Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

DIAGNOSTICS OF CIRRHOTIC CARDIOMYOPATHY. THE ROLE OF ECHOCARDIOGRAPHY AND PEPTID PRONATRIURETIC

Kasyanova T.R. 1 Levitan B.N. 1 Timoshenko N.V. 1
1 Astrakhan State Medical University
Проведен анализ показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) и пронатрийуретического петида (Nt-pro-BNP) у 161 больного циррозом печени. ЭхоКГ проводили на сканере ALOKA-5500 ProSound (Япония), концентрацию Nt-pro-BNP определяли в ЭДТА-плазме (Biomedica, Германия). У больных циррозом печени выявлены различные изменения ЭхоКГ, при этом наиболее частым вариантом нарушений работы сердца являлась диастолическая дисфункция левого желудочка, отмеченная в 71% случаев. Уровень NT-proBNP у части больных циррозом печени повышался в 4–5 раз и более. Более существенные нарушения работы левых отделов сердца и формирование систоло-диастолической дисфункции, а также рост Nt-pro-BNP отмечались при прогностически неблагоприятных III, IV и V типах портального кровотока. Изменения со стороны левых отделов сердца находятся в тесной связи с выраженностью портальной гипертензии.
The analysis of indicators of the Echo-cardiography and pronatriuretic peptid (Nt-pro-BNP) in 161 patients with liver cirrhosis has been performed. Echocardiography was performed on the scanner ALOKA-5500 ProSound (Japan), the concentration Nt-pro-BNP was measured in EDTA-plasma (Biomedica, Germany). Various changes of the echocardiography were revealed in patients with cirrhosis of the liver, the most frequent disorder of the heart working was a diastolic dysfunction of the left ventricular, which was noted in 71% of cases. NT-proBNP level in some patients with liver cirrhosis increased by 4-5 times or more. The more substantial disruptions of the left heart and the formation of systolic and diastolic dysfunction, as well as the growth of Nt-pro-BNP have been reported with adverse prognostic types III, IV and V of the portal blood flow. The changes in the left heart are closely related to the severity of the portal hypertension.
liver cirrhosis
portal blood flow
the left ventricular
brain pronatriuretic petid

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении циррозов печени (ЦП), они остаются чрезвычайно важной медико-социальной проблемой. C охраняется непрерывный рост стойкой нетрудоспособности и, особенно, летальности от хронической патологии печени, которая входит в «десятку» самых распространенных причин смертности населения [7]. При этом тяжесть и прогноз ЦП обусловлены не только нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, но и прогрессированием портальной гипертензии (ПГ) и связанных с ней синдромов [4, 6, 9].

В последние годы значительное внимание клиницистов привлечено к изучению кардиогемодинамических нарушений при патологии печени, особенно в связи с расширяющимися возможностями ее трансплантации [2, 3, 4, 9]. Представляется важным усовершенствование методов ранней диагностики структурно-функциональных изменений сердца, как для прогноза течения заболевания, так и возможной коррекции лечения, включая терапевтические и хирургические подходы. Актуальность дальнейшего изучения состояния кардиогемодинамики при ЦП обусловлена также необходимостью уточнения предложенных в 2005 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов критериев так называемой «цирротической кардиомиопатии» (ЦКМ) [8, 9]. Под данным термином понимают наличие у пациентов с ЦП сердечной дисфункции, характеризующейся угнетением контрактильной реактивности на стресс и/или изменениями диастолической релаксации, c типичными электрофизиологическими проявлениями при отсутствии какой-либо иной кардиальной патологии [4, 8, 9].

Считается признанным, что у больных ЦП в условиях гиперволемии на фоне гемодинамических нарушений могут снижаться периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление, развиваться электрическая нестабильность миокарда, формироваться систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [1, 6, 9].

Главными диагностическими критериями ЦКМ большинство исследователей считают наличие признаков систолической дисфункции (СД) и диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка [3, 4, 9]. Кроме того, к важным дополнительным критериям ЦКМ относят удлинение интервала QT, уменьшение ожидаемого числа сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, электромеханическую диссинхронию, гипертрофию миокарда, увеличение размеров левого предсердия (ЛП), повышение концентрации в крови тропонина I, мозгового натрийуретического пептида (НУП) [6, 8, 9].

Критерии ЦКМ неоднозначны и дискутабельны, а выявление их необходимо для коррекции лечения пациентов с ЦКМ, которая значительно ухудшает прогноз ЦП. Истинная распространенность ЦКМ пока не изучена, что связано как с отсутствием четких диагностических критериев этой патологии, так и с недостаточной осведомленностью практикующих врачей о характере изменений сердечно-сосудистой системы при ЦП.

Цель исследования: установить наиболее значимые для диагностики ЦКМ показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) и изменения концентрации НУП.

Материалы и методы: проведено обследование 161 больного циррозом печени (86 мужчин и 75 женщин в возрасте от 20 до 60 лет), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Группу контроля (ГК) составили 50 практически здоровых людей.

Критерии исключения: хронические заболевания сердца и легких, артериальная гипертония, заболевания почек, сахарный диабет, метаболический синдром.

При диагностике ЦП использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных данных в соответствии с существующими классификациями заболевания. В соответствии с оценкой степени печеночно-клеточной недостаточности по классификации ЦП (Child-Pugh) класс «А» установлен у 23 %, класс «В» – у 55 % и класс «С» – у 22 % больных. Высокая степень активности заболевания была выявлена у 61 % обследованных, умеренная степень – у 39 %. В большинстве случаев диагностирована вирусная и смешанная (вирус + алкоголь) этиологии заболевания.

ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере ALOKA -5500 ProSound (Япония) в одномерном (М), двухмерном (В) режимах, а также с использованием режимов импульсной и постоянно волновой спектральной доплер-ЭхоКГ и цветного доплеровского картирования кровотока. Для обследования больных применяли стандартную методику из парастернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов. Измеряли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры ЛЖ, переднезадний размер ЛП в диастолу (ПЗР ЛП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, фракцию выброса (ФВ). Рассчитывали следующие показатели: Е, А, E / A , время изоволюметрического расслабления ( IVRT ) и изоволюметрического сокращения ( IVCT ), время изгнания ЛЖ (ЕТ), индекс миокардиальной сократимости ЛЖ (индекс Те i ). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ (и ММЛЖ) определяли по общепринятым формулам.

Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости выполнялось строго натощак на ультразвуковом сканере « ALOKA -5500 Prosaund » (Япония) конвексным датчиком 3,5 МГц и включало в себя ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме и импульсную допплерографию и цветное допплеровское картирование сосудов брюшной полости. При проведении анализа характера изменений печеночно-воротного кровообращения использовались критерии оценки типов портального кровотока (ПК), разработанные нами ранее [5].

Концентрацию N -терминального фрагмента прогормона НУП ( BNP ) (N-terminal fragment of the prohormone BNP – Nt - pro - BNP ) в ЭДТА-плазме определяли с помощью коммерческого иммуноферментного набора фирмы Biomedica (Германия).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. При проведении исследования получены данные, свидетельствующие о статистически значимом росте почти всех показателей ЭхоКГ у больных ЦП по сравнению с ГК. Выявлена тенденция к увеличению размеров как ЛП, так и ЛЖ, с признаками гипертрофии ЛЖ. Отмечен рост КСО до 52 [30; 76] мл ( ГК – 34 [30; 36] мл) (р<0,05) и КДО до 136 [91; 167] мл (ГК – 120 [110; 131] мл) (р>0,05), а также – ЗСЛЖ и МЖП, соответственно до 11 [9; 12] мм (ГК - 9 [8; 9]) (р<0,05) и 10 [9; 13] мм (ГК – 9 [8; 11]) (р<0,05).

У 54 больных (33,5 %) обнаружены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. В общей группе больных ЦП отмечен рост ММЛЖ до 241 г по сравнению с ГК: 179 г ( p <0,05). В 9 (16,7 %) случаях наблюдался концентрический тип гипертрофии ЛЖ и в 45 (83,3 %) – эксцентрический (χ2=6,83, р=0,01). Эксцентрический тип без дилатации ЛЖ был зафиксирован у 28 (62,2 %) пациентов и с дилатацией – у 17 (37,8 %).

У 71 % больных ЦП отмечались признаки диастолической дисфункции ЛЖ, при этом в сочетании с систолической дисфункцией – в 21,7 % случаев.

На наличие диастолической дисфункции ЛЖ указывал статистически значимый рост величины A до 54 c м/ c (ГК – 42 [39; 47] см/с) (р<0,05) c одновременным снижением показателя Е до 55 см/с (ГК – 64 [60; 71] см/с) (р<0,05) и соотношения Е/А до значения 1,09 (норма – 1,5–1,7). Также о нарушении диастолической функции ЛЖ свидетельствовали увеличение КДР до 51 [43; 58] мм (ГК – 45 [42; 48] мм) и статистически значимый рост IVRT до 83 мс (ГК – 71 [68; 77] мс) ( p <0,05).

Увеличение таких параметров, как КСО до 38 [29; 42] мл (ГК – 30 [28; 34] мл) ( p <0,05) и IV С T до 77 [68; 88] мс (ГК – 68 [66; 74] мс) ( p <0,05) в большей мере свидетельствовало o нарушении систолической функции ЛЖ. Также учитывались значения интегрального показателя – индекса Te i, отражающего нарушения систоло-диастолической функции ЛЖ, который возрастал у больных ЦП до 0,56 [0,49; 0,62] (ГК 0,47 [0,44; 0,48]) ( p <0,05).

Для подтверждения значимости показателей ЭхоКГ для диагностики ЦКМ у 80 пациентов с ЦП одновременно со структурно-функциональными особенностями левых отделов сердца проведено исследование концентрации в крови мозгового пронатрийуретического пептида (N t -proBNP). Данный кардиомаркер хронической сердечной недостаточности (ХСН), позволяющий диагностировать даже латентную сердечную недостаточность, является одним из важных предикторов ЦКМ [6,7].

В общей группе больных ЦП содержание N t -proBNP значительно превышало его значения в ГК: соответственно 51,2 [14,5; 123] фмоль/мл против 11,3 [7,5; 16,2] фмоль/мл (р<0,001). 2–3-х кратное превышение показателей N t -proBNP при ЦП, по сравнению с ГК, отмечено у 43,7 % больных, 3–5-ти кратное – у 20 % и более, чем 5-ти кратное – у 15 %.

Наиболее существенные различия данного маркера выявлены между пациентами с ЦП классов «А» (22,5 %) и «С» (26,25 %) по Child-Pugh, у которых значения показателя составили, соответственно, 28 [14,2; 45] фмоль/мл и 89 [65; 126] фмоль/мл (р<0,005). У больных ЦП класса «В» (51,25%) данный показатель составил 46 [18; 79] фмоль/мл.

Проведен корреляционный анализ между значениями Nt - proBNP и параметрами сердечной гемодинамики, свидетельствующими о систоло-диастолической дисфункции ЛЖ с учетом того, что Nt - proBNP секретируется миоцитами в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков, повышение вентрикулярного объема и давления [4,7]. Обнаружены прямые корреляционные связи между Nt - proBNP и значениями ПЗР ЛП ( r =0,41), КДО ( r =0,39), ММЛЖ ( r =0,42), ММЛЖ ( r =0,35) и обратные связи с ФВ ( r =–0,42), Е ( r =–0,45), Е/А ( r =–0,41). Во всех случаях закономерности носили достоверный характер (р<0,05).

Выяснилось, что у пациентов с ЦП при наличии значений главных критериев ЦКМ - Е/А<1 и IVRT>80 мс ( n =27), концентрация Nt - proBNP составляла 105 [69; 165] фмоль/мл, в то время, как в группе сравнения у пациентов с Е/А≥1 и IVRT≤80 мс (n=53) – 51 [16; 85] фмоль/мл (р=0,002) (таблица 1).

Таблица 1

Уровень Nt-proBNP в зависимости от наличия показателей диастолической дисфункции левого желудочка

Параметры

Nt-pro-BNP, фмоль / мл

Параметры

Nt-pro-BNP, фмоль / мл

p

1 группа (34%)

 

105 [69; 165]

2 группа (66%)

 

51 [16; 85]

 

0,002

Е/А <1

Е/А >1

IVRT > 80 мс

IVRT < 80 мс

Анализ полученных данных свидетельствуют о тесной связи Nt - proBNP с изменениями параметров, отражающих диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Кроме того, у пациентов с ФВ<55 % (13,7 % больных ЦП) значения Nt - proBNP существенно превышали показатели в подгруппе больных с ФВ>55 %, соответственно, 86 [35; 116] фмоль/мл и 43 [14; 98] фмоль/мл (р<0,01).

Учитывая полученные сведения о росте концентрации N t -proBNP при декомпенсированном ЦП класса «С», была проанализирована связь уровня протеина с выраженностью изменений портального кровотока (ПК). Ранее нами проводились исследования по изучению особенностей ПК при ЦП, в результате чего были выделено 5 типов портального кровотока (ТПК) [1].

Уровень Nt - proBNP у больных циррозом печени в зависимости от типа портального кровотока

Установлено, что у больных ЦП в группе, объединяющей I (нормокинетический) и II (гиперкинетический с преимущественным увеличением линейной скорости кровотока в воротной вене (вв)) ТПК, уровень N t -proBNP достоверно был выше, чем у больных во 2-й группе с III (гиперкинетический с преимущественным увеличением Dвв), IV (гипокинетический) и V (псевдонормокинетический) ТПК, соответственно – (85 [68; 161] фмоль/мл) и (43 [16; 82] фмоль/мл) (р<0,001) (рисунок).

Последние два ТПК считаются наиболее неблагоприятными для прогноза ЦП. Характер изменений свидетельствовал о наличии выраженной портальной гипертензии (ПГ) и перераспределении кровотока в системе воротной вены по направлению к селезенке. Больные в данных подгруппах находились в стадии декомпенсации, с явными признаками ПГ.

При тех же III , IV и V ТПК отмечались более существенные нарушения работы левых отделов сердца и формирование систоло-диастолической дисфункции. Причем имелись статистически достоверные различия (р<0,05) между больными с I и II ТПК по сравнению с тремя остальными. В большей степени они касались таких показателей, как КДР, КСО, ЗСЛЖ, ПЗР ЛП. Кроме того, были выявлены изменения параметров, свидетельствующих о нарушении систоло-диастолической функции ЛЖ (А, Е, Е/А, IVRT, IVСT, индекс Tei ).

Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ЦП с III (χ2=9,6; р=0,02), IV (χ2 =11,02; р=0,001) и V (χ2=9,52; р=0,002) ТПК диагностировалась достоверно чаще по сравнению с I (нормокинетическим) ТПК, выявляемом на начальной стадии ЦП.

Выводы

У больных ЦП закономерно наблюдаются изменения ЭхоКГ, характерные для ЦКМ. Наиболее частым вариантом нарушений работы сердца явилась диастолическая дисфункция левого желудочка, отмеченная в 71 % случаев. Структурно-функциональные нарушения сердца находились в тесной связи с изменениями кардиомаркера N t -proBNP, что в совокупности дает более точные данные о наличии ЦКМ. Указанные изменения находятся в зависимости от особенностей ПК. Частота встречаемости нарушений в работе левых отделов сердца у больных с декомпенсированным ЦП свидетельствует о необходимости проведения ЭхоКГ у данной категории больных для коррекции лечения.