Несмотря на разработку современных методов профилактики кариеса зубов у пациентов, имеющих в полости рта несъёмные ортопедические конструкции, проблема кариозного поражения контактных поверхностей, соприкасающихся с искусственными коронками, остаётся актуальной. В настоящее время в практике ортопедической стоматологии лечение включённых дефектов зубных рядов с помощью несъёмных мостовидных конструкций нашло достаточно широкое применение. Известно, что искусственные коронки создают дополнительные ретенционные пункты, затрудняя процессы самоочищения и проведение гигиенических мероприятий, что обусловливает более лёгкое течение процессов деминерализации контактных поверхностей зубов, граничащих с ортопедической конструкцией.
В литературе представлено немало рекомендаций по проведению профилактики кариеса зубов, поверхности которых контактируют с несъёмными ортопедическими конструкциями [1-5]. Авторы предлагают использовать зубные нити и ирригаторы, облегчающие удаление остатков пищи и зубной налёт из промежутков между зубами и искусственными коронками, предотвращая, таким образом, возникновение процессов деминерализации [6]. Кроме этого, среди известных мероприятий, обеспечивающих эффективную профилактику возникновения контактного кариеса, отмечается использование различных эликсиров для полоскания рта. Специальные растворы, применяемые для полоскания полости рта, помогают на некоторое время снизить вирулентность микрофлоры зубного налёта. Немаловажное значение в профилактике кариеса отведено и адекватным навыкам проведения гигиены полости рта, и регулярному посещению врача-стоматолога, не реже двух раз в год [7].
В настоящее время наиболее физиологичным и эффективным методом профилактики кариеса является восстановление оптимального уровня минерального состава эмали [8]. С этой точки зрения среди профилактических средств наиболее перспективными являются фторид- и кальцийсодержащие [9]. На рынке представлены разные формы выпуска этих средств: растворы, лаки, гели, пенки, муссы, ликвиды [10]. Доказана клиническая эффективность глубокого фторирования. Данная манипуляция позволяет создать между эмалевыми призмами депо фтора и обеспечить оптимальную концентрацию фтора в зубной эмали от полугода до года [11; 12].
Целью настоящего исследования является повышение эффективности профилактики кариеса контактных поверхностей зубов у лиц, леченных с помощью несъёмных ортопедических конструкций, что позволит избежать шаблонности и необоснованности при выборе средств и способов профилактики кариеса поверхностей зубов, соприкасающихся с несъёмными ортопедическими конструкциями.
Материалы и методы исследования
Исследовательская когорта сформирована из пациентов с включёнными дефектами зубных рядов (III и IV классы по классификации KENNEDY) [13], леченных с использованием мостовидных протезов, изготовленных из металлокерамики. Всего был обследован 61 человек (29 мужчин и 32 женщины) европеоидной расы с ортогнатическим соотношением челюстей. Пациенты получали ортопедическое лечение впервые. Ортопедические конструкции были изготовлены одним и тем же врачом-ортопедом и одним и тем же зубным техником. Длина промежуточной части всех изготовленных мостовидных протезов не превышала двух единиц [14]. Такая протяжённость зубных протезов обеспечивает оптимальные прочностные характеристики на изгиб и излом при максимальной жевательной нагрузке, значительно превосходящей средние значения [15].
При стоматологическом обследовании оценивали индекс гигиены полости рта (OHI-S) с помощью методики Green-Vermillion, КОСРЭ–тест, уровень кариесогенности мягкого зубного налета по методике Hardwick, Manley в модификации В.Б. Недосеко с соавт. (1987). Стоматологическое обследование пациентов проводилось в трёх контрольных точках – до проведения кариеспрофилактических мероприятий, спустя 12 месяцев и 5 лет после курса кариес профилактики.
В дальнейшем группа обследуемых была разделена на подгруппы в зависимости от используемого средства кариеспрофилактики.
Распределение пациентов по использованным средствам профилактики: 13 человек - «Эмаль-герметизирующий ликвид» (компании Humanchemie, Германия), 13 человек - зубная паста и ополаскиватель «Elmex»® Colgate, 11 человек - зубная паста Colgate «Крепкие зубы. Свежее дыхание» (Procter & Gamble) и ополаскиватель Lacalut aktiv «Anti-plaque», 13 человек - гель «R.O.C.S.»® Medical Minerals и 13 человек - Са/P-содержащий гель «Слюна».
Профилактические мероприятия проводили курсом согласно рекомендациям производителя для каждого средства. Выбор данных препаратов обусловлен тем, что они содержат основные элементы, обеспечивающие кариеспрофилактический эффект: фтор («Эмаль-герметизирующий ликвид»); кальций («Элмекс»®, «R.O.C.S.»® Medical Minerals), а также их сочетание (кальций-фосфатсодержащий гель).
Об эффективности кариеспрофилактики судили по электропроводности зубной эмали, определяемой с помощью прибора «ДЕНТ-ЭСТ» (ЗАО «Геософт-Дент, Россия). Электрометрическое исследование эмали зубов, контактирующих с несъёмными ортопедическими конструкциями, проводилось через 12 месяцев и через 5 лет после использования профилактических средств.
Полученные результаты
В клиническом исследовании было проведено изучение ряда параметров, характеризующих состояние твёрдых тканей зубов, а также уровня гигиены полости рта лиц, леченных при помощи несъёмных металлокерамических конструкций.
Было установлено, что у обследуемых уровень гигиены не имел статистически значимых отличий на всех этапах обследования и соответствовал удовлетворительному (OHI-S – 1,59±0,11 балла).
Зубной налёт в обследуемой группе лиц расценивался как слабокариесогенный (1,92±0,22 балла) и не имел статистически значимых различий между исходными значениями и значениями, полученными по истечении 12 месяцев и 5 лет после проведения курса профилактики кариеса.
По данным КОСРЭ-теста, показатели, характеризующие степень интенсивности окрашивания очага деминерализации, после одного года наблюдений и до начала кариеспрофилактики различались статистически значимо (р≤0,01). Если при первичном осмотре показатель КОСРЭ-теста составил 47,59±1,243, то при повторных обследованиях его значения соответствовали в среднем 30,19±4,33 (р≤0,01). Исчезновение окрашивания очага деминерализации происходило быстрее, чем до проведения профилактических мероприятий (в среднем 6,0 суток до кариеспрофилактики и 4,5 суток через год после её проведения) (р≤0,01) (рисунок).
Показатели КОСРЭ-теста до и после проведения кариеспрофилактики в зубах, контактирующих с несъёмными мостовидными конструкциями
В дальнейшем было проведено изучение электропроводности (ЭП) зубной эмали обследуемых для выявления изменений структуры и плотности эмали. Было установлено, что ЭП эмали до нанесения средств профилактики статистически значимо превосходит ЭП после проведения кариеспрофилактических мероприятий (р≤0,001, р≤0,01) (табл. 1). Полученные результаты, отражающие взаимосвязь процессов минерализации и электропроводность эмали, послужили основой в наших дальнейших исследованиях.
Таблица 1
Показатели электропроводности эмали зубов, контактирующих с несъёмными ортопедическими конструкциями, до и после нанесения профилактических средств
|
Средства профилактики |
Показатели электропроводности, мкА |
|
До использования профилактических средств |
0,78 |
|
Нанесение «Эмаль-герметизирующего ликвида» |
0,38, р≤0,001 |
|
Аппликация Са/Р-содержащего геля модели «Слюна» |
0,42, р≤0,001 |
|
Чистка зубов зубной пастой «Элмекс»® с ополаскивателем «Элмекс»® |
0,36, р≤0,001 |
|
Чистка зубов зубной пастой «Colgate. Крепкие зубы. Свежее дыхание» с ополаскивателем «Anti-plaque» Lacalut aktiv |
0,55, р≤0,01 |
|
Аппликация геля «R.O.C.S.» ® Medical Minerals |
0,59, р≤0,01 |
Примечание: в таблице указаны только статистически значимые различия; р - значимость рассчитана по отношению к исходным значениям электропроводности эмали.
ЭП зубной эмали после проведения кариеспрофилактических мероприятий статистически значимо снизились по сравнению с исходным уровнем. При этом наиболее существенные отличия в показателях ЭП по отношению к исходным значениям были зарегистрированы в случае использования «Эмаль-герметизирующего ликвида», аппликации на зубы Ca/P геля модели «Слюна», зубной пасты и ополаскивателя «Элмекс»® (р≤0,001). Отличия в показателях ЭП эмали при использовании зубной пасты «Colgate. Крепкие зубы. Свежее дыхание» и ополаскивателя «Anti-plaque» Lacalut aktiv зафиксированы с меньшей степенью статистической значимости (р≤0,01).
Повторная оценка электропроводности зубной эмали обследуемых осуществлялась через год после проведения первичного курса кариеспрофилактики. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели ЭП эмали зубов, контактирующих с несъёмными ортопедическими конструкциями, по истечении одного года наблюдения
|
Средства профилактики |
Показатели электропроводности, мкА |
|
До использования профилактических средств |
0,78±0,03
|
|
Нанесение «Эмаль-герметизирующего ликвида» |
0,31±0,01, р≤0,001
|
|
Аппликация Са/Р-содержащего геля модели «Слюна» |
0,54±0,05, р≤0,01
|
|
Чистка зубов зубной пастой «Элмекс»® с ополаскивателем «Элмекс»® |
0,41±0,03, р≤0,01
|
|
Чистка зубов зубной пастой «Colgate. Крепкие зубы. Свежее дыхание» с ополаскивателем «Anti-plaque» Lacalut aktiv |
0,68±0,02, р≤0,01
|
|
Аппликация геля «R.O.C.S.» ® Medical Minerals |
0,72±0,02
|
Примечание: в таблице указаны только статистически значимые различия: р – значимость рассчитана по отношению к исходному значению электропроводности до нанесения профилактики кариеса.
Полученные значения свидетельствуют о том, что ЭП зубной эмали продолжала иметь статистически значимые различия с исходными показателями в случае использования «Эмаль-герметизирующего ликвида», Са/Р-содержащего геля модели «Слюна», зубной пастой «Элмекс»® с ополаскивателем «Элмекс»®, а также зубной пастой «Colgate. Крепкие зубы. Свежее дыхание» с ополаскивателем «Anti-plaque» Lacalut aktiv. При этом наилучшие показатели зарегистрированы в подгруппе, где использовался «Эмаль-герметизирующей ликвид» (р≤0,001). Интересно отметить, что в подгруппе, где в качестве средства профилактики кариеса использовался гель «R.O.C.S.» ® Medical Minerals, ЭП по истечении года наблюдения не имела статистически значимых различий с исходными показателями (табл. 2).
После регистрации значений ЭП эмали по истечении одного года наблюдения был проведён повторный курс кариеспрофилактики в ранее выделенных подгруппах. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели электропроводности эмали зубов, контактирующих с несъёмными ортопедическими конструкциями, в динамике проведения профилактических мероприятий
|
Сроки наблюдения |
Электропроводность зубной эмали, мкА |
||||
|
«Эмаль-герметизи-рующий ликвид» |
Са/Р-содержащий гель модели «Слюна» |
Зубная паста «Элмекс»® и ополаскива-тель «Элмекс»® |
Зубная паста «Colgate» и ополаскива-тель «Anti-plaque» Lacalut aktiv |
Гель «R.O.C.S.» ® Medical Minerals |
|
|
Первичный курс кариеспрофи-лактики |
0,38 |
0,42 |
0,36 |
0,55 |
0,59 |
|
После года наблюдения |
0,31, р≤0,001 |
0,54, р≤0,01 |
0,41, р≤0,01 |
0,68, р≤0,01 |
0,72 |
|
Повторный курс кариеспрофи-лактики через год |
0,21, р≤0,01, р1≤0,01 |
0,45, р1≤0,01 |
0,36 |
0,52 |
0,55, р1≤0,01 |
Примечание: в таблице указаны только статистически значимые различия; р – значимость рассчитана по отношению к значениям электропроводности после первичного курса кариеспрофилактики; р1 - значимость рассчитана по отношению к значениям электропроводности после одного года наблюдений.
Исходя из полученных данных, отмечается, что выраженный кариеспрофилактический эффект отмечается после нанесения «Эмаль-герметизирующего ликвида» и аппликаций Ca/P-содержащего геля модели «Слюна», что подтверждается статистически значимым снижением электропроводности зубной эмали.
Вывод
1. При нанесении профилактических средств эмаль зубов, контактирующих с несъёмными ортопедическими конструкциями из металлокерамики, становится менее «податливой» кислотным атакам, что подтверждается показателями КОСРЭ-теста, полученными по истечении одного года и 5 лет после проведённого курса профилактики.
2. При выборе средств профилактики кариеса на контактных поверхностях зубов, расположенных рядом с искусственными коронками из металлокерамики, предпочтение следует отдавать нанесению «Эмаль-герметизирующего ликвида» и аппликации Ca/P-содержащий гель модели «Слюна».