Согласно классификации Ассоциации остеосинтеза (АО/ASIF, Швейцария) к переломам дистальных метаэпифизов большеберцовой (ББК) и малоберцовой (МБК) костей относятся переломы двух сегментов – 43 и 44 [1]. Эти повреждения локализуются в одной анатомической области и имеют много общих характеристик, поэтому нередко их путают не только специалисты в области медицинской статистики, но и травматологи-ортопеды. Тем не менее эти типы переломов кардинально отличаются друг от друга по механизмам травмы, а также по тактике и способам лечения. В частности, переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ДМЭББК) или переломы пилона, относящиеся к сегменту 43 по классификации АО/ASIF (Ассоциация остеосинтеза, Швейцария), чаще происходят в результате удара тела таранной кости по суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и по своей сути являются высокоэнергетическими. При этом положение стопы в момент удара определяет архитектонику повреждения.
В отличие от переломов пилона в механизме повреждения костей сегмента 44 по классификации АО/ASIF (переломов лодыжек) решающую роль играет механизм ротации, приводящий к тому, что происходит подвывих или вывих таранной кости из «вилки» голеностопного сустава, который сопровождается повреждением костных и связочных структур. Таким образом, при переломах лодыжек преобладает непрямой механизм повреждения, а указанные травмы носят, как правило, низкоэнергетический характер [1].
Частота встречаемости переломов пилона по данным специальной литературы составляет около 1% от переломов всех костей нижних конечностей и 7–10% – от переломов ББК [2]. Переломы лодыжек встречаются гораздо чаще и составляют 9% от всех переломов костей скелета, а также характеризуются большой долей пациентов трудоспособного возраста [3].
В отношении энергии повреждения известно, что этот фактор имеет решающее значение для выбора лечебной тактики и времени выполнения окончательной фиксации переломов. Так, низкоэнергетические травмы чаще встречаются у женщин старшего возраста на фоне снижения минеральной плотности кости [4, 5]. Нередко такие пациенты страдают значимой сопутствующей соматической патологией, которая существенно влияет на исходы лечения. Высокоэнергетические повреждения, напротив, характерны для молодых людей, наблюдаются преимущественно у мужчин, чаще могут быть открытыми, сопровождаться массивными повреждениями мягких тканей и являться компонентом политравмы [6]. Кроме того, высокоэнергетические переломы обоих обсуждаемых сегментов в большей степени, чем низкоэнергетические, могут сопровождаться значительным отеком и эпидермальными пузырями, определяющими сроки оперативного лечения. При этом у многих пожилых пациентов кровоснабжение дистального отдела голени и стопы бывает скомпрометировано на фоне различных хронических заболеваний, что обусловливает проблемы с заживлением послеоперационных ран, а также повышает риск развития инфекционных осложнений, замедленной консолидации и несращений переломов [7].
В отношении обеих обсуждаемых групп переломов следует отметить, что они являются тяжелыми внутри- и околосуставными повреждениями, требуют специальной диагностики для уточнения архитектоники перелома и проведения тщательного предоперационного планирования, необходимого для качественной репозиции и стабильной фиксации всех суставных отломков. Пи этом существует ошибочное представление о том, что переломы сегмента 44 являются относительно простой травмой и могут лечиться консервативно или операция может быть выполнена «начинающим» хирургом с планированием на основании анализа только стандартных рентгенограмм в двух проекциях. Однако большая доля неудовлетворительных исходов лечения этой «простой» травмы опровергает такое мнение [3, 4]. Поэтому многие современные авторы выступают за необходимость обязательного выполнения компьютерной томографии (КТ) у всех пациентов с переломами пилона и лодыжек [8].
В отношении оперативного лечения пациентов с переломами пилона также сохраняются спорные и нерешенные вопросы. В частности, у многих травматологов до сих пор наблюдается осторожное отношение к задним хирургическим доступам при остеосинтезе таких переломов, а предпочтение отдается расширенным передним доступам с обширным обнажением костных отломков и повышенной травматизацией мягких тканей. По этой причине в научной литературе имеются публикации о целесообразности применения заднелатерального и заднемедиального доступов в сочетании с ограниченными передними доступами для качественного сопоставления и фиксации задних фрагментов дистального метаэпифиза большеберцовой кости [9]. Кроме того, нерешенной является проблема фиксации малоберцовой кости (латеральной лодыжки) и дистального межберцового синдесмоза в случаях их повреждений [10, 11].
В целом обе группы обсуждаемых переломов дистальных метаэпифизов костей голени нуждаются в пересмотре подходов с учетом использования современных возможностей диагностики и лечения. Первым шагом в разработке усовершенствованной концепции хирургического лечения пациентов с такими сложными повреждениями, на наш взгляд, мог бы стать ретроспективный анализ их структуры в городском многопрофильном стационаре.
Известно, что официальная медицинская статистика использует Международную классификацию болезней МКБ-10 для статистического учета и анализа случаев стационарного лечения любой нозологии, в том числе и травматических повреждений. Однако, как показало наше исследование по соответствию классификаций МКБ-10 и АО/ASIF при лечении пациентов с переломами костей, образующих коленный сустав [12], эти классификации совпадают не всегда, при этом МКБ-10 может лишь указывать на локализацию повреждения, но не характеризует его тяжесть. Классификация АО/ASIF в свою очередь используется большинством отечественных и зарубежных травматологов, так как указывает не только точную локализацию повреждения, но и на его тяжесть, а также помогает в планировании операций, выборе конкретных способов остеосинтеза, хирургических доступов и имплантатов. С учетом сказанного нами было принято решение изучить соответствие данных официальной медицинской статистики, полученной на основании МКБ-10, и классификации АО/ASIF при переломах дистальных метаэпифизов большеберцовой и малоберцовой костей.
Цель исследования: посредством анализа структуры пациентов с переломами дистальных метаэпифизов большеберцовой и/или малоберцовой костей в соответствии с МКБ-10 и классификацией АО/ASIF, а также оказанной им специализированной травматологической помощи в условиях городского многопрофильного стационара оценить клиническую значимость указанных классификаций в интересах улучшения исходов лечения профильных больных.
Материалы и методы исследования. Наше исследование включало два этапа, на первом из которых был проведен ретроспективный анализ статистических отчетов СПб ГБУЗ «Александровская больница» за 2015–2017 гг. При этом учитывали коды МКБ-10, которыми могли быть зашифрованы пациенты с изучаемой патологией. В итоге были отобраны сведения о 1000 пациентов, пролеченных за указанный период с шестью различными диагнозами по МКБ-10: S 82.2 – перелом тела (диафиза) большеберцовой кости; S 82.3 – перелом дистального отдела большеберцовой кости; S 82.5 – перелом внутренней лодыжки; S 82.6 – перелом наружной лодыжки; S 82.7 – множественные переломы голени; S 82.8 – перелом других частей голени. Следует также отметить, что диагноз S 82.9 – перелом неуточненного отдела голени – нам не встретился. Далее были сформированы две группы документов с кодами диагнозов S 82.2; S 82.3; S 82.5; S 82.7 и S 82.8 (752 случая), которыми теоретически по МКБ-10 могли быть обозначены переломы пилона (сегмент 43 по классификации АО/ASIF), и с диагнозами S 82.3; S 82.5; S 82.6; S 82.7 и S 82.8 (963 случая), которыми могли быть зашифрованы переломы лодыжек (сегмент 44 по классификации АО/ASIF).
В ходе второго этапы работы был проведен анализ медицинских карт стационарного больного и архивных рентгенограмм пациентов, отобранных в две указанные группы на первом этапе исследования, в результате чего были определены локализация и характер переломов по классификации АО/ASIF. Далее в каждой из групп в сравнительном плане было проанализировано соответствие кодов МКБ-10 и классификации АО/ASIF в отношении переломов пилона и лодыжек. Кром того, был проведен сравнительный анализ полученного пациентами этих групп консервативного и оперативного лечения. Статистическая обработка полученных количественных данных включала только определение числа различных переломов и их долей в процентах.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенный анализ показал, что в первой выделенной группе из 752 пострадавших, которые потенциально могли иметь перелом ДМЭББК (пилона) согласно классификации МКБ-10, в действительности по классификации АО/ASIF (типы 43 А, B, C) его имели лишь 182 пациента (24,2%). Соответствующие сведения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сведения о больных с переломами ДМЭББК по классификациям МКБ-10 и АО
Годы |
МКБ-10 |
Классификация АО |
||||
Коды и виды переломов |
Кол-во |
Тип 43А |
Тип 43В |
Тип 43С |
Итого |
|
2015 |
S 82.2 Перелом тела (диафиза) ББК |
18 |
2 |
– |
– |
2 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
67 |
12 |
6 |
18 |
36 |
|
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
14 |
– |
11 |
0 |
11 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
45 |
4 |
2 |
4 |
10 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
183 |
2 |
– |
6 |
8 |
|
Всего за год |
327 |
20 |
19 |
28 |
67 |
|
2016 |
S 82.2 Перелом тела (диафиза) ББК |
15 |
3 |
– |
– |
3 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
51 |
13 |
8 |
16 |
37 |
|
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
10 |
– |
8 |
0 |
8 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
32 |
1 |
– |
3 |
4 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
144 |
8 |
1 |
1 |
10 |
|
Всего за год |
252 |
25 |
17 |
20 |
62 |
|
2017 |
S 82.2 Перелом тела (диафиза) ББК |
18 |
5 |
– |
– |
5 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
30 |
10 |
1 |
12 |
23 |
|
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
13 |
0 |
9 |
– |
9 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
25 |
1 |
– |
6 |
7 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
87 |
1 |
3 |
5 |
9 |
|
Всего за год |
173 |
17 |
13 |
23 |
53 |
|
Всего за 2015–2017 гг. |
752 |
62 |
49 |
71 |
182 |
Необходимо отметить, что наибольшее число пациентов первой группы (414 из 752, или 55,1%) имели диагноз по МКБ-10 – S 82.8 – Перелом других частей голени. Однако доля переломов пилона составила среди них всего 6,5%. При этом из 148 пострадавших (19,7%), обозначенных по МКБ-10 кодом S 82.3 – Перелом дистального отдела ББК, в действительности перелом дистального метаэпифиза этой кости имели лишь 96 пациентов (64,9%), а остальные случаи включали в себя переломы лодыжек.
В результате сравнительного анализа, проведенного у пациентов второй выделенной группы, было установлено, что что из 963 пострадавших, имевших в диагнозе пять соответствующих кодов по классификации МКБ-10, согласно классификации АО/ASIF (типы 44 А, В, С) истинные переломы лодыжек были только у 673 пациентов (69,9%). Результаты сравнительного анализа диагнозов у пострадавших этой группы представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сведения о больных с переломами лодыжек по классификациям МКБ-10 и АО/ASIF
Годы |
МКБ-10 |
Классификация АО/ASIF |
||||
Коды и виды переломов |
Кол-во |
Тип 44А |
Тип 44В |
Тип 44С |
Итого |
|
2015 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
67 |
12 |
13 |
6 |
31 |
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
14 |
1 |
2 |
0 |
3 |
|
S 82.6 Перелом наружной лодыжки |
95 |
38 |
31 |
26 |
95 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
45 |
8 |
2 |
1 |
11 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
183 |
54 |
42 |
30 |
126 |
|
Всего за год |
404 |
113 |
90 |
63 |
266 |
|
2016 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
51 |
6 |
5 |
3 |
14 |
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
10 |
1 |
1 |
0 |
2 |
|
S 82.6 Перелом наружной лодыжки |
80 |
29 |
24 |
27 |
80 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
32 |
6 |
4 |
2 |
12 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
144 |
61 |
19 |
34 |
114 |
|
Всего за год |
317 |
103 |
53 |
66 |
222 |
|
2017 |
S 82.3 Перелом дистального отдела ББК |
30 |
2 |
2 |
3 |
7 |
S 82.5 Перелом внутренней лодыжки |
13 |
2 |
1 |
1 |
4 |
|
S 82.6 Перелом наружной лодыжки |
87 |
30 |
19 |
38 |
87 |
|
S 82.7 Множественные переломы голени |
25 |
4 |
1 |
6 |
11 |
|
S 82.8 Перелом других частей голени |
87 |
31 |
28 |
17 |
76 |
|
Всего за год |
242 |
69 |
51 |
65 |
185 |
|
Всего за 2015–2017 гг. |
963 |
285 |
194 |
194 |
673 |
Следует отметить, что самой многочисленной во второй группе (414 случаев из 943, или 43%) была подгруппа с диагнозом S 82.8 – Перелом других частей голени, в которой 316 диагнозов (73,6%) переломов лодыжек были подтверждены по классификации АО/ASIF (типы 44 А, В, С). Второй по числу диагнозов (262 случая, или 27,2%) оказалась подгруппа с кодом МКБ-10 S 82.6 – Перелом наружной лодыжки. В этой подгруппе диагнозы МКБ-10 во всех случаях соответствовали классификации АО/ASIF, включавшей переломы типов 44 А, В и С.
Последующий анализ оказанной специализированной травматологической помощи пациентам изучаемого профиля показал, что оперативная активность при переломах пилона (ДМЭББК) составила 75,3%. При этом наибольшая оперативная активность отмечена при переломах типа С по классификации АО/ASIF и составила 90,1%. В группу пострадавших с консервативным лечением вошли пациенты с незначительным смещением костных отломков, тяжелой соматической патологией и отказавшиеся от оперативного лечения (табл. 3).
Таблица 3
Общее количество и число прооперированных больных с переломами ДМЭББК
АО/ASIF |
Всего больных |
Прооперировано больных |
Оперативная активность (%) |
||||||
2015 |
2016 |
2017 |
Итого |
2015 |
2016 |
2017 |
Итого |
||
Переломы ДМББК |
|||||||||
Тип 43А |
20 |
25 |
17 |
62 |
17 |
16 |
13 |
46 |
74,2 |
Тип 43В |
19 |
17 |
13 |
49 |
12 |
11 |
4 |
27 |
55,1 |
Тип 43С |
28 |
20 |
23 |
71 |
26 |
17 |
21 |
64 |
90,1 |
Итого |
67 |
62 |
53 |
182 |
55 |
44 |
38 |
137 |
75,3 |
Анализ видов специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами лодыжек показал, что в первой группе были прооперированы 505 человек из 673 (75%), а набольшая оперативная активность (81,4%) наблюдалась при переломах типа 44В по классификации АО/ASIF (табл. 4).
Таблица 4
Общее количество и число прооперированных больных с переломами лодыжек
АО/ASIF |
Всего больных |
Прооперировано больных |
Оперативная активность (%) |
|||||||
2015 |
2016 |
2017 |
Итого |
2015 |
2016 |
2017 |
Итого |
|||
Переломы лодыжек |
||||||||||
Тип 44А |
113 |
103 |
69 |
285 |
84 |
78 |
53 |
215 |
75,4 |
|
Тип 44В |
90 |
53 |
51 |
194 |
76 |
39 |
43 |
158 |
81,4 |
|
Тип 44С |
63 |
66 |
65 |
194 |
47 |
36 |
49 |
132 |
68 |
|
Всего |
266 |
222 |
185 |
673 |
207 |
153 |
145 |
505 |
75 |
|
Сведения о выполненных операциях у пациентов с переломами пилона и лодыжек с указанием использованных для остеосинтеза конструкций представлены далее соответственно в таблицах 5 и 6. Было, в частности, показано, что в ходе хирургического лечения пациентов первой группы наиболее часто (59,1%) применялся остеосинтез пластиной на большеберцовой кости с дополнительной установкой 1/3 трубчатой пластины на латеральной лодыжке, а подобные операции составили большинство (75%) в подгруппе наиболее сложных переломов типа 43С. Остеосинтез пластиной одной только большеберцовой кости применялся несколько реже (38%) и составил большинство (69,6%) в подгруппе переломов типа 43А, что видно из таблицы 5. Остеосинтез винтами применялся наиболее редко (2,9%) и только при переломах ДМЭББК типа 43В.
Таблица 5
Распределение пациентов по видам проведенного остеосинтеза при переломах ДМЭББК (пилона)
Виды остеосинтеза |
Классификация АО/ASIF |
|||
Тип 43А |
Тип 43В |
Тип 43С |
Итого |
|
Пластиной на большеберцовой кости |
32 |
4 |
16 |
52 |
Пластиной на большеберцовой кости с использованием 1/3 трубчатой пластины на латеральной лодыжке |
14 |
19 |
48 |
81 |
Винтами |
0 |
4 |
0 |
4 |
Всего |
46 |
27 |
64 |
137 |
Как видно из таблицы 6, во второй группе пациентов с переломами лодыжек наиболее часто выполнявшейся операцией оказался остеосинтез малоберцовой кости (МБК) 1/3 трубчатой пластиной с дополнительной фиксаций винтами внутренней лодыжки (49,5%), а наибольшую долю среди проведенных операций (53%) такой вариант остеосинтеза составил в подгруппе пациентов с переломами типа 44С. Наименее часто – в исключительных случаях (0,6%) – у пациентов второй группы применялся остеосинтез спицами и проволокой.
Таблица 6
Распределение пациентов по видам проведенного остеосинтеза при переломах лодыжек
Виды остеосинтеза |
Классификация АО/ASIF |
|||
Тип 44А |
Тип 44В |
Тип 44С |
Итого |
|
1/3 трубчатой пластиной |
67 |
56 |
23 |
146 |
1/3 трубчатой пластиной на МБК с винтами для фиксации внутренней лодыжки |
109 |
71 |
70 |
250 |
1/3 трубчатой пластиной с фиксацией заднего отдела большеберцовой кости |
37 |
30 |
39 |
106 |
Спицами и проволокой |
2 |
1 |
0 |
3 |
Всего |
215 |
158 |
132 |
505 |
Проведенный анализ статистических отчетов СПб ГБУЗ «Александровская больница» за 2015–2017 гг. и последующее сопоставление результатов кодирования соответствующих диагнозов по МКБ-10 с документальной и рентгенологической проверкой каждого клинического случая и отнесением переломов к различным типам по классификации АО показали, что число верифицированных переломов лодыжек ежегодно варьировало от 185 до 266, а переломов пилона (ДМЭББК) – соответственно от 53 до 67. При этом общее количество случаев переломов пилона (182) было в 3,7 раза меньше, чем переломов лодыжек (673). Следует также отметить, что доли подтвержденных диагнозов по классификации АО/ASIF составили в сравнении с кодированием по МКБ-10 для переломов пилона – 24,2%, а для переломов лодыжек – 69,9%.
Проведенное исследование подтвердило также мнение о том, что переломы пилона чаще являются следствием высокоэнергетической травмы. Об этом, в частности, свидетельствует относительно большая доля сложных многооскольчатых внутрисуставных переломов типа 43С (39%) по сравнению с частично внутрисуставными типа 43В (26,9%) и околосуставными переломами типа 43А (34,1%). Для переломов лодыжек, возникающих чаще в результате низкоэнергетических травм, была характерна обратная тенденция: доля оскольчатых внутрисуставных переломов типа 44С была наименьшей (21,2%), а доля простых околосуставных переломов – соответственно наибольшей (69,6%).
Необходимо отметить, что большинство кодов МКБ-10 (S 82.2; S 82.5; S 82.7 и S 82.8), которыми обозначались реальные переломы пилона, не указывали точно на их локализацию в дистальном отделе большеберцовой кости, а также не отражали их тяжести и других клинических особенностей. Даже код S 82.3 – Перелом дистального отдела ББК – в действительности был использован для обозначения истинных переломов пилона только в 64,9% случаев.
При кодировании по МКБ-10 диагнозов у пациентов второй группы, лечившихся в стационаре по поводу переломов лодыжек, наиболее часто (в 43% случаев) применялся код S 82.8 – Перелом других частей голени, который даже не указывал на локализацию перелома. При этом реальные переломы лодыжек были подтверждены у этой подгруппы пациентов и отнесены к типам 44А, В или С по классификации АО/ASIF лишь в 73,6% случаев. В 52 случаях верифицированных переломов лодыжек (7%) применялся код S 82.3 – Перелом дистального отдела ББК, то есть травма кодировалась аналогично большинству переломов пилона, подтверждая тем самым существующую путаницу при кодировании этих двух различных по своей сути типов переломов. Кроме того, в 34 случаях (5,1%) при подтвержденных переломах лодыжек использовался код МКБ-10 S 82.7 – Множественные переломы голени, который не указывает на локализацию повреждения, не отражает его тяжести, а также не позволяет оценить потребность в оперативном лечении и необходимых имплантатах.
Таким образом, по результатам нашего исследования можно сделать вывод о том, что при переломах дистальных метаэпифизов обеих костей голени, как и при переломах дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости [12], классификация МКБ-10 не отражает тяжести и важных клинических особенностей повреждений. Не существует также четких критериев выбора применения различных кодов МКБ-10, а в реальной клинической практике травматолог проводит кодирование, основываясь прежде всего на своих субъективных суждениях, что в значительной мере снижает его релевантность и практическую ценность. Классификация АО/ASIF, напротив, в полной мере отражает важные клинические особенности обсуждаемых переломов и позволяет сформировать определенный клинический подход к каждому из выделенных типов, обосновать выбор хирургической тактики и потребность в применении дополнительных методов диагностики, определить этапность лечения, а также выбрать наиболее подходящий имплантат для остеосинтеза.
Проведенный анализ видов специализированной травматологической помощи показал, что оперативное лечение при переломах пилона проводилось у наших пациентов в 75,3% случаев, в частности при переломах типа 43С – в 90,1% наблюдений. При этом у 59,1% пациентов осуществлялась фиксация отломков как ББК, так и МБК. По данным С.Topliss et. al. (2005), сопутствующие переломам пилона переломы МБК встречаются в 83,9% случаев [13]. Это означает, что не у всех наших пациентов проводилась дополнительная фиксация МБК в подобных клинических ситуациях. Так, при околосуставных переломах типа 43А потребность в дополнительной фиксации МБК была только у 30,4% пострадавших, а при оскольчатых внутрисуставных переломах типа 43С – у 75% наших пациентов. Следует отметить, что этот факт соответствует современным представлениям о необходимости достижения большей стабильности при более тяжелых многооскольчатых внутрисуставных переломах пилона, особенно при наличии вальгусной деформации и нестабильности при выполнении интраоперационного вальгусного стресс-теста [11].
Проведенный анализ видов оказанной специализированной травматологической помощи у пациентов нашей второй группы с переломами лодыжек показал в среднем высокую долю случаев оперативного лечения (75%), которое наиболее часто проводилось в подгруппе с переломами типа 44В (81,4%). В целом же средние показатели оперативной активности при переломах типов 43 и 44 по классификации АО/ASIF были вполне сопоставимы (75,3% и 75%).
Завершая обсуждение, следует отметить, что полученные нами данные и их сравнительный анализ свидетельствуют о целесообразности применения для постановки диагнозов и учета пациентов с переломами дистальных метаэпифизов ББК и МБК наряду с МКБ-10 также классификации АО/ASIF. Это позволит, на наш взгляд, конкретизировать место и характер любого перелома обсуждаемой локализации, уточнить необходимый объем сил и средств для лечения каждого конкретного пострадавшего, а также для оказания специализированной травматологической помощи всему потоку пациентов изученного профиля.
Заключение. Проведенное сравнительное исследование показало слабое соответствие Международной классификации болезней (МКБ-10) и специализированной классификации переломов Ассоциации остеосинтеза (АО/ASIF, Швейцария), которые совпадают в отношении кодировки диагнозов при переломах лодыжек в 69,9% случаев, а при переломах пилона – только у 24,2% профильных пациентов. Поэтому классификация МКБ-10, на наш взгляд, не должна применяться для любых научных исследований, целью которых является улучшение результатов лечения переломов изученной локализации.
Кроме того, кодирование диагнозов только по МКБ-10 у пациентов с переломами дистальных метаэпифизов ББК и МБК, по сути, искажает реальное положение дел и дезориентирует медицинские страховые компании при выставлении счетов за оказанную специализированную травматологическую помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому в медицинских стационарах травматологического профиля, получающих финансирование в рамках ОМС, отсутствует четкая взаимосвязь между тяжестью травм у пациентов с изученными переломами, затраченными на их лечение ресурсами и оплатой пролеченного случая. В этой связи полученные нами данные могли бы послужить основанием для постановки и коллегиального обсуждения со всеми заинтересованными сторонами вопроса о пересмотре тарифов на оказание специализированной травматологической помощи в системе ОМС обсуждаемой категории пациентов.
Кроме того, по нашему мнению, совершенствование процессов регистрации и статистического учета законченных случаев лечения пострадавших с переломами дистальных метаэпифизов обеих костей голени за счет более широкого применения классификации АО/ASIF при постановке диагноза должно способствовать не только оптимизации финансирования специализированных травматологических стационаров и отделений, но и повышению достоверности оценки и улучшению исходов лечения. Совершенствование тактики хирургического лечения пациентов изученного профиля, разработка новых, в том числе и малоинвазивных, методов остеосинтеза при переломах пилона и лодыжек будут являться приоритетной задачей наших дальнейших исследований.