Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В соответствии с законодательством Российской Федерации в настоящее время проводится выхаживание глубоко недоношенных новорожденных, родившихся на сроке беременности 22 недели с экстремально низкой массой тела от 500 грамм и более (Приказ Минздравсоцразвития России № 687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»). Таким детям трудно адаптироваться к условиям внеутробной жизни, и при оказании помощи данной категории пациентов требуется проведение различных лечебно-диагностических манипуляций. Кроме того, широкое распространение получают методы прижизненной диагностики, такие как УЗИ, КТ, МРТ [3,4,8,9]. Так, по современным медицинским стандартам обязательно проводится трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных, которое позволяет диагностировать пороки развития области тазового пояса плода на ранних этапах онтогенеза. К таким порокам относятся врожденная дисплазия тазобедренного сустава, неполное закрытие позвоночного канала, так называемая spinabifida, крестцово-копчиковая тератома, экстрофия мочевого пузыря и др. При этом данные пороки могут частично или полностью быть скорректированы уже на пренатальном этапе онтогенеза средствами и методами фетальной хирургии. Все вышеперечисленные аспекты требуют наличия фундаментальной морфологической базы данных по фетальной анатомии. На данный момент хорошо изучена и описана анатомия и топография таза у новорожденных [1,2,5]. Однако сведения по анатомии таза у плодов единичны, не носят детального характера и в большинстве случаев получены в исследованиях, основанных на методах лучевой диагностики [6,7,10].

Исходя из этого, целью исследования стало получение новых данных по топографо-анатомическим взаимоотношениям органов и структур со скелетом таза у плодов человека 20–22 недель развития.

Объектом исследования послужил секционный материал 20 плодов человека обоего пола сроком гестации 20–22 недели из фетальной коллекции кафедры анатомии человека ОрГМУ, набранной в период с 2007 по 2011 г. Материал получен в результате прерывания нормально протекающей беременности у здоровых женщин по социальным показаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации с соблюдением этических и деонтологических норм. Для изучения анатомии скелета таза человека использовался комплекс морфологических методов: макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И. Пирогову, выполненных в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, изготовление серийных гистотопограмм, окрашенных по Ван Гизону с последующей микроскопией с использованием панкратического стереоскопического микроскопа МПС – 2 с видеосистемой, кроме того, применялся метод фотографирования с последующей морфометрией фотографий препаратов с помощью компьютерной программы Scale. На предварительном этапе проводилось макромикропрепарирование остистых отростков позвонков с последующей их маркировкой. При изготовлении срезов по Н.И. Пирогову в трех взаимно перпендикулярных плоскостях сбор информации для горизонтальных срезов проводился с верхней и нижней, для сагиттальных – с правой и левой, для фронтальных – с передней и задней поверхностей срезов. Вследствие чего в статье есть ссылки на «вид сверху» и «вид снизу». При описании расстояний от органов до стенок полости малого таза нами были измерены кратчайшие перпендикуляры, значения которых приведены в результатах исследования. Полученные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с использованием пакета прикладных программ статистического анализа «Статистика 6,0».

В ходе данного исследования было выявлено, что более информативными при изучении таза плодов являются срезы, выполненные в горизонтальной плоскости. Фронтальные и сагиттальные срезы служат для дополнения и уточнения данных, полученных на горизонтальных срезах.

Поэтапно выполненные горизонтальные срезы на уровне каждого позвонка, с LIII по СоI, имели различия в анатомии и топографии органов и структур таза. Значения размеров самих срезов отображены в таблице 1. Полученные данные демонстрируют постепенное уменьшение размеров срезов в направлении к каудальному концу туловища.

Таблица 1

Средние значения размеров горизонтальных срезов у плодов человека 20–22 недель развития в зависимости от уровня относительно позвоночника (X±Sx, мм)

На уровне LIII большую часть среза занимают петли тонкой кишки, кроме того, в срез попадают правая и левая почки, тело поясничного позвонка. Кпереди от тела позвонка со смещением вправо находится брюшная аорта, а слева – нижняя полая вена. С боковых поверхностей к телу позвонка прилегают хорошо выраженные большие поясничные мышцы. На данном уровне кости тазового пояса и органы таза в срез не попадают.

На уровне позвонка LIV в срезах начинают визуализироваться крылья подвздошной кости, представленные тонкими полосками хрящевой ткани с каждой стороны слегка изогнутой формы. Переднезадние размеры крыльев подвздошной кости на данном уровне среза составили 13,3±1,7 мм справа и 13,3±1,4 мм слева, толщина их на всем протяжении относительно одинакова и равна 2,5±0,7 мм справа и 2,3±0,5 мм слева. Также на этом уровне у плодов в срез попадает сигмовидная кишка, которая из левой боковой области, находясь почти в горизонтальном положении, смещается к центру и, совершая изгиб вниз, переходит в прямую кишку. К телу позвонка, почти симметрично с каждой стороны от средней линии, вплотную прилежат общие подвздошные вены, а к их стенке, чуть более медиально на расстоянии 0,7±0,03 мм справа и 0,9±0,04 мм слева от тела позвонка, прилежат соответственно правая и левая общие подвздошные артерии. При этом следует отметить, что диаметр артерии меньше диаметра вен, а толщина стенки больше. Мочеточники на данных срезах, по сравнению с сосудами, занимают переднее положение и соприкасаются с переднемедиальной поверхностью большой поясничной мышцы. Кратчайшее расстояние от мочеточников до тела позвонка равно 2,3±0,4 мм справа, 2,8±0,5 мм слева. Кроме того, на этом уровне уже определяются яичники и маточные трубы у плодов женского пола.

На уровне нижнего края LV позвонка комплекс сосудов и органов занимает центральное положение среза, у плодов женского пола отчетливо визуализируются спереди назад верхушка мочевого пузыря, дно матки и придатки матки, мочеточники и прямая кишка. На уровне данного среза образование правой общей подвздошной вены еще не произошло и, соответственно, в срез попадают правые наружная и внутренняя подвздошные вены. В то время как левая общая подвздошная вена уже сформировалась и отчетливо видна на срезе. Что касается одноименной артерии, то как справа, так и слева располагается общая подвздошная артерия. Костные составляющие таза на этом уровне также претерпевают некоторые изменения. Крылья подвздошной кости с каждой стороны визуализируются в срезе как совокупность трех неоднородных частей – передней и задней хрящевых и средней – костной (Рис. 1). При этом размеры этих частей различны. Так, переднезадний размер передней хрящевой части равен 4,9±0,3 мм справа и слева, а поперечный размер 2,1±0,07 мм справа и 2,0±0,06 мм слева, переднезадние размеры средней костной части составили 7,1±0,3 мм справа 7,2±0,6 мм слева, поперечные размеры 1,2±0,05 мм справа, 1,3 ±0,04 мм слева. Переднезадний размер задней хрящевой части был сопоставим с обеих сторон, достигая 5,1±0,1 мм, поперечный размер составил 2,3±0,05 мм справа и 2,1±0,02 мм слева. Снаружи от крыла подвздошной кости с каждой стороны видны прилегающие выраженные ягодичные мышцы, слой подкожно жировой клетчатки и кожа.

Рис. 1. Фото горизонтального среза таза плода на уровне LV, вид сверху.

Пол – женский, 20–22 недели развития.

1 – верхушка мочевого пузыря, 2 – дно матки, 3 – прямая кишка, 4 – левый яичник,

5 – тело позвонка, 6 – правая подвздошная кость, 7 – левая подвздошная кость

На срезах на уровне ScI-ScIII визуализируются контуры полости малого таза. Нами были измерены ее переднезадний размер, который составил в среднем 10,5±1,02 мм, и поперечный размер полости малого таза, среднее значение которого было равно 13,6±0,9 мм. Большая часть крыльев подвздошной кости на этом уровне представлена ядрами окостенения, при этом вместо условно выделенных нами трех частей кости на этом уровне остаются только две части – передняя костная и задняя хрящевая часть, соответствующая уровню нижней задней подвздошной ости. Переднезадний размер костной части справа на данном уровне равен 12,1±1,9 мм, слева 12,0 ±1,3 мм, поперечные размеры – 1,9±0,9 мм и 1,8±1,7 мм справа и слева соответственно. Переднезадние размеры хрящевой части составили как справа, так и слева 3,8±0,3 мм, средние значения поперечных размеров 2,3±0,09 мм справа и 2,2±0,07 мм слева.

В пределах срезов уровня ScII, как показано на рисунке 2, в полости малого таза у плодов женского пола визуализируются мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка. При этом расстояние от мочевого пузыря до боковых стенок полости таза равно 3,2±0,1 мм справа и 3,1±0,4 мм, до передней стенки 0,6±0,02 мм, до задней 5,1±0,3 мм. Влагалище несколько смещено влево, поэтому расстояние от стенки до полости малого таза справа равно 5,1±0,7 мм, а слева меньше и составляет 4,5±0,6 мм. Справа значение расстояния от прямой кишки до боковых стенок полости малого таза равно справа 4,5±0,07 мм, слева 5,1±0,07 мм. Расстояние от прямой кишки до передней стенки полости составило 7,2±0,07 мм, до задней 0,3±0,07 мм.

Рис. 2. Фото горизонтального среза таза плода на уровне ScII, вид сверху.

Пол – женский, 20–22 недели развития.

1 – мочевой пузырь, 2 – влагалище, 3 – прямая кишка, 4 – тело позвонка

На уровнях ScIII-ScIV позвонков в срез попадает головка бедренной кости с элементами вертлужной впадины, при этом данные структуры имеют хрящевое строение. Кроме того, на этом уровне отчетливо визуализируются нижние ветви лобковых костей, как справа, так и слева. На горизонтальных срезах они имеют округлую форму. При этом продольный диаметр ветви с каждой стороны был равен 2,2±0,9 мм, а поперечный 2,1±0,9 мм. Также по срединной линии у плодов женского пола располагаются начальные отделы уретры, влагалище и средняя треть прямой кишки.

На уровне ScV в срез попадает тазовая диафрагма промежности, по центру которой располагается прямая кишка в окружении мышц промежности. Из костных структур в боковых частях среза наблюдаются хрящевые седалищные бугры, переднезадние размеры которых с правой стороны достигали 2,7±0,3 мм, с левой 2,6±0,1 мм, а поперечные были равны 6,5±0,8 мм и 6,1±0,6 мм справа и слева соответственно. Кроме того, на данном скелетотопическом уровне также определяются тело позвонка и позвоночное отверстие в виде узкой щели.

Копчик у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза состоит целиком из хряща, копчиковые позвонки очень малы, и выполнять распилы по Н.И. Пирогову на уровне каждого позвонка нецелесообразно.

Обращает на себя внимание то, что на всех уровнях срезов до ScI отчетливо визуализируются тела позвонков, которые несколько сплющены в переднезаднем направлении и состоят в основном из хрящевой части, в центре которой располагаются округлой формы ядра окостенения. Кроме того, в области боковых частей дуг позвонков и в основании поперечных отростков также заметны небольшие участки ядер окостенения. На уровнях ScI-ScIII площадь горизонтальной поверхности среза тела позвонка увеличивается из-за присоединения к нему крыльев крестца, также состоящих из хрящевой ткани. Граница между телом позвонка и крыльями крестца не визуализируется. Позвоночные отверстия у плодов указанного периода развития относительно широкие, имеют овальную форму. До уровня LIV на срезах виден спинной мозг внутри позвоночного канала, ниже уровня LIV в позвоночном канале визуализируются только корешки спинномозговых нервов. Некоторые средние значения размеров позвоночных отверстий приведены в таблице 2. Из них видно, что от уровня пятого поясничного позвонка до пятого крестцового происходит постепенное сужение позвоночных отверстий, которые на уровне копчиковых позвонков приобретают вид узкой щели.

Таблица 2

Средние значения размеров позвоночных отверстий у плодов человека 20–22 недель развития в зависимости от уровня среза относительно позвоночника (X±Sx, мм)