В настоящее время ведение больных согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) является обязательным условием для лечения больных. Соответствующие изменения внесены в ст. 40 Федерального закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно последним изменениям, которые вступят в силу с 1 января 2022 г., лечение больных, наряду с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, должно проводиться на основании клинических рекомендаций, а экспертиза качества медицинской помощи - проводиться на основании критериев оценки качества медицинской помощи [1].
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, призваны помочь врачу в принятии правильного решения в самых различных клинических ситуациях. Их использование дает возможность обеспечить полноту диагностических мероприятий, своевременно выставить клинический диагноз и назначить больному адекватный объем лечения [2]. Кроме того, соблюдение клинических рекомендаций позволяет оценить качество проведенного лечения, а также обеспечить защиту врача при возникновении вопросов правового характера [3; 4].
Необходимо обратить внимание на то, что здоровье человека зависит от многих факторов: более чем на 50% от социальных, которые должно решать государство. Если исключить 30-40% заболеваний, связанных с генетическими особенностями, то ответственность медицины не будет превышать 15-20%. Среди многих факторов главным в повышении уровня медицинской помощи является качественная подготовка специалистов с медицинским образованием. На современном этапе мировые тенденции таковы, что знания устаревают в среднем на 15% в год, и в течение шести лет полностью обновляются [5]. Следовательно, для поддержания должного уровня профессиональной компетентности врачи должны постоянно повышать квалификацию, быть информированными о современных клинических рекомендациях по лечению пациентов.
Таким образом, наряду со стандартами и порядками оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» [6; 7], соблюдение клинических рекомендаций (протоколов лечения) является обязательным для медицинских организаций и лечащих врачей. Учитывая вышеизложенное, оценка знаний врачами анестезиологами-реаниматологами современных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам, выявление и анализ наиболее частых ошибок представляется актуальным.
Цель исследования. Изучение уровня знаний врачей анестезиологов-реаниматологов современных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи, критериев качества оказания медицинской помощи и юридических вопросов, возникающих в практической работе врача.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов тестирования 54 врачей анестезиологов-реаниматологов, проходивших цикл повышения квалификации (сертификационный цикл, 144 часа) на базе факультета последипломного обучения врачей медицинского института. Из них 42 врача работали в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) медицинских организаций г. Якутска и 12 врачей в ОАРИТ центральных районных больниц.
Тестовые задания составлены на основании 17 клинических рекомендаций, большинство из которых разработаны Федерацией анестезиологов-реаниматологов (ФАР) России и представлены в свободном доступе на сайте far.org.ru, критериев качества оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом МЗ РФ № 203н от 17.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [7] и юридических аспектов в анестезиологии и реаниматологии. Каждое тестовое задание включало 10 вопросов с одним или несколькими правильными ответами. При оценке ответов применялась следующая система: «верно» - 10 баллов, «частично верно» (неточный выбор в случаях с несколькими ответами) – 5 баллов и «неверно» - 0 баллов. Итого максимальный балл за тест составлял 100 баллов. Результат 90–100 баллов оценивался как «отлично», 80–89 – «хорошо», 70–79 – «удовлетворительно», 69 и менее – «неудовлетворительно». Ограничения по времени решения тестов и количеству подходов не вводились.
Обработка статистических данных выполнена в среде Windows 2010 c использованием программы Excel и включала: определение среднего значения и стандартного отклонения (М±σ) данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты тестирования в усредненных баллах представлены в таблице и расположены в порядке снижения баллов. Положительные результаты (70 и выше баллов), выбранные по средним значениям баллов, получены по 10 из 19 тем, что составляет 52,6%. Заметим, что при выборе только ответов «верно» к категории положительных будут относиться ответы лишь к тестам 6 тем (31,6%) - № 1, 2, 3, 4, 8, 10.
Результаты тестирования знаний анестезиологов-реаниматологов (баллы)
|
№ |
Тема |
Ответы на тесты, баллы (M±σ) |
||
|
всего баллов |
«верно» |
«частично верно» |
||
|
1 |
Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией |
83,6±25,5 |
82,2±27,7 |
5,9±2,0 |
|
2 |
Термическая травма |
83,2±10,1 |
77,8±14,3 |
8,3±4,1 |
|
3 |
Оценка и критерии качества оказания медицинской помощи |
82,7±11,4 |
76,1±13,7 |
7,4±2,5 |
|
4 |
Сердечно-легочная реанимация у детей |
82,2±11,5 |
75,7±13,4 |
7,3±3,6 |
|
5 |
Периоперационная нутритивная поддержка |
81,9±7,2 |
68,7±10,9 |
13,7±5,4 |
|
6 |
Ведение больных с морбидным ожирением |
80,1±9,1 |
63,1±15,0 |
16,9±7,4 |
|
7 |
Острое повреждение почек |
79,8±13,8 |
68,4±19,4 |
14,0±6,7 |
|
8 |
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере |
78,0±5,0 |
73,1±13,7 |
6,3±3,5 |
|
9 |
Периоперационное ведение гериатрических больных |
77,9±14,0 |
67,8±18,2 |
10,1±4,9 |
|
10 |
Периоперационное ведение больных с ИБС |
74,0±8,6 |
70,8±9,5 |
5,5±1,6 |
|
11 |
Периоперационное ведение больных с желудочковыми тахиаритмиями |
69,3±8,2 |
54,1±10,4 |
15,2±5,4 |
|
12 |
Сердечно-легочная реанимация у взрослых |
68,1±9,1 |
53,5±11,8 |
14,9±5,9 |
|
13 |
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока |
66,8±14,4 |
54,1±18,2 |
25,4±8,3 |
|
14 |
Протокол ведения больных с черепно-мозговой травмой |
63,3±21,3 |
56,1±23,6 |
10,0±3,8 |
|
15 |
Периоперационное ведение больных сахарным диабетом |
63,0±13,5 |
47,6±16,6 |
15,4±5,6 |
|
16 |
Периоперационное ведение при нарушениях гемостаза |
59,9±7,5 |
46,7±9,9 |
14,0±5,2 |
|
17 |
Юридические аспекты в анестезиологии и реаниматологии |
54,7±15,7 |
49,4±18,3 |
7,2±3,0 |
|
18 |
Острое нарушение мозгового кровообращения |
49,7±23,1 |
45,3±23,5 |
8,3±2,4 |
|
19 |
Принципы периоперационной инфузионной терапии |
48,5±9,7 |
37,0±15,0 |
13,8±7,8 |
Наряду с анализом общего, усредненного уровня знаний врачей, нами проведено изучение индивидуальных оценок слушателей, которое подтверждает представленные выше данные (рисунок).
Как видно из диаграммы, начиная с 11 темы («Анафилаксия и анафилактический шок») удельный вес неудовлетворительных ответов превышает 30%.
Результаты анализа знаний анестезиологов-реаниматологов (оценка)
Мы допускаем, что не все указанные клинические вопросы встречаются в практике врачей, однако считаем, что анестезиолог-реаниматолог, имеющий стаж работы свыше 5 лет, должен разбираться во всех представленных клинических разделах. Например, результаты тестов по таким клиническим темам, как нарушение гемостаза и периоперационная инфузионная терапия, которые, по нашему мнению, встречаются ежедневно в деятельности анестезиолога-реаниматолога вне зависимости от места его работы (городское или сельское звено здравоохранения), оказались в нижних строках. Кроме того, следует отметить, что перечень тем был выбран с учетом пожеланий слушателей предыдущих сертификационных циклов как наиболее актуальных для региона.
Выявлен также низкий уровень юридической грамотности врачей. Так, 42 (77,8%) врача имели неудовлетворительные оценки по тестам данного раздела.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало недостаточный уровень знаний современных клинических рекомендаций практикующими врачами анестезиологами-реаниматологами. Выявлено, что наихудшие результаты отмечены в разделах клинической медицины, которые часто встречаются в повседневной практике врача анестезиолога-реаниматолога. Данный факт вызывает серьезное беспокойство, т.к. именно в анестезиологии-реаниматологии врачебные ошибки чаще приводят к фатальным исходам.
Полученные результаты требуют внимания и свидетельствуют о необходимости включения в образовательные программы дополнительного обучения врачей обзора современных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи, вопросов повышения качества оказания медицинской помощи и юридической грамотности врачей. Также значимым моментом является личная мотивация и способность врача к самосовершенствованию. Безусловно, важное значение имеет и базовая подготовка выпускников медицинских вузов.
Проблема уровня высшего медицинского образования является одним из ключевых моментов в системе повышения качества медицинской помощи населению. В настоящее время идет реорганизация всей системы медицинского образования, в ходе которой процесс медицинского образования, особенно в последипломном его сегменте, кардинально не изменяется, меняется лишь форма выпускных экзаменов и вид выдаваемого документа.
По мнению некоторых авторов, отсутствует выверенная стратегия выхода системы здравоохранения из тупика. Основной сложностью решения проблемы авторы называют несоответствующую систему высшего медицинского образования в России, обусловленную низкой оплатой труда педагогов-врачей, отсутствием достаточной материально–технической базы для обеспечения учебного процесса по единому современному стандарту. Среди множества предложений по повышению качества высшего медицинского образования, на наш взгляд, наиболее перспективным является предложение изменить программу 6-летнего обучения студентов в медицинском вузе. Предлагается по окончании 4-го курса, т.е. после освоения базисных знаний по основным предметам, на 5 и 6 курсах начинать освоение избранной специальности (первичная специализация), а затем продолжить обучение в течение 2 лет в ординатуре, являющейся обязательным этапом медицинского образования. При такой программе действительно увеличатся сроки специализации будущих врачей без крупных финансовых затрат и одновременно повысится уровень их клинической подготовки [8].
Одной из наиболее обсуждаемых тем в медицинском сообществе России является информация о создании в Следственном комитете России специальных отделов по расследованию врачебных ошибок. На основании изучения материалов 143 уголовных дел (в основном по статье 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»), находившихся в производстве в 2016-2017 годах, экспертами Следственного комитета установлено, что большинство нарушений совершаются врачами-хирургами (27%), акушерами-гинекологами (17%) и анестезиологами-реаниматологами (13%). Полученные данные были представлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации в аналитическом отчете «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи». По результатам проверок Следственный комитет создал специальные отделы по расследованию врачебных преступлений. Во врачебном сообществе признают, что из-за системных проблем в сфере здравоохранения медики допускают ошибки. Также, по данным Следственного комитета России, по итогам 2018 года было возбуждено более 2 тысяч уголовных дел по факту преступлений, связанных с врачебными ошибками. Это примерно на 24% больше, чем в 2017 году [9].
Около 6,6 тысячи человек обратились в 2018 голу в Следственный комитет с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи или на врачебные ошибки, что примерно на 9,5% больше, чем по итогам 2017 года. По сравнению с показателями 2017 года можно констатировать увеличение количества жалоб в 3 раза, а уголовных дел – в 7 раз [10].
Независимо от того, каким будет дальнейшее развитие событий, безусловно, представленная информация требует серьезного внимания, т.к. в вопросах качества медицинской помощи краеугольным камнем является уровень профессиональной компетентности врача.