Изучение клинической анатомии сосудистой системы носовой полости имеет важнейшее прикладное значение в оториноларингологии, поскольку эти данные определяют особенности клиники, характер и объем помощи, оказываемой пациентам с различной ринопатологией [5].
Изложенные выше позиции особенно актуальны для такой важной клинической проблемы как носовые кровотечения, в частности - травматического характера [1]. Что касается анатомической локализации источника носового кровотечения в полости носа, то в 86-90% случаев он располагается в передненижнем отделе носовой перегородки. Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной источник носовых кровотечений, был описан на основании гистологических и клинико-статистических исследований английским исследователем J.L. Littlе (1874) и, независимо от него, немецким ученым W. Kisselbach (1884) [3]. Такая преимущественная локализация кровотечений на небольшом участке площадью 1,5х1,5 см. позволяет по мнению отечественных исследователей предположить ее филогенетическую детерминированность на основании теории о «носовом сосудистом клапане» [5].
По мнению отечественных исследователей, если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его структурные и функциональные компоненты должны быть обусловлены особенностями строения и функционирования сосудистой системы полости носа [5]. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии [2,3,4].
Данные предпосылки легли в основу нашего исследования, посвященного изучению анатомических особенностей ангио-архитектоники наиболее кровоточивого участка слизистой оболочки перегородки носа - зоны Киссельбаха-Литтла; разработке клинико-морфологической классификации ее сосудистых структур, необходимой для обоснования методик хирургической коррекции при рецидивaх носовых кровотечениях.
Материал и методы исследования. Проведено клиническое обследование 93 пациентов, находящихся на стационарном лечении в различных отделениях ГКБ № 3 г. Астрахани. У 43 больных в анамнезе имели место периодически возникающие носовые кровотечения. Возраст обследованный от 18 до 45 лет. Сосудистый рисунок переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) изучали методом микрориноскопии в проходящем свете с использованием волоконных световодов.
Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование сосудистого русла переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) позволило выявить ряд особенностей и значительную вариабельность ангиоархитектоники данного участка слизистой оболочки полости носа.
Исследуя сосудистую архитектонику зоны Киссельбаха - Литтла в достаточно большом проценте наблюдений (n=49; 52,7%) сосудистые структуры были доступны для осмотра без применения специальной аппаратуры; у другой части пациентов (n= 44; 47,3%) наиболее часто сосудистые образования четко определялись лишь при использовании увеличительной оптики. Сосуды, расположенные поверхностно, оказывались более контрастными, чем сосуды, расположенные глубже в подэпителиальном слое. При этом, сосуды, направляющиеся с наружной поверхности вглубь, постепенно теряют свою контрастность. В зависимости от глубины залегания сосудов и возможности их визуализации допустимо разделение сосудистых структур подэпителиального слоя слизистой оболочки передней части перегородки носа на поверхностно расположенные и глубжележащие.
При передней риноскопии наблюдалась различная локализация сосудистого рисунка: почти в половине случаев (54,8%) поверхностно расположенная сосудистая сеть локализовалась в передненижнем отделе носовой перегородки (наиболее типичная локализация); у части пациентов (36,5%) поверхностные сосуды указанной зоны наиболее четко визуализировались в передневерхнем ее отделе; и в значительно меньшей степени (8,7%) была отмечена срединная локализация сосудов. Такая вариабельность расположения данной сосудистой зоны возможно обусловлена разнообразием топографии основных сосудистых образований (приносящих сосудов и их ветвей), залегающих в более глубоких (железистом и перихондральном) слоях передней части слизистой оболочки septum.
Достаточно веским подтверждением вышеизложенной точки зрения является видимое при передней микрориноскопии различное направление основного приносящего сосуда и его ветвей. При проведении сравнительной оценки направления различных сосудистых типов организации зоны Киссельбаха-Литтла было выявлено 2 основных ее разновидности: распространение сосудов в кранио-каудальном (n=67; 72%) и каудально-краниальном (n=26; 28%). При этом направление хода сосудов имело различную ориентацию: дорсо-вентральную (n=58; 62,3%), и значительно реже- в вентро-дорсальную (n=32; 34,7%). Наиболее типичным направлением хода сосудов переднего отдела перегородки носа являлась кранио-каудальная с дорсо-вентральной ориентацией. При проведении риноскопии крайне редко наблюдались и другие варианты ориентации направления сосудов (n=3; 3,2%), занимающих промежуточные положения и являющихся, по сути, разновидностями перечисленных выше.
В большинстве наблюдений сосудистые структуры зоны Киссельбаха -Литтла не отличались наличием патологических ангиоформ, однако, у части обследованных удалось обнаружить присутствие аномальных образований (n=44; 47,3%): у 32 пациентов с периодическими носовыми геморрагиями (34,4%) и 12 больных без носовых кровотечений в анамнезе (12,9%). Сосудистые аномалии данной зоны были представлены единичными или множественными телеагиомами (n=28; 63,6%) и отдельными варикозно расширенными сосудами (n=16; 36,6%). Телеангиомы определялись в виде темных пятен с четкими очертаниями непосредственно у сосуда, в то время как варикозные изменения сосудов представляли значительно расширенные и извитые участки сосудов. Практически все сосудистые аномалии визуализировались достаточно четко. Преобладала передневерхняя (n=21; 47,7%); передненижняя (n=13; 29,6%) и переднесредняя (n=10; 22,7%) локализация патологических ангиоформ.
Следующим аспектом изучения микроваскулярного русла зоны Киссельбаха-Литтла стал характер и типы ветвления сосудов. Наиболее распространенным является проксимальное ветвление (70,9%), в меньшей степени наблюдается дистальный характер ветвления сосудистой сети.
По типу ветвления целесообразно разделить сосуды подэпителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла на: одиночный тип (магистральный), множественный (рассыпной) и смешанный типы.Одиночный тип (67,7%) - визуализируется наиболее часто, что согласуется с исследованиями других авторов [2]. Он представлен одним магистральным сосудом с единичными ветвями, не образующих сосудистых сплетений. Множественный (или рассыпной) тип ветвления (22,5%) представлен 1 или 2 (крайне редко более 2-х) короткими приносящими сосудами, которые сразу же отдают множество веточек, формирующих либо компактный «сосудистый клубок», либо обильно разветвленную «сосудистую сеть» на определенном участке слизистой оболочки. Преобладала сосудистая организация в виде «сети». Необходимо отметить, что приносящие сосуды довольно часто (9,3%) имеют различную пространственную ориентацию (направление). Смешанный тип ветвления (9,6%) сочетает в себе морфологические компоненты одиночного и множественного типов, объединенных единичными коллатералями, и имеющих самостоятельные приносящие сосуды.
При раздельном исследовании сосудистого рисунка правой и левой половины полости носа по типам ветвления, локализации сосудистой сети и ее направлению только в 25,8% случаев выявлено их совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (74,2%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральныя диссимметрия), что является еще одним подтверждением того, что в морфо-функциональном плане полость носа - парное органное образование [ 3,5].
Результаты микрориносокпического исследования позволили разработать клинико-морфологическую классификацию микроангио-структур зоны Киссель-баха-Литтла. Вариант предлагаемой классификации следующий:
1. По уровню залегания и возможности визуализации:
- поверхностно расположенные в подэпителиальном слое (видны
невооруженным глазом при обычной риноскопии);
- глубжезалегающие в подэпителиальном слое (видны при микрориноскопии).
2. По локализации сосудистого рисунка:
- Передненижняя (наиболее типичная);
- Передневерхняя;
- Срединная.
3. По направлению приносящего сосуда и его ветвей:
- кранио-каудальное (наиболее типичное);
- каудально-краниальное;
4. По ориентации направления хода сосудов:
- дорсо-вентральное;
- вентро-дорсальное;
- редкие формы направления ветвлений (промежуточные).
5. По наличию патологических ангиоформ:
- отсутствуют аномальные сосуды;
- имеются аномальные сосудистые образования (телеангиомы, варикозы).
6. По характеру ветвления сосудов:
- с проксимальным ветвлением;
- с дистальным ветвлением.
7. По типу ветвления сосудов:
- магистральный (одиночный или «стержневой» тип);
- рассыпной (множественный или «мочковой» тип);
- смешаный тип ветвления.
8. По характеру симметрии морфологических ангиоструктур:
- с билатеральной симметрией;
- с билатеральной диссимметрией.
Таким образом, микрориноскопическое исследование показало морфологические многообразие ангиоархитектоники поверхностного слоя переднего отдела носовой перегородки - зоны Киссельбаха-Литтла. Полиморфизм сосудистых образований указанной зоны полости носа отличают глубина залегания, локализация, пространственная ориентация (направление хода), характер и типы ветвления, наличие аномальных сосудов, а нередко и сторонняя диссимметрия сосудистого рисунка. Полученные данные дали возможность разработать клинико - морфологическую классификацию ангиоструктур зоны Киссельбаха-Литтла. При разработке предлагаемой систематики основной акцент был сделан на то, что данная классификация, при всей своей условности(впрочем, как и любая другая), в практическом плане должна отвечать основной цели- служить морфологической основой для разработки щадящих методов хирургического лечения пациентов с рецидивами носовых кровотечений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксенов В.М. Носовые кровотечения //М.: Изд-во Российск. Универс. Дружбы народов, 1988. - 24 с.
2. Алексеев П.П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов //Л.: Медицина, 1975 - 54 с.
3. Волков А.Г., Бойко Н.В, Киселев В.В. Носовые кровотечения //М.: АПП «Джангар», 2002. - 276 с.
4. Малеев О.В., Александрова М.Г. Опыт применения риноскопов для выявления источников и остановки кровотечений их полости носа //ЖУНГБ. - 2000. - № 2. -с. 87-88.
5. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух //Российск. ринология. - 1993. - №3. - с. 19-39.