Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

THE EFFECTS OF PROLONGED INTRAUTERINE CONTRACEPTION ON THE ENDOMETRIUM

Petrov Y.A. 1
1 Rostov State Medical University of Health Service Ministry
Приведены подробные данные структурных и функционально-морфологических особенностей эндометрия на фоне продолжительной внутриматочной контрацепции и после нее. Обследованы 638 женщин в возрасте 19–48 лет, применявших инертные ВМС в течение 3 мес. – 12 лет. Контролем были 96 женщин, у которых эндометрий получали перед введением ВМС. У 92,5 % пациенток контрацептив удален в связи с длительным ношением, лишь у 7,5 % были клинические показания к удалению. Несоответствие гистологического строения слизистой оболочки тела матки дню менструального цикла (в основном в виде отставания гистофункциональных изменений эндометрия на 2–9 дней) отмечено у 16,8 % женщин. У 4,4 % женщин наблюдалось в поверхностных слоях эндометрия фибробластическое превращение стромы. У 10,2 % при использовании ВМС в эндометрии отмечались лимфогистиоцитарные инфильтраты, обычно не сопровождающиеся клинической симптоматикой. У 6,9 % женщин картина эндометрия при внутриматочной контрацепции оценена как хронический неспецифический эндометрит. Незначительные атрофические изменения слизистой оболочки тела матки отмечались лишь у 0,3 % женщин, носивших ВМС. Гиперпластические процессы эндометрия на фоне внутриматочной контрацепции диагностированы у 3,9% женщин. Атипической гиперплазии или рака эндометрия при применении ВМС не обнаружено ни в одном случае. Для выяснения возможности обратного развития патологических изменений в эндометрии при внутриматочной контрацепции проведено динамическое обследование женщин через 3–12 мес. после извлечения ВМС. Большинство выявленных изменений не имело упорного характера и через 4–5 мес. железистая гиперплазия не выявлялась вообще. При длительном непрерывном использовании ВМС (более 60 мес.) отмечалось возрастание частоты патологических изменений эндометрия. Указано, что повторное введение ВМС при желании женщины рекомендуется не ранее чем через 3–5 мес., так как в течение этого времени изменения в слизистой оболочке тела матки на фоне внутриматочной контрацепции исчезают или подвергаются значительному регрессу.
It presents detailed data structural and functional and morphological features of the endometrium on the background of a prolonged intrauterine contraception and beyond. The study included 638 women aged 19–48 years who used inert IUD for 3 months – 12 years. Controls were 96 women whose endometrium obtained before the introduction of the Navy. In 92.5 % of patients contraceptive removed due to extended wear, only in 7.5% had clinical indications for removal. Nesootvestvie histological structure of the menstrual cycle day uterine body mucosa (primarily in the form of changes in the endometrium gistofunktsionalnyh lag 2–9 days) was observed in 16.8 % zhenschin. U 4.4 % was observed in the superficial layers of the endometrium transformation fibroblastic stroma. At 10.2 % when using an IUD endometrium observed lymphohistiocytic infiltrates, usually not accompanied by clinical symptoms. At 6.9 % of women with endometrial pattern of intrauterine contraception evaluated as chronic nonspecific endometritis. Minor atrophic changes in the mucous membrane of the body of the uterus were observed in only 0.3% of women who wore Navy. Endometrial hyperplastic processes in the background of intrauterine contraception diagnosed in 3.9% of women. Atypical hyperplasia or endometrial cancer with the use of IUDs are not found in any case. To determine the possibility of reverse development of pathological changes in the endometrium during intrauterine contraception survey of women conducted dynamically through 3–12 months after IUD removal. Most of the identified changes did not have a persistent character, and after 4–5 months of glandular hyperplasia could not be detected at all. With long-term continuous use of the IUD (60 months) noted an increase in the frequency of pathological changes of the endometrium. It is indicated that the re-insertion of an IUD if desired women recommended no sooner than 3–5 months, as during this time the changes in the uterine body mucosa against the backdrop of an intrauterine contraceptive disappear or undergo significant regression.
intrauterine contraceptives
chronic endometritis
endometrial hyperplasia
stromal fibrosis
atrophy
infiltration lymphohistiocytic

Планирование семьи – это рождение только желанных детей в удобный период время для родителей. Одним из основных методов планирования семьи – это полноценная, безвредная и удобная контрацепция [20,19]. Контрацепция, являясь методом планирования семьи, одновременно может считаться способом предупреждения аборта и связанных с ним осложнений, а, следовательно, имеет не только медицинское, но и социальное значение [22]. В нашей стране, к сожалению, ведущим средством регуляции рождаемости остается искусственный аборт, пагубно влияющий на репродуктивное здоровье [5]. Частота осложнений аборта у женщин детородного возраста достигает 30 %, а среди первобеременных этот показатель составляет 45 % [7].

Наиболее действенным средством борьбы с абортом, бесспорно, следует признать контрацепцию. Выбор женщины доступного противозачаточного метода зависит от множества факторов, в том числе стоимости, удобства использования, частоты половых актов, рисков, связанных с методом, частоты неудач, необходимости участия партнера и общей приемлемости метода [6].

Поиск и внедрение в широкую практику наиболее эффективных, безвредных, длительно действующих противозачаточных средств приобретают важное социально-медицинское значение в интересах здоровья матери и будущего потомства. Работы, проведенные в последние десятилетия, показали, что одним из наиболее распространенных методов предохранения от беременности является применение внутриматочных противозачаточных средств [17]. Идея предохранения от беременности с помощью введения инородного тела в полость матки возникла очень давно, но современные внутриматочные контрацептивные средства существуют сравнительно недолго: лишь со второй половины XX века началось активное распространение внутриматочных контрацептивов и создание их новых форм.

Внутриматочные контрацептивы широко распространены во всем мире, ими пользуются более 100 млн женщин в мире [5,9]. Частота применения метода сильно различается в разных регионах [26]: наибольшей популярностью он пользуется в странах Азиатского региона, особенно в Юго-Восточной и Средней Азии (от 15 % в Иордании до 49 % в Корее), а в европейских странах распространен от 3 % (Нидерланды) до 23 % (Норвегия). Редко метод применяется в Северной Америке: в США на его долю приходятся всего около 2 %. В нашей стране внутриматочная контрацепция опережает по частоте использования (33 %) некоторые другие методы предохранения от непланируемой беременности.

Вопросу применения внутриматочных средств с целью контрацепции посвящено много работ [15,17,16] как отечественных, так и зарубежных авторов. Однако анализ современной литературы показал, что некоторые клинические и морфологические аспекты внутриматочной контрацепции до сих пор являются спорными, разноречивыми и требуют дальнейшей разработки. Так, мало систематизированных данных, касающихся исследований эндометрия при длительной внутриматочной контрацепции (более 5 лет) и в различные промежутки времени после нее. В связи с этим большое значение имеют вопросы, освещающие влияние длительного использования внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) на репродуктивную систему женщины [13,14], в частности на слизистую оболочку матки [2,24]. По данным литературы, срок применения ВМС в большинстве наблюдений органичен 12–60 мес. [1,3, 4, 23].

Целью настоящего исследования явилось изучение структурных и функционально-морфологических особенностей эндометрия на фоне продолжительной внутриматочной контрацепции и после нее.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи изучены соскобы слизистой оболочки матки у 638 женщин в возрасте 19–48 лет, применявших инертные ВМС в течение 3 мес. – 12 лет. Контрольную группу составили 96 женщин, у которых цуг эндометрия был взят перед планируемым введением ВМС. Полученные данные обработаны статистически с использованием критерия достоверности Фишера – Стьюдента.

Эндометрий после фиксации в 10 % растворе нейтрального формалина и соответствующей гистологической обработки заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Результаты и их обсуждение

У 590 (92,5 %) больных контрацептив был извлечен в связи с длительным ношением ВМС или желанием женщины. Лишь у 7,5 % женщин имелись клинические показания к удалению ВМС (нарушение менструального цикла, возникновение или обострение воспалительного процесса внутренних половых органов, выраженный болевой синдром и т. п.). У большинства женщин (474), применявших ВМС, патологических изменений в эндометрии не выявлено. Несоответствие гистологического строения слизистой оболочки тела матки дню менструального цикла (в основном в виде отставания гистофункциональных изменений эндометрия на 2–9 дней) отмечено у 16,8 % женщин с установленной фазой менструального цикла.

Фибробластическое превращение стромы в поверхностных слоях эндометрия наблюдалось у 28 (4,4 %) женщин. Подобные локальные изменения слизистой оболочки матки встречались в различные сроки ношения ВМС, но особенно часто (у каждой 10-й женщины) при использовании ВМС более 10 лет.

У 65 (10,2 %) больных при использовании ВМС в эндометрии отмечались клеточные инфильтраты, которые чаще располагались в строме (у 46), реже перигландулярно (у 12) и периваскулярно (у 17). Инфильтраты у 32 больных были лимфоидноклеточными, у 23 с примесью лейкоцитов, у 10 лимфогистиоцитарными. Обычно встречалась мелкоочаговая инфильтрация, но обнаруживалась и диффузная. Необходимо отметить, что характер клеточной инфильтрации и ее частота не зависели от продолжительности ношения ВМС и обычно не сопровождались клиническими проявлениями эндометрита. Очаговый фиброз стромы и клеточная инфильтрация эндометрия расценивались как своеобразная биологическая реакция организма на инородное тело.

У 6,9 % женщин картина эндометрия при внутриматочной контрацепции оценена как хронический неспецифический эндометрит [12,10,8]. При постановке данного диагноза мы исходили из морфологических критериев хронического эндометрита [11,21,25], к которым относят воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, а также склеротические изменения в стенках сосудов, фиброзирование стромы и т.д. Что касается частоты хронического эндометрита при ношении ВМС, то она характеризовалась небольшим возрастанием по сравнению с исходными данными при использовании ВМС в течение 1–5 лет, но увеличивалась в 2–3 раза при более длительном их применении (5–12 лет).

Незначительные атрофические изменения слизистой оболочки тела матки отмечались лишь у 2 (0,3 %) женщин, носивших ВМС.

Гиперпластические процессы эндометрия на фоне внутриматочной контрацепции диагностированы у 25 (3,9 %) женщин. Частота железистых гиперплазий эндометрия не зависела от срока применения ВМС, но была несколько выше, чем в контрольной группе (2,0%; Р>0,05). Исследование показало, что в большинстве случаев железистые гиперплазии эндометрия были бессимптомными, чаще (80 %) смешанными (по классификации О.И. Топчиевой [5]), реже пролиферативными.

Атипической гиперплазии или рака эндометрия при применении ВМС не обнаружено ни в одном случае.

Сопоставление характера осложнений, из-за которых пришлось удалить ВМС, с гистологической картиной эндометрия показало, что изменения слизистой оболочки матки не имели постоянных клинических симптомов и наблюдались при различных осложнениях в связи с применением ВМС. Однако частота патологических изменений эндометрия (62,7 %) при возникновении осложнений внутриматочной контрацепции, послуживших причиной извлечения ВМС, оказалась достоверно больше < 0,05), чем при бессимптомном их применении (23,2 %).

Слизистая оболочка матки не имела явной зависимости от размера ВМС. При применении ВМС непосредственно после искусственного аборта признаки хронического неспецифического эндометрита и фибробластическое превращение стромы отмечались в большем числе случаев (13,9 %), чем при введении ВМС вне аборта (10,0 %; Р <0,05).

Для выяснения возможности обратного развития патологических изменений в эндометрии при внутриматочной контрацепции было проведено динамическое обследование женщин через 3–12 мес. после извлечения ВМС с использованием цитологического и гистологического методов (штрих-биопсия эндометрия).

У 5 женщин, у которых в момент удаления контрацептива из полости матки отмечено отставание гистофункциональных преобразований эндометрия, через 3 мес. после удаления ВМС выявлено соответствие картины эндометрия дню менструального цикла.

У 5 из 6 женщин, у которых при извлечении ВМС в слизистой оболочке тела матки диагностирована инфильтрация лимфоцитами с примесью лейкоцитов и гистиоцитов, при изучении эндометрия через 3–4 мес. подобная инфильтрация отсутствовала.

У 5 женщин при удалении ВМС в слизистой оболочке матки обнаружен очаговый фиброз стромы, однако он не определялся через 3–4 мес. после контрацепции у 4 и был незначительно выражен у 1.

У 5 из 10 женщин с хроническим неспецифическим эндометритом, обнаруженным в момент извлечения ВМС, эти изменения регрессировали: у 2 они привели к нормальному состоянию, у 3 выявлены дистрофические изменения без выраженных признаков воспаления.

У 5 остальных женщин через 6–7 мес. после извлечения ВМС имелись признаки хронического эндометрита, однако они не были выражены.

Среди 15 женщин, у которых при удалении внутриматочного контрацептива диагностирована железистая гиперплазия эндометрия, при обследовании через 6 мес. после контрацепции у 7 эндометрий был нормальный, у 2 обнаружены дистрофические изменения в эндометрии, у 3 – очаговая пролиферация желез эндометрия.

Шести женщинам с установленной железистой гиперплазией слизистой оболочки матки после прекращения внутриматочной контрацепции в качестве контрацептивного и лечебного средства был назначен прием комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов. При последующем цитогистологическом контроле через 4–5 мес. железистая гиперплазия не определялась ни в одном случае. Следовательно, обнаруженные гиперпластические процессы эндометрия у женщин с ВМС не носили упорного характера.

Выводы

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что у 74,3 % женщин при ношении ВМС было нормальное состояние эндометрия. При длительном непрерывном использовании ВМС (более 60 мес.) отмечалось возрастание частоты патологических изменений эндометрия (хронический неспецифический эндометрит, очаговый фиброз стромы, атрофические изменения слизистой оболочки), что указывает на беспрерывное нахождение контрацептива в полости матки не более 5 лет.

Клинико-морфологическое исследование убеждает в том, что при внутриматочной контрацепции клиническая симптоматика является неспецифической и не отражает глубины морфологических изменений эндометрия. При возникновении осложнений, не поддающихся консервативному лечению, показано удаление ВМС независимо от продолжительности внутриматочной контрацепции.

Повторное введение ВМС при желании женщины и отсутствии противопоказаний рекомендуется не ранее чем через 3–5 мес., так как в течение этого времени изменения в слизистой оболочке тела матки на фоне внутриматочной контрацепции исчезают или подвергаются значительному регрессу.