В связи с вышеизложенным, целью работы явилось повысить эффективность лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе путем оптимизации органосохраняющего оперативного лечения назначением гормонотерапии и метаболических препаратов.
Нами были обследованы 95 пациенток периода постменопаузы с ожирением, у которых были диагностированы полипы эндометрия. Для диагностики полипов эндометрия у женщин в постменопаузе следовали «золотому диагностическому стандарту», используя ультразвуковое исследование органов малого таза, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистероскопию и гистологическое исследование соскоба эндометрия. Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование проводилось с использованием ультразвукового прибора AcusonXP 128/10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками. Эндоскопическое исследование осуществляли с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия). Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили с оценкой экспрессии маркера пролиферации Кi-67. При этом использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон MIB-1,"DAKO", Дания). Определение индекса инсулинорезистентности у больных проводили по методу НОМА (homeostasismodelassessment), предложенному Matthews D.R. с соавт. (1985). При этом учитывали содержание глюкозы крови натощак и уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных. Содержание инсулина в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного метода с использованием тест-систем производства фирмы «DRG-Diagnostics» (Германия) (прибор ИФА - ридерAnthos 2020, фирмы Labtecinstruments). Определение концентрации гормонов лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), 17a-оксипрогестерона (17a-ОПГ) проводили при заборе крови из локтевой вены утром натощак до и после лечения на 3 - 5 день после диагностического выскабливания. Концентрацию гормонов крови в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием иммуноферментных тест-систем Delfia (WallacOy, Turku, Finland).
Возрастобследованных колебался от 48 до 72 лет, в среднем составив 60,5±1,1 лет. Длительность постменопаузы варьировала от 1 года до 24 лет. У всех больных была выявлена инсулинорезистентность периферических тканей, поскольку индекс резистентности HOMA-IR превышал 2,77. В зависимости от организации лечения пациентки были разделены на три группы: 1-я группа (n=31) - полипы эндометрия удаляли путем гистерорезектоскопии. 2-я группа (n=32) - полипы эндометрия удаляли путем гистерорезектоскопии, а в послеоперационный период в течение 6 месяцев назначали метформин для коррекции инсулинорезистентности (суточная доза 1500 мг). 3-я группа (n=32) - больные, которым проводили гистерорезектоскопию с назначением агониста гонадотропных рилизинг-гормонов бусерелина. Использовалась депо-форма бусерелина («ФармСинтез», Россия): 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 недели в течение 6 мес.
У больных клинической группы толщина М-эха составила 6,4±0,2 мм. При этом, минимальный размер полипа был 4 мм, а максимальный - 25 мм. В среднем размеры полипов были 7,7±0,5 мм. Значения экспрессии Ki-67 и диапазон колебания приходились на средний уровень пролиферативной активности метки в железистой ткани как самого полипа (10,5±0,3), так и окружающего эндометрия (6,1±0,5). Чаще всего выявлялись железисто-фиброзные полипы (69,4 %), железистые полипы встречались в 22 %, железисто-кистозные - в 5,5 % и фиброзные - в 3,1 %. Фокусы атипии эндометрия в полипах отсутствовали. Полипы эндометрия чаще локализовались в трубных углах матки (40,1 %), области дна (19,7 %) и боковой стенки (22 %) матки.
При гистероскопической резекции полипов использовали следующую тактику. В 25,8 % использовали кюретаж, гистероскопические микроинструменты - ножницы и щипцы. Железистые полипы удаляли при кюретаже. Мелкий полип, имеющий фиброзный и/или мышечный компонент, особенно в трубном углу, удаляли гистероскопическими инструментами. Средний полип в трубном углу, на дне матки или ее стенке на тонкой или умеренно выраженной ножке удаляли при кюретаже с последующей резекцией ножки с помощью эндохирургических инструментов. Крупный полип на ножке захватывали щипцами, откручивали, а затем проводили гистерорезекцию его ножки. Электрохирургическое иссечение полипов проводили при их больших размерах, плотной волокнистой структуре, локализации в трудных для полипэктомии местах (трубные углы), наличии у фиброзных, фиброзно-железистых полипов широкой ножки, в условиях пристеночных полипов на широком основании. Полипэктомия с электрокоагуляцией его места прикрепления была осуществлена в 74,2 %. Аблацию эндометрия электрохирургическим методом осуществляли для удаления оставшихся частей полипов и их ножек с глубиной деструкции 4 - 5 мм. При больших размерах полипов (около 2 см и более) в 22,1 % использовали петлевой электрод при осторожных «бритвенных» движениях, в остальных случаях (71,6 %) - шариковый электрод. При широком основании полипа место его прикрепления в 3,1 % обрабатывали методом вапоризации. Таким образом, тактика проведения самой полипэктомии определялась величиной полипа, локализацией и толщиной его основания, а также морфологической структурой (фиброзирование ножки).
Интраоперационные осложнения встречались у 2 больных. У 1 (3,2 %) пациентки 2-й группы наблюдалась гипергидратация и гипонатриемия в результате избыточной интравазации. Больной назначили диуретики внутривенно и солевой раствор. У 1 (3,1 %) больной из 1-й группы наблюдалось кровотечение при глубокой резекции, которое было купировано путем электрокоагуляции сосуда шаровым электродом.
После операции мажущие кровяные выделения из половых путей наблюдались от 3 до 8 дней и заканчивались самостоятельно. В первую неделю после операции в 69,5 % (n=66) наблюдений у пациенток были тянущие боли внизу живота.
В послеоперационный период у 5 (5,3 %) больных наблюдалась гематометра: в 1-й группе - у 2 (6,5 %), во 2-й - у 1 (3,2 %) и в 3-й группе - у 2 (6,3 %) пациенток. Осложнение в виде гематометры было определено после ультразвукового исследования органов малого таза. У 2 (2,1 %) больных (1 пациента из 1-й и 1 пациентка из 3-й группы) наблюдался системный воспалительный ответ с повышением температуры, выраженными воспалительными изменениями крови. Назначения антибиотиков и препаратов, регулирующих свертываемоть крови и фибринолиз, позволили купировать геморрагические и воспалительные последствия оперативного вмешательства.
Таким образом, у больных с полипами эндометрия в постменопаузе проведение гистероскопии позволило верифицировать диагноз со 100 %-й точностью, дифференцировать полип по типу, количеству, размерам, вторичным изменениям, оценить состояние окружающего эндометрия и выработать тактику лечения - кюретаж, полипэктомия микроинструментами, раздельное диагностическое выскабливание, локальная аблация с использованием электрокогуляции либо резекция эндометрия полностью. Контрольный осмотр полости матки с оценкой качества полипэктомии, последующее гистологическое исследование биоматериала служили для профилактики рецидива. Редкие интраоперационные (2,1 %) и ранние (7,4 %) послеоперационные осложнения свидетельствовали о безопасности и эффективности гистерорезектоскопии у женщин с полипами эндометрия в постменопаузе.
Через 6 месяцев от начала лечения рецидив полипов по данным трехмерного эхографического исследования наблюдался у одного больного (3,2 %) из 1-й группы. При этом, во 2-й и 3-й группах рецидивов не наблюдалось. Рецидив образовался в трубном углу, где были использованы только механические микроинструменты, а коагуляцию не проводили ввиду плохого доступа. Через 12 месяцев по данным УЗИ частота рецидивов возросла и составила 6,3 % по всей клинической группе. Проведение гистероскопии и гистологического исследования соскобов эндометрия позволило верифицировать диагноз рецидивов в большем проценте случаев - в 8,4 %. Распределение числа рецидивов по группам было следующим. Чаще всего рецидивы встречались в 1-й группе - в 16,1 % (n=5). Применение метформина во 2-й группе и бусерелина в 3-й группе после полипэктомии привело к урежению рецидивов до единичных случаев (6,3 % (n=2) и 3,1 % (n=1), соответственно). В 1-й группе в четырех случаях из пяти (80 %) рецидивы полипов имели отличную от первичного процесса локализацию. Во 2-й группе причиной рецидива у двух пациенток была широкая ножка основания. При этом для электрокоагуляции использовался шариковый и петлевой электрод, а вапоризацию не проводили. У одной больной рецидив обнаруживали после удалении одиночного полипа. Однако после гистологического исследования эндометриальногоматериала полипы эндометрия оказались множественными, но мелкими (около 3-4 мм).
Синтетические аналоги гонадотропинрилизинг гормонов тормозят секрецию ЛГ и ФСГ клетками передней доли гипофиза, в результате чего у больных снижался стероидогенез в яичниках. Так, у больных 3-й группы через 1 год наблюдения ЛГ снизился на 18 % (p<0,05), ФСГ - на 28,9% (p<0,05), а эстрадиол - на 33,7% (p<0,05). Снижение тропных и половых гормонов сказалось на снижении экспрессии маркера пролиферации Ki-67 на 52,9 % (p<0,05). Использование аналогов гонадотропинрилизинг гормонов не привело к изменению инсулинорезистентности и сдвигам параметров углеводного обмена, что можно считать проявлением метаболической безопасности в отношении углеводного обмена.
У больных 2-й группы назначение метформина после полипэктомии через 1 год наблюдения привело только к снижению эстрадиола на 21,2 % (p<0,05), содержание тропных гормонов и прогестерона не изменялось. Изменение эстрадиола в крови могло быть связано с ограничением гиперэстрогении за счет снижения объема секреции эстрогенов неяичникового происхождения (жировая ткань), так как у больных снижался индекс массы тела на 10,8 % (p<0,05) и окружность талии на 6 % (p<0,05). Использование метформина привело к снижению уровня тощаковой глюкозы, гликозилированного гемоглобина и иммунореактивного инсулина (p<0,05), что сопровождалось снижением инсулинорезистентности. Изменение инсулинорезистентности периферических тканей со снижением эстрогена крови привело к снижению пролиферативной активности эндометрия на 40 % (p<0,05) и как следствие - к единичному рецидивированию патологического процесса.
Таким образом, наиболее эффективным лечение полипов эндометрия было при сочетании гистерорезекции и гормональной терапии и при сочетании гистерорезекции и назначении метформина, снижающего инсулинорезистентность. Возобновление патологического процесса чаще всего происходило при оперативной тактике лечения больных без последующего воздействия на интенсивность пролиферации эндометрия.
Вывод
Наиболее выраженная клиническая эффективность лечения полипов эндометрия у женщин в постменопаузе с ожирением по ограничению пролиферативной активности эндометрия и рецидивирования патологического процесса наблюдается при комбинации гистерорезекции полипа с агонистом гонадотропинов, а также сочетании гистерорезекции полипа с метформином в послеоперационный период.
Рецензенты:
- Терентьев В.П., д.м.н., профессор, проектор по лечебной работе ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», г. Ростов-на-Дону.
- Афонин А.А., д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии», г. Ростов-на-Дону.
Работа получена 15.08.2011.