месяцев - от 111,1 г/л до 119,4 г/л (p=0,402, Z=0.838 для критерия Уилкоксона по сравнению с показателями в 3 месяца). Через 12 месяцев - 118,2 г/л до 122,5 г/л (р=0,003, Z=2.984 по сравнению результатами в 6 месяцев). Достоверный сравнительный прирост показаний гемоглобина в контрольной группе пациентов отмечен лишь к году послеоперационного наблюдения (p<0,05 для критерия Уилкоксона).
Статистически значимая разница между исследуемыми группами выявлена только через 6 месяцев после операции (p<0,05, H=18.043 для критерия Крускала - Уоллиса) и оставалась стабильной до года (p<0,05, H=18.523) (рис. 3). Через 3 месяца после операции показатели гемоглобина в основной группе были выше значений контрольной группы, однако, разница статистически была не достоверна (p=0,139, H=2.190).
Рис. 3. Динамика концентрации гемоглобина в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)
Интервал распределения общего белка и альбуминовой фракции в основной группе выглядел следующим образом: через 3 месяца послеоперационного периода от 63,1 г/л (альбумин - 35,1) до 67,5 г/л (альбумин - 38,7). Через 6 месяцев - 71,9 г/л (альбумин - 40,9) до 75,9 г/л (альбумин - 44,9). К 1 году послеоперационного периода от 72,2 г/л (альбумин - 41,7) до 77,2 г/л (альбумин - 46,3).
Результаты сравнительного анализа в основной группе исследования показали достоверный прирост показателей общего белка и альбуминовой фракции к 6 месяцам послеоперационного наблюдения (p<0,05 для критерия Уилкоксона). Дальнейшее увеличение показателей к году наблюдения было не значимым (p>0,05).
Показатели 99 % ДИ в контрольной группе через 3 месяца находились в пределах от 61,8 г/л (альбумин - 34,1) до 65,5 г/л (альбумин - 36,8), а к 6 месяцам от 67,8 г/л (альбумин - 37,6) до 71,4 г/л (альбумин - 40,2). К концу 1 года значения находились в интервале от 68,3 г/л (альбумин - 38,4) до 71,7 г/л (альбумин - 40,6).
Статистически значимая разница между исследуемыми группами для критерия Крускала - Уоллиса выявлена в динамике через 6 и 12 месяцев (рис. 4 и 5).
Рис. 4. Динамика показателей общего белка в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)
Рис. 5. Динамика концентрации альбумина в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)
II. Качество жизни оперированных пациентов
Вопросы опросника SF-36 отражают физический и психический компоненты здоровья. Физический компонент здоровья (Physical Health - PH) включает физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевая физическая деятельность (Role-Physical functioning - RP); интенсивность боли (Bodily Pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) включает психическое здоровье (Mental Health - MH); жизненная активность (Vitality - VT); ролевая эмоциональная деятельность (Role-Emotional - RE); социальное функционирование (Social Functioning - SF).
Высокие показатели шкал соответствуют более высокому качеству жизни пациентов.
Качество жизни оценивалось до оперативного вмешательства и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Суммарные показатели физического и психического компонентов качества жизни представлены в табл. 11.
Таблица 11. Показатели опросника SF-36 (баллы) (М±SD)
|
Параметры качества жизни |
Исследуемые группы |
До операции |
После операции через |
||
|
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|||
|
PH (физический компонент) |
Контроль |
45,3±6,7 |
38,2±5,1 |
38,0±5,6 |
41,6±3,2 |
|
Основная |
44,4±6,1 |
42,9±5,5 |
43,4±4,9 |
46,8±3,5* |
|
|
MH (психический компонент) |
Контроль |
38,7±7,4 |
41,4±3,5 |
40,9±3,6 |
40,8±3,6 |
|
Основная |
41,9±5,3 |
47,9±2,9* |
47,7±2,8* |
48,1±3,2* |
|
* разница с контрольной группой статистически достоверна (p<0,05, критерий Крускала -Уоллиса).
Как видно из таблицы, физический компонент здоровья в контрольной группе пациентов имел тенденцию к снижению до 6-го месяца послеоперационного периода (p<0,05 для критерия Уилкоксона, по сравнению с исходными значениями). В дальнейшем к 12-му месяцу отмечено увеличение качества жизни, однако, уровень ее не достиг предоперационного уровня. Напротив, в опытной группе физический компонент качества жизни оставался стабильным до 6 месяца с дальнейшим увеличением к году. Уровень статистической значимости различий отмечен к 12 месяцу послеоперационного периода (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса). 99 % доверительный интервал находился в пределах 46,1 - 49,5 в основной группе, тогда как в контрольной в интервале 39,7 - 43,4.
Динамика психического компонента качества жизни в контрольной группе пациентов оставалось относительно стабильным в течение 12 месяцев наблюдения (p>0,05, критерий Уилкоксона). В группе пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией отмечено увеличение качества жизни к 3 месяцу после операции (p<0,05, критерий Уилкоксона) по сравнению с дооперационным уровнем. С 3-го месяца до 1 года физический компонент качества жизни в опытной группе оставался стабильным (p>0,05). В сравнительном аспекте уровень статистической значимости различий между исследуемыми группами отмечен к 3 месяцу и оставался стабильным до 1 года (p<0,05 критерий Крускала - Уоллиса).
С целью выявления специфических гастроэнтерологических расстройств нами применен опросник GSRS. Применение опросника GSRS позволило не только определить качество жизни, но и выявить субъективные проявления абдоминальной боли (АБ), рефлюкс-синдрома (РС), диарейного синдрома (ДС), синдрома диспепсии (СД) и обстипации (СО).
В таблице 12 представлены показатели качества жизни исследуемых групп.
Таблица 12. Показатели опросника GSRS (баллы) (М±SD)
|
Параметры качества жизни |
Исследуемые группы |
До операции |
После операции через |
||
|
3 мес. |
6 мес. |
12 мес. |
|||
|
Абдоминальная боль |
Контроль |
6,6±2,2 |
5,8±2,5 |
5,6±1,7 |
7,6±3,2 |
|
Основная |
6,5±1,5 |
6,3±2,8 |
5,6±1,7 |
5,4±1,5 |
|
|
Рефлюкс-синдром |
Контроль |
6,8±2,9 |
11,5±3,1 |
10,5±2,8 |
10,3±2,2 |
|
Основная |
6,6±2,6 |
5,7±1,9* |
5,5±1,9* |
5,2±2,0* |
|
|
Диарейный синдром |
Контроль |
5,6±2,6 |
5,3±3,8 |
4,8±2,5 |
5,8±3,9 |
|
Основная |
4,8±1,8 |
5,5±2,6 |
5,4±2,0 |
5,8±3,9 |
|
|
Синдром диспепсии |
Контроль |
14,1±4,5 |
12,0±4,2 |
14,5±3,9 |
16,1±3,5 |
|
Основная |
12,9±4,3 |
9,3±3,3 |
7,5±2,7* |
8,2±3,4* |
|
|
Синдром обстипации |
Контроль |
10,4±4,3 |
4,8±1,5 |
5,0±1,8 |
5,8±2,6 |
|
Основная |
11,5±3,3 |
4,8±1,5 |
5,0±1,8 |
5,6±1,0 |
|
|
Общий показатель |
Контроль |
44,2±14,9 |
39,3±7,9 |
41,2±7,0 |
50,2±5,5 |
|
Основная |
46,8±5,6 |
30,8±5,8* |
30,2±4,6* |
34,6±4,5* |
|
* разница с контрольной группой статистически достоверна (P<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса).
Субъективные проявления рефлюкс-синдрома и диспепсического синдрома в основной группе пациентов были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p<0,05, критерий Крускала - Уоллиса). По показателям абдоминальной боли, диарейного и обстипационного синдромов разница статистически не достоверна (p>0,05) (табл. 12).
Уровень статистической значимости различий по рефлюкс-синдрому между исследуемыми группами отмечен к 3 месяцу послеоперационного наблюдения и сохранялся до 1 года. В контрольной группе пациентов проявления рефлюкс-синдрома достоверно возросли по сравнению с дооперационным уровнем (р<0,05 для критерия Уилкоксона).
Клинические проявления синдрома диспепсии к 3 месяцу в основной группе пациентов были ниже по сравнению с контрольной, однако, разница статистически не достоверна (p>0,05, критерий Крускала - Уоллиса). Лишь к 6 и 12 месяцу послеоперационного наблюдения отмечено статистически значимое различие (p<0,05).
Заключение
Результаты исследования питательного статуса позволили достоверно выявить преимущество трансдуоденального пищеварения при гастрэктомии. Однако это преимущество реализуется только к 6 месяцам послеоперационного периода с последующей стабилизацией к году (p<0,05, критерий Крускала - Уоллиса). Показатели питательного статуса в основной группе к 3 месяцу достигали предоперационного уровня, а к 6-12 месяцам превышали его (p<0,05, критерий Уилкоксона). Тогда как в контрольной группе показатели питательного статуса достигали предоперационного уровня лишь к 6 месяцам, с некоторым снижением к году (p>0,05, критерий Уилкоксона).
Изучение уровня качества жизни пациентов основной группы позволило выявить статистически значимое увеличение показателей в динамике послеоперационного наблюдения по сравнению с дооперационным уровнем для PH (p<0,05 для критерия Уилкоксона к 12 месяцу) и MH (p<0,05 к 3, 6 и 12 месяцу). У пациентов контрольной группы МН качества жизни оставался относительно стабильным в динамике (p>0,05 для критерия Уилкоксона), однако, РН имел тенденцию к достоверному снижению в периоде 3-6 месяцев (p<0,05 по сравнению с исходными данными) с дальнейшим повышением (p>0,05 по сравнению с исходными данными). Это обусловлено, по-видимому, развитием у пациентов контрольной группы постгастрэктомических расстройств в периоде 3-6 месяцев после операции с дальнейшей компенсаторной адаптацией к году. Однако уровень качества жизни ни по одному из компонентов не превысил дооперационные показатели в контрольной группе.
Cохранение пилорического жома и пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке достоверно снижают субъективные проявления (опросник GSRS) рефлюкс-синдрома и диспепсии по сравнению с петлевой пластикой и реконструкцией по Ру.
Рецензенты:
- Рамазанов М. Р., д.м.н., доцент кафедры онкологии с УВ, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», ФАЗ СР, г. Махачкала.
- Лабазанов М. М., д.м.н., доцент кафедры онкологии с УВ, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», ФАЗ СР, г. Махачкала.