Нормализация состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией является сложной задачей для врача-стоматолога [3]. В этой связи среди специалистов, занимающихся изучением данной проблемы, формируется новая парадигма о необходимости лечения пациентов с дисфункцией в рамках междисциплинарного подхода [4]. Данный подход подразумевает вовлечение в реализацию лечебных мероприятий, помимо стоматолога, таких специалистов, как остеопат, невролог, врач-физиотерапевт [5; 7]. При оценке результатов лечения пациентов с краниомандибулярной дисфункцией необходимо проведение обследования состояния ВНЧС [2; 8; 9]. По некоторым данным, перспективным методом диагностики внутренних нарушений данного сустава является электронная вибрография [10]. Применение этого метода обследования позволяет проводить выявление и оценку как морфологических, так и функциональных изменений в ВНЧС без использования лучевой нагрузки на пациента [6]. В этой связи целью нашего исследования явилось получение новых данных о влиянии междисциплинарного подхода к лечению пациентов с краниомандибулярной дисфункцией на показатели колебаний в ВНЧС.
Материалы и методы исследования
В период с 2014 по 2016 год было произведено обследование 72 волонтеров в возрасте от 18 до 46 лет. На основании осмотра и сбора анамнеза в исследование были включены 60 испытуемых. Среди включенных в исследование испытуемых были 36 мужчин и 24 женщины. Они были подвергнуты обследованию, включавшему в себя осмотр по сокращенной «Гамбургской» схеме, регистрацию показателей колебаний ВНЧС (BioJVA, Bioresearch, США), опрос с применением клинического опросника для выявления невротических состояний (К.К. Яхина, Д.М. Менделевича). Испытуемые на основании данных, полученных от обследования по «Гамбургской» схеме, были разделены на 2 группы. Группа сравнения – лица, не имеющие признаков краниомандибулярной дисфункции (включая лиц с травматической эксцентрической окклюзией и асинхронным окклюзионным звуком; 30 человек, среди которых 17 мужчин и 13 женщин). Группа исследования – лица, имеющие признаки краниомандибулярной дисфункции (30 человек, среди которых 19 мужчин и 11 женщин).
У испытуемых группы исследования и группы сравнения была проведена регистрация показателей колебаний ВНЧС по методике, рекомендованной производителем оборудования. Запись проводилась в положении сидя. Осуществлялась регистрация колебаний, происходивших в суставе, при широком открывании и закрывании рта. В интерфейсе компьютерной программы BioPak 7.2 (Bioresearch, США) производилась обработка полученных данных.
Пациентам группы исследования была проведена шинотерапия с использованием репозиционных окклюзионных шин, позиционировавших нижнюю челюсть пациентов в нейромышечном соотношении. Также назначалось физиолечение, включавшее в себя применение по показаниям крайне высокочастотной терапии (на область за- и околоушной зон с захватом ВНЧС, длина волны 7,1 мм, в 2 поля, экспозиция по 7-8 мин. на каждое, 8-10 процедур), магнитотерапии (на область за- и околоушной зон с захватом ВНЧС, экспозиция 10-12 мин., 8-10 процедур), синусоидально-модулированных токов (при остром болевом синдроме ток 3-го рода работы, экспозиция 4-5 мин., далее ток 4-го рода работы, экспозиция 4-5 мин., длительность серии 3 с, частота 100 Гц, глубина модуляций 25-50%, по мере стихания боли - увеличивали до 75-100%, 8-10 процедур), бионикотерапии (экспозиция 14-16 мин. на область ВНЧС с обеих сторон, 8-10 процедур), лазеротерапии (экспозиция 8-10 мин. на биологически активные точки на лице и ВНЧС с обеих сторон, 8-10 процедур). При наличии признаков постуральных нарушений пациенты направлялись к остеопату. На основании данных, полученных в ходе заполнения клинического опросника для выявления невротических состояний, пациенты по показаниям направлялись к неврологу. Полученные в ходе обследования данные были подвергнуты статистической обработке с использованием программного продукта SPSS Statistics 23 (IBM, США).
Результаты
Значения среднего общего интеграла колебаний, возникавших в ВНЧС испытуемых групп сравнения и исследования, приведены на диаграмме 1. Сравнение данных, полученных от регистрации среднего общего интеграла колебаний, возникавших в ВНЧС испытуемых групп сравнения и исследования, позволило определить: до лечения различия были значимыми (слева Z= -3,999; p=0,0001; справа Z= -4,391; p=0,0001); в момент наложения окклюзионной шины (что соответствовало 7-14 дням от начала комплексного лечения), через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения различия значимыми не являлись (слева Z= -1,057; p=0,290; справа Z= -1,9; p=0,057; слева Z= -0,399; p=0,69; справа Z= -0,14; p=0,888; слева Z= -0,429; p=0,668; справа Z= -0,835; p=0,403; слева Z= -1,227; p=0,22; справа Z= -1,575; p=0,115 соответственно).
Значения среднего интеграла колебаний в ВНЧС частотой выше 300 Гц испытуемых групп сравнения и исследования приведены на диаграмме 2. Сравнение данных позволило выявить, что до лечения различия были значимы с обеих сторон (слева Z= -5,459; p=0,0001; справа Z= -4,965; p=0,0001). В момент наложения шины на уровне значимых сохранялись значения параметра, зарегистрированного с левой стороны (Z= -2,399; p=0,016), с правой стороны различия значимыми не являлись (Z= -1,72; p=0,085). Через 1, 3 и 6 месяцев различия не были значимыми для обеих сторон (слева Z= -1,673; p=0,094; справа Z= -0,985; p=0,325; слева Z= -0,481; p=0,63; справа Z= -0,933; p=0,351; слева Z= -0,526; p=0,599; справа Z= -1,015; p=0,31 соответственно).
Диаграмма 1. Средний общий интеграл колебаний ВНЧС испытуемых групп сравнения и исследования (усл. ед., n=30 для группы сравнения, n=30 для группы исследования)
Значения среднего интеграла колебаний ВНЧС частотой ниже 300 Гц испытуемых групп сравнения и исследования приведены на диаграмме 3. Сравнение зарегистрированных значений позволило констатировать: до лечения различия являлись значимыми (слева Z= -2,987; p=0,003; справа Z= -3,674; p=0,0001), однако в момент наложения шины, через 1, 3 и 6 месяцев значимые различия отсутствовали (слева Z= -0,821; p=0,412; справа Z= -1,479; p=0,139; слева Z= -0,244; p=0,807; справа Z= -0,074; p=0,941; слева Z= -0,436; p=0,663; справа Z= -0,636; p=0,525; слева Z= -1,168; p=0,243; справа Z= -1,493; p=0,135 соответственно).
Диаграмма 2. Средний интеграл колебаний ВНЧС частотой выше 300 Гц испытуемых групп сравнения и исследования (усл. ед., n=30 для группы сравнения, n=30 для группы исследования)
Диаграмма 3. Средний интеграл колебаний ВНЧС частотой ниже 300 Гц испытуемых групп сравнения и исследования (усл. ед., n=30 для группы сравнения, n=30 для группы исследования)
Сравнение значений показателя «соотношение колебаний частотой выше 300 Гц к колебаниям частотой ниже 300 Гц» испытуемых групп сравнения и исследования позволило зарегистрировать следующие особенности: до терапии слева различия были значимы (Z= -3,215; p=0,001), а справа таковыми не являлись (Z= -1,732; p=0,083); в момент наложения шины отсутствовали значимые различия с обеих сторон (слева Z= -1,885; p=0,059; справа Z= -0,274; p=0,784). Однако через 1 месяц от начала терапии, при сохранении отсутствия значимости различий с левой стороны (Z= -1,36; p=0,174), значимыми являлись различия справа (Z= -2,016; p=0,044). При этом через 3 и 6 месяцев значимых различий с обеих сторон уже не выявлялось (слева Z= -0,74; p=0,471; справа Z= -0,445; p=0,656; слева Z= -0,037; p=0,97; справа Z= -0,564; p=0,573 соответственно).
Проведение анализа результатов записей позволило зарегистрировать в группе сравнения в 24 наблюдениях (80%) слева отсутствие патологических изменений (1 стадия по классификации М. Пайпера [1]), в 6 (20%) – перерастяжение связок ВНЧС, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией (стадия 3а). Справа в 25 наблюдениях (83%) патологические изменения отсутствовали (1 стадия), в 5 (17%) перерастяжение связок ВНЧС, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией (стадия 3а). Распределение патологических изменений ВНЧС испытуемых группы исследования до лечения представлено в таблице 1, в момент наложения окклюзионной шины – в таблице 2, через 1 месяц – в таблице 3. Через 3 и 6 месяцев у пациентов регистрировалось отсутствие патологических колебаний в ВНЧС слева в 18 наблюдениях (60%) и 20 (67%) соответственно, справа – в 21 (70%) и 22 (73%). Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией, выявлено слева в 12 наблюдениях (40%) и 10 (33%) соответственно, справа – в 9 (30%) и 8 (27%).
Таблица 1
Распределение патологических изменений в ВНЧС субъектов группы исследования
до лечения (n=30)
|
Характеристика патологических изменений ВНЧС |
Распространенность среди субъектов группы исследования |
Стадия по классификации М. Пайпера |
|
|
ВНЧС слева |
ВНЧС справа |
||
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией |
10 (33%) |
10 (33%) |
3а |
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией, на фоне начинающегося дегенеративного заболевания сустава |
5 (17%) |
5 (17%) |
3а |
|
Дислокация диска с репозицией |
3 (10%) |
3 (10%) |
4а |
|
Дислокация диска без репозиции на фоне приостановившегося дегенеративного заболевания сустава средней степени тяжести |
2 (7%) |
2 (7%) |
4а |
|
Дислокация диска без репозиции в начальной стадии компенсации |
5 (17%) |
5 (17%) |
4б |
|
Хроническая дислокация диска без репозиции в стадии продолжающейся компенсации |
2 (7%) |
1 (7%) |
4б |
|
Хроническая дислокация диска без репозиции на фоне дегенеративного заболевания сустава средней степени тяжести |
- |
2 (7%) |
4б |
|
Хроническая дислокация диска без репозиции на фоне дегенеративного заболевания сустава средней степени тяжести в стадии декомпенсации |
3 (10%) |
2 (7%) |
4б |
Таблица 2
Распределение патологических изменений в ВНЧС субъектов группы исследования в момент наложения окклюзионной шины (n=30)
|
Характеристика патологических изменений ВНЧС |
Распространенность среди субъектов группы исследования |
Стадия по классификации М. Пайпера |
|
|
ВНЧС слева |
ВНЧС справа |
||
|
Норма |
16 (53%) |
16 (53%) |
1 |
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией |
11 (37%) |
11 (37%) |
3а |
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией, на фоне начинающегося дегенеративного заболевания сустава |
2 (7%) |
3 (10%) |
3а |
|
Дегенеративное заболевание сустава средней степени тяжести |
1 (3%) |
- |
3б |
Таблица 3
Распределение патологических изменений в ВНЧС субъектов группы исследования через 1 месяц от начала терапии (n=30)
|
Характеристика патологических изменений ВНЧС |
Распространенность среди субъектов группы исследования |
Стадия по классификации М. Пайпера |
|
|
ВНЧС слева |
ВНЧС справа |
||
|
Норма |
18 (60%) |
21 (70%) |
1 |
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией |
12 (40%) |
8 (27%) |
3а |
|
Перерастяжение связок, ассоциированное / неассоциированное со смещением диска с репозицией, на фоне начинающегося дегенеративного заболевания сустава |
- |
1 (3%) |
3а |
Выводы:
- Для субъектов с признаками краниомандибулярной дисфункции характерно увеличение показателей среднего общего интеграла колебаний в ВНЧС и среднего интеграла колебаний частотой ниже 300 Гц до 3 раз, среднего интеграла колебаний частотой выше 300 Гц – до 8 раз.
- Использование междисциплинарного подхода к лечению пациентов с признаками краниомандибулярной дисфункции позволяет за 7-14 дней от начала лечения добиться нормализации основных показателей колебаний в ВНЧС.
- Результат лечения пациентов с признаками краниомандибулярной дисфункции является устойчиво воспроизводимым через 6 месяцев наблюдений.