Разрыв между результатами клинических исследований и реальной медицинской практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание людей к своему здоровью, их низкая приверженность (комлайентность) к выполнению рекомендаций врачей по применению медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения [2,8,17,19,26].
Согласно определения, которое принято ВОЗ, комплайнс-приверженность к лечению (ПКЛ) – это степень соответствия поведения человека (прием лекарственных средств, соблюдение диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендации врача или медицинского работника. Однако, по мнению ряда авторов и групп экспертов, без активного участия самого пациента трудно добиться решения поставленных задач. Исходя из этого, появились термины: «concordance» – согласие, «alliance» – сотрудничество, «adherence» – соблюдение рекомендаций. В настоящее время принято разделять ПКЛ на персистенцию и собственно комплайнс. Персистенция определяется длительностью периода терапии и оценивается процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного длительного времени [2,26].
В последние годы низкая ПКЛ пациентов АГ расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска развития заболевания, неблагоприятных исходов и смерти [2,26]. ПКЛ трудно измерить, поэтому в клинической практике низкие ее показатели остаются не диагностированными. Врачи склонны видеть причину отсутствия успеха в резистентности к лечению. Однако рефрактерная АГ отмечается только у 2–5 % больных, а псевдорефрактерная гипертония по причине нерегулярности терапии или приема неадекватных доз препаратов – у 2/3 пациентов [8,40]. Плохой контроль АГ ассоциирован с более высокими затратами на ее лечение, а адекватное лечение позволяет снизить затраты и рационально использовать ресурсы здравоохранения [10,11]. Самый распространенный вид низкой ПКЛ – это пропуски в приеме ЛС на несколько дней, а также прием только при плохом самочувствии, самостоятельное изменение схемы приема, прием препаратов в некорректных дозах, отказ от приема некоторых из рекомендованных ЛС [2,26].
Вопросам изучения причин неадекватного контроля АГ было посвящено эпидемиологическое исследование «Cardiomonitor» в 5 европейских странах. Исследование показало, что существует значительное расхождение между мнениями врачей и больных относительно эффективности лечения АГ. Так, реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось лишь в 37 % случаев, в то время как врачи считали, что целевое АД достигается у 76 % леченных ими больных, а 95 % больных были уверены, что АД адекватно контролируется. При отсутствии адекватного контроля уровня АД лишь в 16 % случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии, а остальные больные (84 %) продолжают получать прежнее лечение. При этом ПКЛ сохраняют только 1/3 больных, остальные прекращают прием медикаментов [26].
Обобщая данные эпидемиологических исследований ССЗ, в 1959 году американские кардиологи М. Friedman и R. Rosenman сообщили, что таких факторов риска, как гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, АГ, наследственность, недостаточно для объяснения ССЗ [4,5,6,19,23,24,28]. Классические факторы риска способны объяснить лишь около половины случаев этого заболевания [5,34,36,37,44]. Значительное число случаев ССЗ наблюдалось у лиц, не имевших большинство из этих факторов риска. Психосоциальные факторы объясняют 40–50 % ССЗ, не связанных со стандартными факторами риска [4,5,38,43]. В настоящее время не подлежит сомнению связь психосоциальных явлений с развитием АГ, атеросклероза коронарных артерий, стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца [1,4,5,12,13,16,23,24,27,28].
Основной причиной, способствовавшей росту заболеваемости и смертности населения в России в 90-е г. прошлого века, являлось состояние хронического стресса, по его данным резко возросли психоэмоциональное напряжение, стресс, истощение жизненных сил и депрессия [14,15,21,22,25]. Количественный анализ данных аутопсий показал, что выраженный коронарный атеросклероз встречается с одинаковой частотой в группе больных, погибших от внезапной смерти и в группе умерших от совершенно других заболеваний. Более чем у 10 % здоровых американских солдат, погибших во время боевых действий во Вьетнаме, был обнаружен выраженный коронаросклероз со стенозом, превышающим 75 % просвета сосудов – по данным проспективного исследования, на основании 886 аутопсий. При обследовании более чем 500 мужчин среднего возраста и установлено, что психологический стресс стоит среди факторов развития атеросклероза коронарных артерий на втором месте, уступая лишь уровню холестерина [4,5,34,35].
В ряде исследований обнаружена прямая корреляция артериальной гипертонии с таким хроническим эмоциональным состоянием, как чувство тревоги и депрессии, а также с хроническим чувством гнева и враждебности. Особого внимания заслуживают данные, которые указывают на то, что хронические отрицательные эмоциональные переживания могут играть роль в возникновении и развитии ССЗ [23,24,30,35,36]. В ряде эпидемиологических исследований, выполненных с применением многофакторного анализа, психологические факторы, как предшественники ССЗ, оказались более значимыми, чем классические факторы риска – гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия [14,15,20,24,29]. При оценке причин внезапной смерти у 100 военнослужащих было установлено, что 23 % из них испытали сильный стресс за 30 мин до смерти; 40 % – в течение последнего дня и 23 % испытывали постоянный стресс в течение последних 6 месяцев [35].
Ни одно заболевание в настоящее время не рассматривается, как чисто психосоматическое. Среди психологических факторов в развитии ССЗ большое значение имеют такие характеристики и механизмы, как особенности мотивации, характерологические свойства, эмоциональные состояния и способы эмоционального реагирования на стрессовые ситуации, способы преодоления стрессовых ситуаций, защитные механизмы, тип поведения, привычки (курение, физическая активность, характер питания), информированность, отношение к вопросам здоровья, установки на здоровый образ жизни [3,4,5,9,18].
В 50-х годах XX-го века М. Friedman и R. Rosenman описали психологический тип А, у которого имеется риск развития ССЗ [5,9,36]. В дальнейшем дополнялись и уточнялись поведенческие реакции типа А и Б [5]. К типу А относится человек, поглощённый делами, с сильным мотивом соперничества, нетерпеливости и враждебности. Обычно он небольшого роста, среднего возраста, много курящий, с чрезмерной массой тела. Он находится в постоянном создании и поиске стрессовых ситуаций, формировании стрессогенного образа жизни. Это человек «идущий к инфаркту» [24,33,36,43].
В последние годы несколько расширилось представление о психологическом типе А. Было выяснено, что особую роль для этого типа личности играет такая психологическая характеристика, как враждебность. Следует отметить, что поведение типа А и при отсутствии клинических признаков ССЗ (ИБС, АГ) взаимосвязано с симпатической гиперактивацией, повышенным уровнем липидов в крови, атеросклеротической облитерацией коронарного русла, повышением коагуляционного звена системы гемостаза, т.е. положительно коррелирует со всеми звеньями патогенеза ССЗ [4,5,23,32,34,42]. Наибольшее число работ по выявлению связи индивидуально-личностных особенностей при ССЗ было посвящено рассмотрению характерологических особенностей и некоторых защитных механизмов. В основном в них применялись тест MMPI, тест Кеттела, тест Роршаха, шкала Спилбергера, рисуночные пробы, различные шкалы, изучающие отдельные характерологические особенности, например враждебность, невротизм, экстраверсию, интраверсию и другие. Во многих странах проводились ретроспективные и проспективные популяционные исследования, в которых получены доказательства участия психологических факторов в этиологии и патогенезе ССЗ, отмечается связь с тревожностью, депрессией, ипохондрией (соматизацией), нарушением сна [4,6,21,24,30,35,37,38,39,43,44].
Основным препятствием в изменении поведения типа А является то, что в современных индустриально развитых странах этот тип поведения часто приводит к положительным результатам – помогает сохранить работу, повысить уровень доходов. Попытки изменить поведение могут вызвать тревогу [5,36,40]. Отмечается, что пациенты, имеющие АГ, часто более мотивированы, чем здоровые лица, к изменению факторов риска, включая поведение типа А [4,5,3,24,36,37,44].
Таким образом, резюмируя обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблематике исследования, необходимо отметить, что характерным для пациентов старших возрастных групп с АГ посвящено большое количество работ. В них показаны и причины высокой распространенности АГ у геронтов, большой объем коморбидных и ассоциированных состояний, высокий риск смертности. Охарактеризованы основные подходы к медикаментозной терапии АГ в пожилом и старческом возрасте, описаны тенденции низкой ПКЛ среди геронтов с АГ, высокого уровня тревожно-депрессивных состояний, низких показателей качества жизни, нарушение когнитивных функций в пожилом и старческом возрасте.