Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

3% от всех повреждений сухожилия двуглавой мышцы плеча можно отнести к дистальным, что составляет от 2,55 до 5,35 клинических случая на 100 000 пациентов в год, преимущественно у мужчин 40–50 лет [1]. В основном это полнослойные и парциальные повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (ДСДМП) на доминирующей конечности (86%), приводящие к снижению сил супинации до 50% и сгибания в локтевом суставе до 30%, боли и мышечной деформации в виде обратного симптома «Popeye» [2]. Применяется как хирургическое, так и консервативное лечение. Однако на сегодняшний день оптимальным методом лечения для людей, занятых физическим трудом, являются малоинвазивные хирургические методики, имеющие меньшее количество осложнений, таких как транзиторная нейропатия лучевого нерва, гетеротопическая оссификация и синостозирование проксимального радиоульнарного пространства [3, 4, 5]. Ведутся дебаты не только об оптимальном подходе хирургии, но и способах сокращения сроков реабилитации [6]. Таким образом, возникает необходимость клинических исследований применения международной классификации функционирования (МКФ) в практике травматолога-ортопеда, ее использования при междисциплинарном взаимодействии на II и III этапах медицинской реабилитации пациентов. Классификация МКФ дополняет МКБ-10, поскольку последняя не содержит важной информации о функциональном статусе пациента [7, 8].

Цель исследования – систематизация опыта использования международной классификации функционирования и шкал реабилитационной маршрутизации (ШРМ) для обеспечения преемственности в междисциплинарном лечении пациентов с повреждениями дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Материалы и методы исследования

Материалом для оригинального исследования послужили данные 38 историй болезни прооперированных пациентов в период с 2012 по 2022 гг. в ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России – «хирургическая» группа (Sg), данные 20 амбулаторных карт пациентов, которые вошли в «консервативную» группу (Cg). Все пациенты оказались мужчинами 23–65 лет (МЕД [Q1; Q3] – 43 [34,5; 50,5] года), что соответствует данным эпидемиологии. Основными жалобами пациентов являлись: боль в локтевом суставе, снижение максимальной силы супинации предплечья, косметический дефект в виде подкожной деформации мышечного брюшка. При определении тактики лечения учитывали анамнез жизни и травмы, выясняли основные факторы риска, способные повлиять на дальнейший результат лечения [9, 10]. После проведения клинических тестов проводили УЗД локтевого сустава волярным доступом; в случаях, где требовалось уточнение параметров проксимального радиоульнарного пространства, объема повреждения сухожилия и жировой дегенерации, выполнялся метод МРТ (1,5 Тл). При подозрении на лацертус-синдром или нейропатию мышечно-кожного нерва пациентов направляли на ЭНМГ (электронейромиографию). Мышечная ретракция и провокация lacertus fibrosus отдельно оценивались инструментальными методами и сверялись с классификациями J. Fuente (2018) и L. Perera (2012) [11, 12].

По виду хирургического доступа пациентов разделили по проведенным в анамнезе известным оперативным методикам: 1) открытый доступ Dobbie (группа D) с анатомической реинсерцией любым видом имплантата; 2) малоинвазивный доступ Boyd – Anderson (группа BA) с неанатомической реинсерцией любым видом имплантата; 3) малоинвазивный передний доступ ADIA (группа ADIA) с анатомической реинсерцией кортикальной пуговицей.

Основой настоящего исследования послужила оценка по МКФ и ШРМ (шкале реабилитационной маршрутизации) данных пациентов на сроках: до операции (в том числе по данным анамнеза), через 6 и 36 месяцев с момента начала консервативного или хирургического лечения. Результаты лечения повреждений ДСДМП с точки зрения функционального подхода отобразили следующими кодами МКФ (табл. 1). При этом для каждого кода определяли уровень выраженности проблемы (табл. 2). На каждом этапе реабилитации результат оценивался МДРК (междисциплинарной реабилитационной командой) в составе травматолога-ортопеда, врача по медицинской реабилитации, врача ЛФК и инструктора-методиста. На каждом этапе реабилитации также проводили оценку по ШРМ (шкале реабилитационной маршрутизации) для коррекции лечения.

Таблица 1

Коды МКФ в исследовании пациентов с повреждением ДСДМП

Таблица 2

Оценка уровня нарушения функции по системе МКФ

С целью статистической обработки результатов сравнение категориальных показателей до и после лечения в группах проводили с применением критерия МакНемара[C1] и критерия симметричности МакНемара–Бовкера. Статистические расчеты проведены в программе RStudio (версия 2021.09.2 Build 382 – © 2009–2022 RStudio, Inc., США, URL https://www.rstudio.com) на языке R (версии 4.1.3, Австрия, URL https://www.R–project.org). Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р=0,05, таким образом, различие считалось статистически значимым при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели на 6 и 36 месяцев как в группе с консервативным, так и в группе с хирургическим лечением ранжировались от 1 до 3 баллов по ШРМ (рис. 1).

Рис. 1. Значения по шкале реабилитационной маршрутизации

При оценке структуры верхней конечности (анатомия) (s730) в группе с хирургическим лечением наблюдалось плавное улучшение по МКФ от 4 до 0 к сроку 36 месяцев.

В группе консервативного лечения (Cg) изначально имелось нарушение до 50% структуры, т.е. это 3-я категория – 60% пациентов из группы. К 36 месяцам наблюдения пациенты достигли положительной динамики в виде остаточного нарушения структуры до 25%.

Оценили боль в верхней конечности (b28014). В группе ADIA и BA была выявлена положительная динамика в виде снижения болевого синдрома до уровня 0–4% к сроку в 36 месяцев с момента оперативного вмешательства. Пациенты группы D отмечали снижение болевого синдрома к сроку 6 месяцев, однако ко второму сроку наблюдения – 36 месяцев – у 22,2% (2 пациента) прооперированных болевой синдром вернулся в категорию 2, в 77,8% случаев (7 пациентов) болевой синдром купировался до 1-го уровня. В группе пациентов Сg в 90% случаев (18 пациентов) МДРК регистрировали жалобы на стойкий болевой синдром вплоть до 6 месяцев, при этом у 10% (2 пациента) болевой синдром нарастал до перехода в 3-ю категорию (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей МКФ при оценке уровня значений нарушения структуры (s730 – слева) и боли в верхней конечности (b28014 – справа)

Для пациентов группы ADIA определили выраженную динамику увеличения объема движений (b710 по МКФ) уже к 6 месяцам, 41,0% пациентов перешли в категории 1 и 0. В группе BA не наблюдали такой резкой. При этом к 36 месяцам в группе ADIA у 17,6% (3 пациента) и в группе BA у 7,14% (1 пациент) больных наблюдалось сохранение ограничений движений на уровне 1-й категории. Полученные результаты обусловлены характером инвазивных манипуляций и расположением кожных доступов на fossa cubiti.

Для групп D и С ограничение движения к 36 месяцам сохранялось, без полноценного функционального восстановления. В группе D к 6 месяцам с момента оперативного лечения ограничение объема движений отмечено у 57,1% (4 пациента), к 36 месяцам для большинства пациентов (85,7%) контрактура значительно регрессировала, лишь в 14,3% случаев (1 пациент) контрактура сустава сохранялась на уровне 2-й категории. В группе Сg ко второму контрольному осмотру в 36 месяцев определяли исходы в виде сохранения тугоподвижности локтевого сустава в пределах 2-й категории у 55% (11 пациентов) и 1-й категории – у 45% (9 пациентов).

При оценке функции мышечной силы (b730 по МКФ) к 36 месяцам все пациенты из группы ADIA достигли выраженной положительной динамики на уровне 0 категории, с допустимым нарушением до 5% функции. В группе BA наблюдали схожий функциональный результат, но все же к сроку 36 месяцев у 21,4% пациентов сохранялось нарушение мышечной силы на уровне 1-й категории. Для пациентов группы D к 6 месяцам с момента операции у 85,7% сохранялось нарушение мышечной силы 1-й категории (рис. 3). В группе Cg следует отметить, что лечение сопровождалось длительной иммобилизацией и выраженной мышечной гипотрофией. Таким образом, в случае консервативного лечения ко второму осмотру в 36 месяцев разброс показателей был на уровне 0–2-й категории. Лишь в 10% случаев (2 человека) определяли хороший результат по росту мышечной силы. В целом, гипотрофия и нарушения мышечной силы на уровне 1-й категории сохранялись у 80% (16 пациентов).

Рис. 3. Динамика показателей МКФ при оценке функции подвижности сустава (b710 – слева) и функции мышечной силы (b730 – справа)

При оценке способности к самообслуживанию (d599 по МКФ) для пациентов группы ADIA и BA к 6 неделям определяли улучшение до категории 2 и 1. К 36 месяцам определяли практически полное восстановление возможности пациента к самообслуживанию. Пациенты группы D и Сg к срокам 36 месяцев столкнулись с умеренными и выраженными ограничениями в плане бытовых нагрузок. В случае консервативного лечения (Cg), к 6 месяцам у 70% пациентов наблюдалось небольшое улучшение показателей, однако после 6 месяцев в 30% случаев (6 пациентов) положительной динамики не наблюдалось. Подобная динамика связана с отсроченным вовлечением аппаратной и ручной механотерапии после ношения шарнирного ортеза на локтевом суставе.

При определении способности пациента к «работе и занятости» (d859 по МКФ) в группе с хирургическим лечением по ADIA наблюдали динамический рост показателей. К 36 месяцам все пациенты группы ADIA не имели затруднений в работе. Для пациентов группы BA определяли схожую положительную динамику, однако у 21,4% (3 пациента) к сроку 36 месяцев затруднения в работе сохранялись на уровне 1-й категории. Пациенты, прооперированные способом группы D, в 57,1% случаев (4 пациента) к 6 месяцам имели выраженные затруднения в работе и труде (50–74%), только к 36 месяцам 42,8% (3 пациента) смогли восстановить профессиональные сложные движения до 2-й категории. В группе Cg для пациентов, прошедших консервативное лечение, к сроку 6 месяцев в 90% случаев (18 пациентов) не было отмечено улучшения показателей способности к «работе и занятости», имелись затруднения 3-й категории. К 36 месяцам в группе с консервативным лечением у 5% больных не было отмечено увеличения способности к выполнению работы на том же уровне, что и до травмы, уровень затруднений сохранялся в пределах 3-й категории. Для 35% пациентов (7 человек) консервативной группы затруднения в работе достигли 2-й категории к 36 месяцам, 60% (12 человек) имели улучшение в виде снижения ограничений в работе до 1-й категории МКФ (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика показателей МКФ при оценке способности к самообслуживанию (d599 – слева) и способности к «работе и занятости» (d859 – справа)

Таким образом, полученные данные позволяют сравнить функциональные исходы различных методов лечения (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение показателей МКФ между исследуемыми «хирургической» (Sg) и «консервативной» (Cg) группами

Группа	Первичный прием кол-во,%	6 месяцев кол-во,%	36 месяцев кол-во,%		критерий МакНемара, p-уровень
Нарушение структуры s730
Cg	2 – 12 (60,0) 3 – 8 (40,0)	1 – 8 (40,0) 2 – 12 (60,0)	1 – 20 (100,0)		0 мес. – 36 мес.: <0,001*
Sg	3 – 38 (100,0)	1 – 20 (52,6) 2 – 18 (47,4)	0 – 33 (86,8) 1 – 5 (13,2)		0 мес. – 36 мес.: <0,001*
Боль в верхней конечности b28014
Cg	2 – 20 (100,0)	2 – 18 (90,0) 3 – 2 (10,0)		1 – 20 (100,0)		0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Sg	3 – 38 (100,0)	1 – 33 (86,8) 2 – 5 (13,2)		0 – 28 (73,7) 1 – 8 (21,1) 2 – 2 (5,3)		0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: 0,002* 6 мес. – 36 мес.: 0,034*
Ограничение движений в суставе b710
Cg	1 – 1 (5,0) 2 – 6 (30,0) 3 – 13 (65,0)	2 – 16 (80,0) 3 – 4 (20,0)		1 – 9 (45,0) 2 – 11 (55,0)	0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: 0,007* 6 мес. – 36 мес.: 0,039*
Sg	1 – 1 (2,6) 2 – 3 (7,9) 3 – 34 (89,5)	0 – 8 (21,1) 1 – 22 (57,9) 2 – 4 (10,5) 3 – 4 (10,5)		0 – 27 (71,1) 1 – 10 (26,3) 2 – 1 (2,6)	0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Мышечная сила b730
Cg	3 – 8 (40,0) 4 – 12 (60,0)	2 – 17 (85,0) 3 – 3 (15,0)		0 – 2 (10,0) 1 – 16 (80,0) 2 – 2 (10,0)	0 мес. – 6 мес.: 0,012* 0 мес. – 36 мес.: 0,014* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Sg	3 – 12 (31,6) 4 – 26 (68,4)	2 – 34 (89,5) 3 – 4 (10,5)		0 – 29 (76,3) 1 – 9 (23,7)	0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Возможность самообслуживания d599
Cg	1 – 1 (5,0) 2 – 8 (40,0) 3 – 11 (55,0)	0 – 1 (5,0) 1 – 2 (10,0) 2 – 17 (85,0)		1 – 14 (70,0) 2 – 6 (30,0)	0 мес. – 6 мес.: 0,026* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: 0,009*
Sg	1 – 3 (7,9) 2 – 17 (44,7) 3 – 13 (34,2) 4 – 5 (13,2)	0 – 6 (15,8) 1 – 10 (26,3) 2 – 22 (57,9)		0 – 29 (76,3) 1 – 9 (23,7)	0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Работа, труд d859
Cg	1 – 2 (10,0) 3 – 4 (20,0) 4 – 14 (70,0)	0 – 1 (5,0) 1 – 1 (5,0) 3 – 18 (90,0)		1 – 12 (60,0) 2 – 7 (35,0) 3 – 1 (5,0)	0 мес. – 6 мес.: 0,315 0 мес. – 36 мес.: 0,002* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*
Sg	1 – 1 (2,6) 2 – 1 (2,6) 3 – 5 (13,2) 4 – 31 (81,6)	1 – 1 (2,6) 2 – 30 (78,9) 3 – 7 (18,4)		0 – 28 (73,7) 1 – 7 (18,4) 2 – 3 (7,9)	0 мес. – 6 мес.: <0,001* 0 мес. – 36 мес.: <0,001* 6 мес. – 36 мес.: <0,001*

При анализе данных МКФ на II и III этапе реабилитации с осмотром МДРК четко прослеживается связь между степенью нарушения структуры ДСДМП и выраженностью болевого синдрома с последующей работоспособностью пациентов групп Sg и Cg. При сравнении показателей МКФ оперированных пациентов малоинвазивными хирургическими доступами ADIA, BA и пациентов, которых оперировали открытым доступом D, выявлена взаимосвязь выраженности контрактуры сустава с социальными, бытовыми ограничениями, с мышечной гипотрофией и с ограничениями работы и труда.

Несмотря на выраженную положительную динамику при хирургическом лечении, консервативное лечение может быть актуальным и иметь хороший функциональный результат при парциальных повреждениях ДСДМП для пациентов, занятых интеллектуальным трудом, пациентов пожилого возраста. В то же время малоинвазивная хирургия с короткими сроками реабилитации больше подходит для атлетов и физически активных людей.

В ходе оценки функциональных результатов для пациентов с хирургическим лечением наиболее быстрое и полноценное восстановление удалось наблюдать в группе ADIA с вариантом интраканальной фиксации ДСДМП кортикальной пуговицей. Так, у одного пациента уже к 6 месяцам наблюдалось практически полное возвращение к стандартному рабочему графику, что также может коррелировать с индивидуальными характерологическими особенностями человека. К 36 месяцам все пациенты группы ADIA не имели затруднений в работе, чего не наблюдалась в других группах исследования. Наиболее приближенными к данным результатам были пациенты группы BA, где хирургия также была малоинвазивной.

Заключение

На сегодняшний день ШРМ и МКФ должным образом не используются в работе с пациентами, получившими различные по степени повреждения ДСДМП. Однако при их применении они продемонстрировали достаточную эффективность при оценке функционального результата лечения. Анализ полученных показателей ШРМ и МКФ показал, что использование малоинвазивных хирургических методик по показаниям имеет наилучший функциональный результат при лечении повреждений и разрывов ДСДМП. В будущем интегративное использование шкал и классификации может изменить общепринятый алгоритм оказания специализированной помощи пациентам данной категории.