Изучение и анализ научных работ, посвященных различным методикам оперативного лечения паренхиматозных органов, показал, что наиболее часто применяют гемостатические губки, осуществляющие гемостаз [1-3]. Чаще используют средства локального местного применения, к которым относятся гемостатические губки, в основе действия которых лежит принцип улавливания тромбоцитов из плазмы крови коллагеновым матриксом с последующим формированием кровяного сгустка [4-6]. В доступных нам литературных источниках не встретилось упоминания использования Тахокомба в качестве средства профилактики лимфореи, что обусловило актуальность проведения данного исследования [7-9].
Основные направления нашего исследования: сравнительный анализ клеточной реакции тканей, оценка характеристики воспалительно-клеточного процесса, сроки лизиса материала из тканей, образование соединительнотканного рубца на имплантированные различного производства гемостатические губки, а также оценка возможности применения исследуемых материалов с целью профилактики продолжительной лимфореи у больных, оперированных по поводу рака молочной железы.
Материалы и методы исследования. Проведенное исследование является проспективным, рандомизированным, состоящим из двух этапов. В зависимости от этапа исследования было выделено 2 группы: экспериментальная и клиническая. В ходе выполнения экспериментального этапа группы были выделены в зависимости от применяемого материала. В I группе имплантировался «Тахокомб» производства фирмы «Такеда» (Япония), во II группе – губка коллагеновая гемостатическая производства Лужского завода «Белкозин». Каждая группа исследования включала в себя по 96 половозрелых крыс весом 200-250 граммов.
Содержание и проведение эксперимента осуществлялось в соответствии с правилами и требованиями, предъявляемыми к использованию экспериментальных животных [10; 11].
Экспериментальным крысам в рамках проведения оперативного вмешательства выполнялась стандартная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение ран. После введения животного в наркоз производился разрез кожи длиной 15 мм. В зависимости от группы исследования в сформированную рану укладывался фрагмент губки стандартными размерами 10 х 10 мм. Экспериментальные животные выводились из эксперимента на 1, 3, 7, 14, 30 и 60-е сутки на каждом сроке исследования равными группами.
Полученный материал фиксировался и обрабатывался по общепринятым методикам, с более подробным изучение плотности зон некроза соединительной ткани.
В процессе экспериментального этапа исследовалась тканевая реакция на имплантированный материал, в рамках которой изучалось: воспалительно-клеточная реакция, протяженность зоны некротических изменений, продолжительность элиминации препарата, характеристика формирующихся волокон коллагена, окружающих препарат, а также оценка сформировавшегося рубца.
На процессе выполнения клинического этапа нами были выполнены мастэктомии 20 пациенткам, прооперированным по поводу рака молочной железы. Критериями эффективности применения Тахокомба, в соответствии с которыми проводилась оценка результатов, явились: продолжительность и объем лимфореи, временные сроки постановки дренажа по Редону, цитологический состав выделяемой лимфы. Полученный в ходе исследования материал подвергался математико-статистической обработке с использованием статистического пакета Statistica 6,0. В рамках математико-статистического анализа проводился расчет средней арифметической величины, стандартной ошибки средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения. Статистическая значимость различий сравниваемых признаков в группах проводилась с помощью непараметрического U-теста Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при значениях p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучение морфологии тканевых срезов экспериментальных животных на 1-е и 3-и сутки показало, что в I группе в зоне операции отмечался умеренный отек тканей и количество некротических элементов, минимальная полиморфно-ядерная инфильтрация клеточными элементами, что подтверждает полученные статистически значимые различия. Во II группе исследования, при изучении клеточного компонента тканей в области используемого препарата, выявлена значительно выраженная полиморфно-ядерная инфильтрация тканей: в 1-е сутки число нейтрофилов составляла 73,4 ± 3,6%, (в I группе - 47,1 ± 3,8%); на 3-и сутки приходился пик увеличения до 91,1 ± 4,8%, (в I группе 66,9 ± 3,4%). На 14-е сутки в изучаемых тканях II группы на общее число нейтрофилов приходилось 39,2 ± 3,2%, (в I группе - 20,6 ± 2,8%), получены статистически значимые различия для перечисленных показателей (p <0,05).
При анализе состава клеточной инфильтрации оценка содержания других клеточных элементов, а именно макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов, также выявила статистически значимые различия в обеих группах, наивысшее число которых приходилось на 7-е сутки: в I группе показатели составили 8,8 ± 0,5%, 6,2 ± 0,8%, 15,1 ± 1,4; а во II группе - 6,2 ± 0,9%, 4,7 ± 0,5%, 20,6 ± 1,1% соответственно (p < 0,05).
При сравнении с группой II, в которой выявленная более выраженная плотность некротических тканей - 17,9 ± 1,5% – в 1-е сутки, 24,3 ± 1,8% – к 3-им суткам, в I группе общая плотность зоны некроза была ниже и составила: 15,8 ± 1,5% и 19,7 ± 2,2% в первые сутки и третьи сутки соответственно, с постепенным уменьшением некротической зоны к 7-м суткам до 9,8 ± 1% (рис. 1, 2).
I 
II 
Рис. 1. Микропрепарат тканей крыс в первые сутки эксперимента:
I - вокруг Тахокомба ткани с умеренным отеком; II - вокруг Гемостатической губки: отек, полнокровие сосудов, интенсивная воспалительно-клеточная инфильтрация; окраска гематоксилином и эозином, х100
I 
II 
Рис. 2. Микропрепарат тканевых срезов на 3-и сутки эксперимента:
I - скудный демаркационный вал в зоне некроза вокруг Тахокомба; II - элементы Гемостатической губки окружены обширным демаркационном воспалением, отторгшиеся некротические элементы; окраска гематоксилином и эозином, х100
Оценка плотности соединительнотканного компонента в области имплантации материала показала, что у крыс I группы к третьим суткам отмечается появление коллагеновых волокон в объемном отношении 12,1 ± 1,4%, с дальнейшим ростом до 45,2 ± 2,3% на седьмые сутки, с пиком к 14-м суткам до 47,8 ± 2,5%. К 30-м суткам выявлено снижение плотности коллагеновых волокон до 36,6 ± 2,1%. Также необходимо отметить, что на 7-е сутки в области операции отмечалось активное замещение элементов губки и некротических элементов, некротические изменения тканей отсутствовали, формировалась соединительная ткань. При микроскопическом изучении элементы губки Тахокомба имеют плотную, оформленную, аморфную структуру, без элементов разрушения.
Во II группе так же, как и в I группе, первые сутки характеризуются отсутствием образования соединительной ткани, к третьим суткам плотность соединительнотканного компонента насчитывала 7,1 ± 1,3%, с последующим увеличением до 56,3 ± 3% на 14-е сутки. При микроскопическом изучении Гемостатическая губка имеет рыхлое, пестрое строение, плохо прокрашиваемое, тогда как Тахокомб обладал гомогенной, плотной структурой, ровно окрашиваемой в ярко-розовый цвет.
В I группе в тканях зоны повреждения начиная с третьих суток отмечалось увеличение числа фибробластов до 28,2 ± 2,4%, с седьмых суток увеличивается плотность соединительной ткани.
Отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации, полная замена структуры Тахокомба, замещение ее фуксинофильными волокнами, формирование зрелой соединительной ткани происходит к 30-м суткам. Также отмечалось снижение числа фибробластов и объемной плотности соединительных волокон в зоне рубца до 68,1 ± 4,6 и 36,6 ± 2,1%. Тогда как во II группе количественное содержание фибробластов и плотность соединительной ткани на 30-е сутки составило: 49,3 ± 3,9% и 51,1 ± 2,5%.
В I группе на 60-е стуки отмечалась полная замена Тахокомба, формировался плотный рубец, состоящий из сформированной соединительной ткани, отсутствовала воспалительная инфильтрация, незначительное содержание фибробластов - 25,6 ± 2,7% (рис. 3).
Рис. 3. 60-е сутки – область аппликации Тахокомба: плотный сформированный рубец, окраска гематоксилином и эозином, х100
В отличие от I группы, во II группе выявлена другая динамика процесса. Так, к 14-м суткам в препаратах c имплантированной гемостатической губкой отмечалось сохранение воспалительно-клеточного компонента вокруг препарата, усиление объема соединительнотканного субстрата, при этом элементы губки не элиминировались. Полный лизис гемостатической губки приходится на 30-е сутки, при этом в тканях отмечается формирование гранулематозного воспаления с сохранением нейтрофильной (1,8±1%), макрофагальной (2,9±0,7%), эозинофильной (0,3±0,1%), лимфоцитарной (2±0,7%), плазмоцитарной (3,9±0,7%) инфильтрации (различия статистически значимы для перечисленных показателей по сравнению с группой I, p < 0,05) (рис. 4).
I 
II 
Рис. 4. 30-е сутки – лизис элементов губки, эпителизация кожного покрова, в слоях дермы визуализируется гранулема (гранулематозное воспаление). I - окраска гематоксилином и эозином, х200; II - среди коллагенового каркаса дермы гранулема; окраска пикрофуксином по Ван Гизону, х200
Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа морфологического и морфометрического исследования тканей подопытных крыс после аппликации различными материалами показывают, что при использовании Тахокомба лизис исследуемого препарата приходится на 30-е сутки, с формированием зрелого соединительнотканного рубца к 60-м суткам, при этом в тканях отмечается незначительная воспалительно-клеточная реакция. Полученные результаты исследования позволили нам обосновать целесообразность применения Тахокомба в клинической практике при проведении мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией для профилактики продолжительной лимфореи.
После выполненного экспериментального этапа работы проводилась апробация способа на 20 больных раком молочной железы. Основная группа IА (n=10) – пациентки, которым при радикальной мастэктомии в образовавшийся дефект подкрыльцовой ямки, после выполнения лимфаденэктомии в подмышечно-подключичной области, с целью профилактики формирования в послеоперационном периоде лимфореи, на сосудисто-нервный пучок укладывалась коллагеновая пластинка, покрытая фибрином и тромбином «Тахокомб», с постановкой временного дренажа по Редону (ближайшие 5-7 суток). Контрольная группа IIА (n=10) – пациентки с раком молочной железы, которые оперировались по классической методике без применения интраоперационных методик профилактики лимфореи. Оперативное вмешательство у данной группы больных заканчивалась установкой силиконового вакуум-дренажа, выведенного по передней подмышечной линии в проекции нижнего угла раны через контрапертуру.
Перед оперативным лечением диагноз был морфологически подтвержден у 16 больных, что составило 80%, у 4 (20%) – интраоперационно. Морфологическое подтверждение диагноза перед оперативным вмешательством проводилось амбулаторно при помощи пункционной трепанационной биопсии.
В клинической группе IA выявлено значительное сокращение продолжительности дренирования раны - до 12,3 ± 1,8 дня. При этом объем лимфореи в данной группе пациенток составил 289,5 ± 46,2 мл.
В клинической группе IIA длительность лимфореи была в 1,9 раза дольше и составила 22,94 ± 2,7 дня, при этом общий объем эвакуированной лимфы составил 1005,48 ± 47,3 мл. Дренаж в данной группе больных был удален на 19,2 ± 2,6 суток (различия в группах IA и IIA статистически значимы для перечисленных показателей, р < 0,05).
После сбора эвакуированной по дренажу и пункционных аспираций лимфы пациенток обеих групп её подвергали исследованию и цитологическому изучению.
По данным результатов цитологического исследования выделенной лимфы у пациенток контрольной группы IIА, выявлено, что в первые и четвертые сутки отмечается избыточное количество клеток воспаления до 55±2,5, представленных в форме лимфоцитов и гранулоцитов. В последующей динамике имеется тенденция к уменьшению количества лимфоцитов к 14-м суткам стояния дренажа до 22±3,2. На 21-е сутки сохраняется наличие клеток воспаления в пределах 15±1,5.
По данным цитологического изучения лимфы пациенток основной группы IА, в первые и четвертые сутки количественный состав лимфоцитов составлял 23±2,1. В последующей динамике отмечалось снижение лимфоцитарной составляющей лимфы в границах 10±1,5 (различия в группах IA и IIA статистически значимы для перечисленных показателей, р < 0,05).
Выводы
1. Выполненное нами экспериментально-клиническое исследование выявило высокую эффективность применения коллагеновой пластины Тахокомб с целью предупреждения лимфореи у пациенток, которым выполнена мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией.
2. Введение Тахокомба в ткани характеризуется отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации, в непродолжительный период отмечается полный лизис препарата - до 30 суток.
3. Полученные нами результаты исследования позволяют предположить, что использование губки Тахокомб будет эффективно при применении в различных объемных хирургических операциях, с целью профилактики лимфореи и капиллярного кровотечения.