Гиперхолестеринемия и локальные воспалительные изменения сосудистой стенки тесно взаимосвязаны в патогенезе развития атеросклероза сосудов различной локализации [2, 3, 6]. Выявление общего количества холестерина в сыворотке крови не отражает вероятность развития указанного процесса, и более точно проанализировать состояние липидного и липопротеинового обмена в организме позволяет более тонкая оценка состояния липидного спектра [7]. Современные методы исследования позволяют проводить количественное определение холестерола в составе различных фракций липопротеинов, в частности, апобелков и триглицеридов, что является необходимым методическим подходом для оценки степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и назначения липидкорригирующей терапии [5].
Соединения эфиров жирных кислот и глицерина в виде триглицеридов (ТГ) являются основным источником энергии и откладываются в виде запасающих веществ в тканях организма. В крови определяется небольшое количество ТГ, и гипертриглицеридемия нередко сочетается с артериальной гипертензией и изменением других показателей липидограммы, формируя специфические нарушении липидного спектра, характерные для лиц с метаболическим синдромом [4]. В свою очередь, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) участвуют в процессе удаления свободного холестерина, накопившегося в периферических клетках, передают его липопротеинам очень низкой плотности (ЛОНП) с последующим их преобразованием в липопротеины низкой плотности (ЛПНП) [6, 7]. ЛПВП являются антиатерогенными факторами, которые транспортируют холестеролиз периферических тканей в печень для дальнейших метаболических превращений и выведения из организма в виде желчных кислот. Тогда как ЛПНП, напротив, перемещают холестерол в периферические ткани. Определение содержания АпоА (компонент ЛПВП) и АпоВ (компонент ЛПНП) позволяет проводить более точную оценку риска развития сердечно-сосудистых катастроф и возникновения ишемической болезни сердца. Причем, показано, что в совокупности показатели липидограммы позволяют выявлять наследственную предрасположенность к атеросклерозу в молодом возрасте у пациентов, считающихся практически здоровыми [2-5].
К липидным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят следующие критерии: повышенное содержание холестерина, ЛПНП, ТГ и/или пониженное ЛПВП; а также сочетанное пониженное содержание холестерина и ЛПВП. Причем, указанные показатели липидограммы необходимо рассматривать в сочетании с другими факторами риска, к которым относятся возраст старше 40 лет, мужской пол, наследственная предрасположенность к дислипидемиям и заболеваниям сердца и сосудов, нарушение углеводного обмена, повышение артериального давления, курение, ожирение, социальное неблагополучие и др. [1, 5]. Известно, что курение повышает агрегацию тромбоцитов, усиливает выраженность и прогрессирование атеросклеротического процесса, повышает содержание фибриногена в крови, снижает уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, способствует развитию спазма коронарных артерий [7, 8]. Отказ от курения достоверно уменьшает риск развития ишемической болезни сердца и возникновения индексных сердечно-сосудистых событий [1]. Вместе с тем остается открытым вопрос, существует ли корреляция между показателями липидограммы, включенными в традиционные шкалы оценки сердечно-сосудистого риска, и наличием иных выше перечисленных факторов в более молодых возрастных категориях пациентов, в том числе у женщин и при иных изменениях липидного спектра.
Цель исследования: на основании многофакторного анализа данных показателей липидограммы здоровых обследуемых лиц разработать индивидуализированные подходы к оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено как часть региональной (Приморский край) многоцентровой наблюдательной Российской программы «Эпидемиология Сердечно-Сосудистых Заболеваний (ЭССЕ-РФ)». Было включено 844 здоровых лиц: представительные выборки из неорганизованного мужского (346 человек) и женского (498 человек) населения в возрасте от 25–64 лет. В исследование были включены 844 здоровых лиц, из которых 498 женщин и 346 мужчин. В список переменных, которые рассматривались в качестве потенциальных предикторов развития сердечно-сосудистой патологии, были внесены следующие параметры (в скобках приведены их возможные значения): пол обследуемого (мужской или женский); возраст (интервальная переменная); наличие фактора курения (да, нет), значения систолического давления (1 – 90-120, 2 – 120-130, 3 – 130 и выше); содержание в сыворотке крови (интервальные переменные) холестерина, липопротеина (ЛП), липопротеина высокой плотности (ЛВП), компонента АпоА, липопротеина низкой плотности (ЛНП), его компонента АпоВ и триглицерида (ТГ). С использованием указанных критериев вычисляли холестериновый и апопротеиновый коэффициенты атерогенности, отношение ЛНП к ЛВП, отношение ЛВП к ХС и содержание ХС в ЛНП по уравнению Фридвальда. У лиц, включенных в обследование, значения всех переменных были известны.
Статистическая обработка данных проводилась для выявления наиболее значимых перечисленных независимых переменных, для риска развития сердечно-сосудистой патологиии оценивалось степень влияния фактора курения. Исследуемая бинарная переменная имела 2 значения: «да» (есть влияние) и «нет» (отсутствие влияния). Проводили дисперсионный анализ данных, где в качестве бинарной переменной использовали критические значения критерия Фишера F. При этом сравнивали величины выборочных дисперсий двух независимых от остальных выборок при извлечении случайным образом из исследуемой нормально распределенной совокупности. При условии оценки одной и той же величины, а использовали мы в качестве подобных показателей дисперсии совокупности σ2, значение критерия F должно быть близко к 1. Если значение F действительно близко к единице, то полученные в эксперименте данные не противоречат нулевой гипотезе (есть достоверное влияние курения на показатель). Все статистические расчеты проводили с использованием программы SPSS 10.0 и использовали известные графические приемы выражения статистических данных.
Результаты
Средний возраст в популяции обследуемых лиц составил 36,6±0,76 лет (диапазон: 19-54), из них 59 % составили женщины и 41 % мужчин. В наблюдаемый период времени 32,2 % женщин и 43 % мужчин были курящими. Исследование значений систолического давления показало прямое, однонаправленное соотношение с возрастом у женщин как курящих, так и некурящих, тогда как у мужчин подобной корреляции обнаружено не было (рис. 1). В среднем у курящих мужчин отмечалось более высокие значения систолического давления во всех возрастных группах, чем у женщин.
При анализе показателей липидограммы в зависимости от пола обследуемых лиц установлены достоверные различия только в отношении содержания ЛП. Причем у мужчин оно было выше, чем у женщин, для всех возрастных групп, вне зависимости от наличия фактора курения (р<0.05). Также установлено, что отношение содержания ЛПНП к ЛПВП достоверно было выше у женщин и у курящих мужчин по отношению к некурящим (рис. 2, р<0.05). Так показатели соотношения указанных показателей составили для женщин 3.76±0.45, для курящих мужчин 2.88±0.3 и для некурящих 2.3±0.18.
Рис. 1. Распределение популяции обследуемых лиц соответственно половой принадлежности (а – женский; б – мужской), по возрастным группам (20-30, 30-40 и 40 и более лет) и в зависимости от значений систолического давления: 1 – от 90 до 120; 2 – от 120 до130; 3 – 130 и выше мм рт. ст.
Примечание: *** – различие между возрастными группами при р<0.05; ** – различие между показателями для лиц соответственно половой принадлежности при р<0.05.
У некурящих женщин количество ЛП не зависело от возраста и систолического давления, тогда как у молодых курящих женщин при значении систолического давления от 120 и выше мм рт. столба его содержание имело тенденцию к снижению и достоверно отличалось от показателей других возрастных групп (р<0.05). В отношении показателей количества ТГ, ЛПВП, АпоА и АпоВ достоверного различия у женщин в зависимости от возраста и систолического давления не обнаружено (рис. 2, р<0.05). Интерес представляют данные анализа содержания ЛПНП у женщин в зависимости от систолического давления. Так, у некурящих женщин старшей возрастной группы показатели ЛПНП достоверно были выше, чем у женщин от 20 до 30 лет при значениях систолического давления от 90 до 130 мм рт. столба, тогда как у курящих такие показатели обнаруживались у молодых женщин (р<0.05). Достоверное влияние курения обнаружено у молодых женщин на содержание АпоА, критерий Фишера составил 1.45 (α=0,05). В возрастной группе от 30 и более лет достоверное влияние курения было определено в отношении содержания холестерина, ЛПВП, АроВ, АпоА и ТГ, критерий Фишера для них составил 1.265, 1.06, 1.62, 1.05 1.23 соответственно. Причем, у курящих женщин содержание ЛПНП превышали показатели для некурящих (р<0.05).
У некурящих мужчин при значениях систолического давления 120–130 мм рт. столба содержание ЛП отличалось для разных возрастных групп, причем, у курящих выявлялось его достоверное снижение (р<0.05). Повышенное содержание ТГ, тесно связанное с риском развития сахарного диабета, было обнаружено у некурящих мужчин старшей возрастной группы при значениях систолического давления от 90 до 130 мм рт. ст. (р<0.05). У курящих мужчин подобные различия выявлялись при более высоких значениях систолического давления. Необходимо также отметить достоверно высокие показатели содержания ТГ и компонента липопротеина высокой плотности АпоА у курящих мужчин от 40 и более лет, что указывает на нарушение обмена липидов у лиц этой возрастной группы. Достоверно выявлялись различия по показателям ЛПВП и АпоА у некурящих мужчин для разных возрастных групп при значениях от 90 до 130 мм рт. столба систолического давления (рис. 2, р<0.05), при этом определена выраженная положительная корреляция между содержанием указанных компонентов (г = 0,81). Также, при данных значениях систолического давления выявлена зависимость содержания ЛПНП от возраста обследуемых, тогда как у курящих подобная зависимость выявлялась у молодых мужчин.
 |
Рис. 2. Коэффициент атерогенности (1) и отношение содержания ЛПНП к ЛПВП (2) в условных единицах (ось ординат) у обследуемых лиц соответственно возрастным группам (20-30, 30-40 и 40 и более лет) и в зависимости от значений систолического давления. Представлены показатели для некурящих (а, в) и курящих (б, в) женщин (а, б)
и мужчин (в, г)
Примечание: *** – различие между возрастными группами при р<0.05; ** – различие между показателями для лиц соответственно половой принадлежности при р<0.05.
Значимая величина коэффициента Фишера была выявлена в отношении показателей ЛПНП и ТГ – 1.754 и 1.139 (α=0,05) в возрастной группе 20–30 лет, что указывало на влияние курения на уровень указанных показателей. У обследуемых возрастной группы 30–40 лет также было обнаружено достоверное влияние курения на содержание ЛПНП и АпоВ (р<0.05), при этом отмечалась выраженная положительная корреляция между ними (r= 0,78±0,08). У мужчин старшего возраста выявлено влияние курения на показатели холестерина, ЛПВП, АроВ, АпоА, ТГ, кроме ЛПНП (α=0,05). Величина критерия Фишера для этих показателей составила 1.415, 1.35, 1.02, 1.24 и 1.575, соответственно.
Заключение
Замедленное развитие атеросклероза сопровождается обратным транспортом холестерина от периферических тканей к печени, тем самым обеспечивая антиатерогенную роль липопротеина высокой плотности. Высокая концентрация ЛПВП существенно снижает риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний в отличие от содержания ЛПНП [1, 6]. Притом, что этот показатель не выходит за пределы допустимого диапазона значений, не всегда проявляется его ожидаемая диагностическая ценность. Так, например, его изменение не зависит от возраста мужчин, но при рассмотрении в совокупности со значением верхних пределов систолического давления это различие определяемо. Несколько иная картина у женщин, где обнаруженное с возрастом достоверное повышение содержания ЛПНП коррелировало с систолическим давлением от 90 до 130 мм рт. столба. Достоверное влияние курения, обнаруженное нами у молодых женщин по одному показателю, а с увеличением возраста в отношении содержания уже пяти показателей (холестерин, ЛПВП, АроВ, АпоА, ТГ) указывает на необходимость рекомендации обследования состояния липидного обмена у таких женщин. Особенно этот вывод усиливается тем фактом, что у курящих женщин содержание ЛПНП превышает показатели для некурящих. Принятый с целью оптимизации коэффициент атерогенности также не позволяет в должной мере оценить состояние липидного обмена у здоровых обследуемых, тогда как отношение ЛПНП к ЛПВП, в отличие от отношения ЛПВП к ХС и ХС к ЛПНП, демонстрирует корреляцию с полом, возрастом и курением.
Итак, приведенные нами данные доказывают, что при определении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на основании оценки содержания компонентов атерогенности липидного спектра, несмотря на их значения в пределах допустимого диапазона, необходимо их рассмотрение в совокупности с другими факторами, а именно, возрастом, полом, курением и систолическим давлением. Подобный подход с позиций многофакторного анализа позволяет правильно диагностировать состояние липидного обмена у обследуемых лиц с целью объективной оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний для более раннего назначения липидкорригирующей терапии.