Проблема ВИЧ-инфекции сегодня является одной из важнейших для всех стран мира, в том числе и для Российской Федерации. ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных вирусных инфекций человека. Среди наиболее актуальных проблем, связанных с этим заболеванием, важнейшее место занимают оппортунистические заболевания, которые развиваются у людей при иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Герпетическая инфекция характеризуется доброкачественным течением на протяжении многих десятилетий [3]. Исключением являются пациенты с иммунодефицитными проявлениями. При ВИЧ-инфекции, особенно при IV стадии, которая сопровождается выраженным иммунодефицитом, герпетическая инфекция протекает как генерализованный процесс [1, 2, 4].
При прогрессировании ВИЧ-инфекции отмечаются более частые рецидивы герпетической инфекции, вплоть до непрерывно рецидивирующих форм. При этом наблюдается герпетическое поражение периферической нервной системы. В этих случаях неврологическая симптоматика может носить выраженный характер, более свойственный Herpes zoster [3, 4]. Сходство с ним обусловлено еще и тем, что обострения в этих случаях дебютируют и сопровождаются болями, которые возникают не локально в области высыпаний, а распространяются по ходу пораженного нерва. Достаточно разнообразным представляется и диапазон общих жалоб, предъявляемых пациентами при обострениях: субфебрильная температура, головная боль, повышенная утомляемость и нервозность, нарушение сна, миалгии и даже расстройство желудочно-кишечного тракта [3, 4].
Вторичные заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов рецидивируют и часто служат первым признаком IV стадии ВИЧ-инфекции. По данным источников зарубежной и отечественной литературы отмечается, что при IVА стадии ВИЧ-инфекции встречается Herpes zoster, простой герпес 1-го и 2-го типов с поражением кожи и слизистых без висцеральных проявлений [5, 6]. По данным Е.В. Степановой, по сравнению со здоровыми людьми у ВИЧ-инфицированных Herpes zoster встречается в 1,5 раза чаще [4]. Herpes zoster наблюдается у 15–30% больных с ВИЧ-инфекцией и является одним из ранних маркеров иммуносупрессии. При этом у больных с ВИЧ-инфекцией заболевание может встречаться при любом количестве CD4+-лимфоцитов, но чаще при количестве CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл [4].
Ежегодное увеличение числа пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания, с активацией оппортунистических инфекций, среди которых регистрируется герпетическая инфекция, способствует летальному исходу [1, 6].
Цель работы: оценить особенности течения Herpes zoster у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 23 пациента с ВИЧ-инфекцией, у которых была активность герпетической инфекции, а именно Herpes zoster. Обследуемые пациенты находились на стационарном лечении в 1-ом инфекционном отделении КМКБСМП им. Н.С. Карповича (г. Красноярск) в период 2015–2016 гг. Диагноз у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией был диагностирован на основании клинико-эпидемиологических данных и подтвержден обнаружением специфических антител/антигенов методом ИФА ВИЧ (лаборатория КМК БСМП им. Н.С. Карповича) и иммунным блотингом (Центр СПИД).
Результаты исследования
Были обследованы 23 городских жителя (г. Красноярск).
Критерии включения пациентов в исследование:
— возраст от 18 до 60 лет;
— отсутствие беременности;
— четвертая стадии ВИЧ-инфекции.
Характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследуемых пациентов
|
Критерий |
Абсолютное число |
% |
|
Пол: Мужчины Женщины |
18 5 |
78,3% 21,7% |
|
Возраст: 25–29 30–39 40–49 50 и более |
7 13 2 1 |
30,4% 56,5% 8,7% 4,4% |
|
Средний возраст |
35±2,3 |
|
|
Социальный статус: Работающие Неработающие |
4 19 |
17,4% 82,6% |
|
Образование: Среднее Среднетехническое |
18 5 |
78,3% 21,7% |
|
Путь инфицирования: Инъекционный Половой |
21 2 |
91,2% 8,8% |
|
Пребывание в местах лишения свободы |
7 |
30,2% |
|
Стадия ВИЧ-инфекции: 4Б 4В |
22 1 |
95,6% 4,4% |
|
Количество CD4+лимфоцитов: CD4+ = 200–500/мкл CD4+ <200/мкл |
14 9 |
61% 39% |
|
АРВТ: Принимают Принимали и бросили Не принимали |
2 7 14 |
8,8% 30,2% 61% |
|
Оппортунистические заболевания: Кандидоз Опоясывающий лишай (Herpes zoster) Туберкулез |
23 23 4 |
100% 100% 17,4% |
|
Прием противотуберкулезной терапии ранее, сейчас нет |
4 |
17,4% |
|
Хронический вирусный гепатит: ХРВГС ХВГВ+С |
15 8 |
65,2% 34,8% |
|
Цирроз печени (вирусный+алкогольный) |
3 |
13% |
Среди обследованных пациентов преобладали мужчины, их доля составила 78,3% (18 человек), женщин было 21,7% (5 человек). Больные молодого возраста (25–29 лет) составили 7 человек (30,4%), зрелого возраста (30–39 лет) оказались наиболее многочисленной группой и составили 13 человек (56,5%), среднего возраста (45–50 лет и старше) – 3 человека (13,1%). Средний возраст больных составил 35±2,3 лет. Большинство больных – 22 человека (95,6%) были с 4Б стадией ВИЧ-инфекции, 1 пациент (4,4%) – с 4В стадией.
Диагноз Herpes zoster устанавливался на основании клинических, анамнестических и эпидемиологических данных, результатов лабораторных методов обследования. У всех больных диагноз был подтвержден серологическими методами диагностики (ИФА). Локализация поражений при Herpes zoster представлена в таблице 2.
Таблица 2
Локализация поражений при Herpes zoster
|
Локализация |
Абсолютное число |
% |
|
Лицевая ветвь тройничного нерва |
10 |
43,5% |
|
Межреберные нервы |
6 |
26% |
|
Поясничный ствол |
5 |
21,8% |
|
Верхние и нижние конечности |
2 |
8,7% |
|
Слизистые оболочки (полость рта) |
5 |
21,8% |
У всех больных продромальный период проявлялся следующими признаками: сильная боль, лихорадка, недомогание, жжение, зуд, где позднее появлялись высыпания. Продолжительность начального периода составляла от 1 до 2–3 суток. Затем появлялись высыпания.
Обследованные пациенты поступали в стационар на 2–3-й день от начала заболевания. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на слабость, беспокойный сон, головную боль разлитого характера, не купируемую анальгетиками, и снижение аппетита в 100% случаев.
При поступлении у всех обследуемых пациентов регистрировалась субфебрильная температура (37,2±2,3°С), сопровождающаяся умеренной потливостью. Менингеальной симптоматики не было.
Снижение массы тела отмечено у всех 23 пациентов (100%). Снижение массы тела было связано с наличием тошноты до и во время еды у 10 пациентов (43,5%), отсутствием аппетита у 23 больных (100%). Количество приемов пищи в день до поступления в стационар у женщин отмечалось 1–2 раза в день, у мужчин – 2–3 раза в день, что являлось нерегулярным. Материальное состояние, позволяющее питаться нормально, у женщин составило 17,4%, у мужчин – 21,8%. Несмотря на это, только 4 пациента (17,4%) имеют постоянное место работы, остальные нигде не работают и находятся на иждивении у своих родителей.
При объективном обследовании ротоглотки регистрировались гиперемия слизистой оболочки, везикулы с серозным содержимым на боковых поверхностях языка, слизистой щек.
У 10 больных (43,5%) диагностирована эритематозно-везикулезная форма Herpes zoster, а у 13 больных (56,5%) – буллезная форма Herpes zoster.
При поступлении на кожных покровах у всех пациентов с эритематозно-везикулезной формой была везикулезная сыпь с серозным, местами гнойным или геморрагическим содержимым, которая местами сливалась. Высыпания отмечались на гиперемированной и отечной коже.
При буллезной форме на гиперемированной и отечной коже были выявлены многочисленные пузыри до 5 см в диаметре с серозным содержимым, крупные пузыри чаще самостоятельно вскрывались с образованием эрозивной поверхности, чем ссыхались.
Высыпания характеризовались выраженным болевым симптомом в течение всего дня у всех 23 (100%) больных, усиление боли от соприкосновения с одеждой отмечалось у 14 человек (61%). Высыпания, сопровождающиеся чувством жжения и кожным зудом, усиливающимся в ночное время, регистрировались у 9 человек (39%).
У 18 пациентов (78,3%) отмечались увеличенные, чувствительные при пальпации региональные лимфатические узлы – заднешейные и подчелюстные. У больных с поражением лицевой ветви тройничного нерва отмечалось поражение органов зрения у 5 пациентов (21,7%) с наличием «сетки», пелены перед глазами, нечеткости зрения. Увеит был диагностирован у 2 пациентов (8,7%).
В периферической крови у обследуемых пациентов были выявлены анемия II степени, тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом формулы влево на фоне повышенного СОЭ (табл. 3).
Таблица 3
Изменения в ОАК
|
Критерий |
Показатели |
|
Эритроциты × 1012/л |
2,2±0,14 |
|
Гемоглобин г/л |
86,3±2,4 |
|
Лейкоциты × 109/л |
2,9±0,17 |
|
Тромбоциты × 109/л |
135,9±2,8 |
|
СОЭ, мм/ч |
31,46±1,4 |
В биохимическим анализе крови отмечалось незначительное повышение АлТ (40,2±8,56 Ед/л), АсТ (68,8±9,26 Ед/л), общего билирубина (37,9±4,34 мкмоль/л). У обследуемых пациентов с ВИЧ-инфекцией и Herpes zoster наблюдались высокие показатели C-РБ (19,4±1,7 мг/л) — маркера системного воспалительного ответа.
В настоящее время одной из ведущих причин иммунологических нарушений считается активация иммунной системы в ответ на постоянное присутствие вируса в организме. Одним из главных иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции является прогрессивное снижение количества CD4+-лимфоцитов, приводящее к развитию клинической картины заболевания. Этот показатель в настоящее время является основным иммунологическим критерием при оценке тяжести больного, стадии заболевания и его прогрессирования [4].
При оценке иммунного статуса у пациентов с ВИЧ-инфекцией и Herpes zoster у всех больных отмечен Т-клеточный иммунодефицит. Показатель CD4+ составил 327,2±38,4 кл/мкл.
Повышение С-РБ на фоне иммуносупрессии (уровень CD4+ менее 500 в 1 мкл) свидетельствует о нарастании выраженности системного воспаления с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Данный факт может быть объяснен, в частности, дополнительным вкладом оппортунистических инфекций в активность воспалительного процесса при ВИЧ-инфекции. Однако это может свидетельствовать и о роли системного воспаления в поражении иммунной системы и прогрессировании заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.
Противовирусная терапия проводилась препаратом ацикловир по 800 мг х 5 раз в сутки — 5–7 дней.
На 10–11-й день от начала терапии гиперемия и отек кожи исчезли, пустулы и эрозии эпителизировались на 14–15-й день, корки отпали на 18–19-й день, оставив гиперпигментацию на коже.
Койко-день у обследованных нами пациентов составлял 27,2±1,3 день. При выписке у больных сохранялся умеренный болевой синдром в месте бывших высыпаний.
Проведя данное обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых был диагностирован Herpes zoster, можно сделать следующие выводы.
- Наиболее часто Herpes zoster был диагностирован у мужчин (78,3%) зрелого возраста (30–39 лет) — в 56,5%.
- Наиболее частая локализация Herpes zoster — на лице (лицевая ветвь тройничного нерва – 43,5%).
- Наиболее часто встречаемая форма – буллезная (56,5%).
- Herpes zoster у ВИЧ-инфицированных пациентов протекал на фоне железодефицитной анемии II степени и тромбоцитопении.
- Поражение органов зрения у пациентов с ВИЧ-инфекцией и Herpes zoster наблюдается в 21,7%.
- У обследуемых больных отмечен Т-клеточный иммунодефицит (уровень CD4+ менее 500 в 1 мкл, а именно 327,2±38,4 кл/мкл).
- Повышение С-РБ на фоне иммуносупрессии (уровень CD4+ менее 500 в 1 мкл) свидетельствует о нарастании выраженности системного воспаления с прогрессированием ВИЧ-инфекции.