Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

THE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH BENIGH CICATRICIAL STRICTURES OF ESOPHAGUS BY BOUGIENAGE

Skazhutina T.V. 1 Tsepelev V.L. 1
1 Chita State Medical Academy
Цель исследования – оценить клиническую эффективность бужирования по струне-направителю у пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода. Материал и методы. Представлен опыт лечения 54 пациентов с постожоговыми и 7 пациентов с пептическими стриктурами пищевода в возрасте от 18 до 85 лет. Степень сужения пищевода варьировала от 0,1 см до 1,0 см. Постожоговые стенозы одинаково часто локализовались в средней и нижней третях пищевода – по 9 пациентов (32 %), в 6 случаях (21,4 %) сужение сформировалось на уровне средней трети. Двойные рубцовые кольца выявлены у 4 больных (14 %). Пептические сужения в 100 % случаях были непротяженными и локализовались в прекардиальной зоне пищевода. Результаты. Применение бужирования у пациентов с доброкачественными сужениями пищевода позволило достигнуть положительных результатов в 64 % случаев. Максимальная результативность отмечена при пептических сужениях (74,1 %) и при постожоговых стенозах I и II степени (49,1 %). Процент развившихся в ходе лечения осложнений составил 6,6 %. Стабильный клинический эффект был достигнут в 46 % положительных результатов.
The objective of investigation – the efficienсy estimation of bougienage in treatment of benighcicatricial esophageal structures. It is represented the experience of treatment of 54 patients with post-burn and 7 patients with peptic structures of esophagus aged 18 to 85 years. The degree of stenosis varied between 0,1 to 1,0 cm. The post-burn stenosis equally often localized at the middle and lower thirds of esophagus – 9 patients (32 %) in both groups. In 6 cases (21,4 %) the stenosis has formed at the middle third. Double cicatrices rings were found in 4 parients (14 %). The peptic structures in all cases were short and located in precardial area of esophagus. With help of bougienagewe have achieved good and satisfying results in 64 % of cases. The highest effectiveness was registrated in patients with peptic structures – 74,1 %, and in the cases with post-burn strictures I and II degree – 49,1 %. The incidence of complications was 6,6 %. The stable clinical effect was achieved in 46% of cases with positive results.
stenosis of esophagus
intraluminal treatment
bouginage

Проблема рубцовых сужений пищевода на протяжении длительного времени остается актуальной для практической хирургии. Высокий уровень заболеваемости обеспечивается наличием двух наиболее распространенных этиологических факторов: химических травм прижигающими жидкостями и пептическим рефлюкс-эзофагитом, нередко ассоциированным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [6, 10]. В настоящее время ключевой особенностью тактического подхода в лечении доброкачественных рубцовых стенозов пищевода является расширение показаний к применению методов внутрипросветной дилатации, ведущими преимуществами перед хирургическими пособиями у которых являются низкая травматичность, быстрое восстановление естественного питания, безопасность и органосохранение [4, 8]. Признанным стандартом внутрипросветной коррекции рубцовых сужений пищевода с показателем эффективности в 60–75 % на протяжении десятилетий остается традиционное бужирование по струне-направителю [2, 3, 5].

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность бужирования по струне-направителю у пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода.

Материал и методы исследования. В период с 2008 по 2014 г. в Краевой клинической больнице г. Читы методом бужирования по струне-направителю полыми рентгенконтрастными бужами пролечен 61 пациент. По этиологическому фактору больные подразделялись на 2 группы: 84,5 % (54 человека) составили пациенты с посттравматическими стенозами, 15,5 % (7 человек) – с пептическими. В группе постожоговых сужений количество мужчин достигло 33 (61,1 %), количество женщин – 21 (38,9). Среди 7 пациентов с пептическими сужениями мужчины составили 71,4 % (5 пациентов), женщины – 28,6 % (2 больных). Средний возраст больных составил 51±14,3 лет, преобладающее большинство больных – 36,2 % (22 человека) – находилось в категории среднего возраста, равномерное распределение пациентов в 29,5 % и 27,9 % отмечено в молодой и пожилой группах. В группе посттравматических стенозов случайное употребление химического вещества отмечали в 53 (98,1 %) случаях, причем в 3 (5,5 %) из них – на фоне употребления алкоголя. Указание на суицид обнаружено у 1 пациента (1,9 %). Щелочь употреблялась 23 (42,6 %) больными, электролит – 8 (14,8 %), уксусная кислота – 11 (20,4 %), спиртсодержащая жидкость – 2 (3,8 %), неизвестная жидкость – 7 (13 %), в единичных случаях (по 1,8 %) травма получена нашатырным спиртом, эфиром и азотной кислотой. Распределение пациентов по группам в зависимости от диаметра стенозированного участка проводили на основании эндоскопических и рентгеноскопических данных согласно классификации Галлингера Ю. И. [2, 5]. У 54 пациентов из группы постожоговых стенозов сужения I (9–11мм) степени выявляли у 7 больных (13 %), II степени (6–8мм) – у 25 (46,3 %), III степени (3–5мм) – у 19 пациентов (35,2 %), IV степени (0–2мм) – в 3 клинических случаях (5,5 %). У 7 пациентов их группы пептических стриктур I степень диагностировали у 1 больного (14,3 %), II – у 2 (28,6 %), III – у 3 (42,85 %), IVстепень – у 1 пациента (14,3 %). Клиническую оценку степени дисфагии осуществляли на основании данных опроса пациентов в соответствии со шкалой Bown: отсутствие дисфагии оценивалось в 0 баллов, периодические затруднения при проглатывании твердой пищей – в 1 балл, питание полужидкой пищей – в 2 балла, питание жидкой пищей – в 3 балла, полная дисфагия соответствовала 4 баллам [1]. Отсутствие жалоб на затруднение глотания (0 баллов) выявили у 1 пациента (1,6 %), затруднение при проглатывании твердой пищи испытывали 4 человека (6,6 %); полужидкой пищей на момент поступления питались 32 (52,5 %), жидкой – 19 пациентов (31,1 %); поперхивание пищей твердой и жидкой консистенции отмечали 5 больных (8,2 %). Постожоговые стенозы одинаково часто локализовались в средней и нижней третях пищевода – по 9 пациентов (32 %), в 6 случаях (21,4 %) сужение сформировалось на уровне средней трети. Двойные рубцовые кольца выявлены у 4 больных (14 %). При пептических стриктурах во всех клинических случаях обеих групп локализация эзофагеального стеноза соответствовала нижней трети пищевода. Явления эрозивного эзофагита диагностировали у 36 больных (59 %), контактную кровоточивость отмечали в 26 (42,6 %) клинических случаях.

Бужирование полыми рентгенконтрастными бужами по струне-проводнику выполняли под рентгенологическим контролем в кабинете рентгенологического отдела, оборудованного рентгенодиагностической системой Телекорд МТ. Использовали набор бужей Savary фирмы «Cook» (США) калибром от 5 до 45 номеров.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета программ «Statistica 10.0». Описание выборки осуществляли с помощью подсчета среднего значения (М) со стандартным отклонением (SD).

Результаты исследования и их обсуждение. В качестве основных критериев оценки результатов лечения пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода методом бужирования использовали диаметр дилатированной зоны стеноза и выраженность клинических проявлений дисфагии. Результаты лечения оценивались как хорошие при дилатации стриктуры до 12 мм и более и полном купировании дисфагии; как удовлетворительные – при достижении дилатации стенозированного участка до 10–11 мм при полном купировании поперхивания; неудовлетворительный результат лечения характеризовался расширением зоны стенозы на диаметр менее 9 мм в сочетании с сохраняющейся периодической или постоянной дисфагией твердой или полужидкой пищей. В группе постожоговых сужений хорошие результаты были достигнуты у 21 пациента (38,9%), удовлетворительные – у 13 (24,1 %), неудовлетворительные – у 20 больных (37 %) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения методом бужирования у пациентов с постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода

Степень сужения

Протяженность

сужения

Результат лечения, абс./%

хороший

 

удовлетво-рительный

неудовлетво-рительный

I

Непротяженное

2

3,7 %

1

1,9 %

2

3,7 %

Протяженное

1

1,9 %

1

1,9 %

-

II

Непротяженное

5

9,3 %

1

1,9 %

5

9,3 %

Протяженное

7

13 %

3

5,5 %

4

7,4 %

III

Непротяженное

3

5,5 %

4

7,4 %

3

5,5 %

Протяженное

2

3,7 %

2

3,7 %

5

9,3 %

IV

Непротяженное

-

1

1,9 %

1

1,9 %

Протяженное

1

1,9 %

-

-

Итого

21

38,9 %

13

24,1 %

20

37 %

 

Важно отметить, что при анализе исходов бужирования не было выявлено четкой связи между эффектом лечения и протяженностью стеноза, и распределение результатов при протяженных и непротяженных стенозах оказалось равномерным. Ключевое влияние на эффективность бужирования оказывала степень ригидности стеноза, что находит отражение и в литературных данных [2, 9]. Максимальную эффективность метода отмечали при сужениях I и II степеней – 15 случаев (46,9 %) с хорошим результатом из 32 пациентов. Неудовлетворительные результаты лечения одинаково часто встречались при всех выявленных степенях стеноза: I степень – 2 пациента (28,6 %) из 7, II степень – 9 пациентов (33,3 %) из 23, III степень – 8 пациентов (42 %) из 19, IV степень – 1 пациент (33,3 %) из 3. У одного пациента (1,9 %) с неудовлетворительным результатом бужирования короткого ригидного сужения II степени на момент второй госпитализации выполняли баллонную дилатацию с последующим стентированием с хорошим клиническим эффектом. В двух случаях (3,7 %) у пациентов с III и IV степенью ригидного стеноза при проведении курса бужирования полыми рентгенконтрастными бужами клинически и рентгенологически была обнаружена перфорация пищевода. В одном случае (1,9 %) бужирование осложнилось кровотечением, повлекшим дальнейшую госпитализацию в отделение интенсивной терапии.

У пациентов с посттравматическими стенозами при первичной эзофагоскопии в 35 случаях (64,8 %) из 54 диагностировали эрозивный процесс, сопровождающийся у 24 больных (44,4 %) контактной кровоточивостью слизистой. При контрольном эзофагоскопическом исследовании у 2-х пациентов (3,7 %) с I степенью сужения и у 1 пациента (1,9 %) со II отмечали полное купирование воспалительных изменений слизистой. В 31 случае с первично выявленным эрозивным эзофагитом эндоскопическая динамика отсутствовала – явления воспаления, сопровождающиеся в 23 случаях (38,9 %) контактной кровоточивостью, сохранялись на момент выписки.

В группе пептических сужений хороший непосредственный результат бужирования был достигнут в 5 случаях (71,4 %), однако в одном случае из них (20 %) дилатация зоны сужения IV степени бужом 40 калибра осложнилась массивным пищеводным кровотечением. Неудовлетворительный исход бужирования был отмечен у двоих больных (28,6 %) с III степенью ригидного стеноза, причем в отношении одного пациента с эзофагофундопликацией по Toupet в анамнезе бужирование проводилось вторым этапом после баллонной дилатации, оказавшейся неэффективной. Во втором случае (14,3 %) неудовлетворительный результат бужирования был обусловлен наличием протяженного ригидного сужения и выраженностью пептического эзофагита. Обоим пациентам была выполнена резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой (табл. 2).

Таблица 2

Непосредственные результаты бужирования у больных с пептическими сужениями пищевода

Степень сужения

Результат лечения, абс. /%

хороший

неудовлетворительный

I

1

14,2 %

-

II

2

28,6 %

-

III

-

2

28,6 %

IV

2

28,6 %

-

Итого

5

71,4 %

2

28,6 %

 

У 2 больных (28,6 %) из 7 с пептическими стриктурами II и III степени при первичной эзофагоскопии были выявлены признаки эрозивного эзофагита, явления которого сохранялись на момент выписки.

Оценку отдаленного периода осуществляли у 39 пациентов с посттравматическими и пептическими стенозами с положительными непосредственными результатами лечения. Из 34 пациентов с постожоговыми сужениями стабильный эффект после бужирования по струне-направителю полыми рентгенконтрастными бужами был достигнут у 18 пациентов (52,9 %). Среди больных с I степенью сужения в 1 случае (20 %) из 5 лечение проводилось семикратно с удовлетворительным результатом каждые 3–4 месяца. Половина пациентов (8 больных, 50 %) со II степенью сужения нуждалась в проведении повторных курсов бужирования, причем частота госпитализации варьировалась от 2 до 8. При III степени стеноза трое больных (21,4 %) нуждались в двукратном бужировании, один (7,1 %) – в трехкратном; у одного пациента (7,1 %) с протяженным сужением III степени при достижении удовлетворительного результата бужирования было выполнено дополнительное стентирование зоны стеноза по причине выраженной ригидности рубца. Возобновление дисфагии пациент отметил спустя 6 месяцев, удаление стента сопровождалось последующей баллонной дилатацией. В связи с низкой клинической эффективностью и дороговизной стентирования и баллонной дилатации в отношении пациента было принято решение возобновить курсы бужирования полыми рентгенконтрастными бужами, общее число которых за период наблюдения составило 11. При IV степени сужения однократный курс бужирования оказался эффективным лишь у 1 пациента (33,3 %) из 3. Двоим больным (66,7 %) с IV степенью стеноза понадобилось проведение 2 и 3 курсов бужирования. Среднее количество курсов лечения в группе постожоговых сужений составило 2,6±2,6. Из 5 пациентов с положительными непосредственными результатами из группы пептических стриктур 1 курс лечения методом бужирования получали 2 женщины (40 %) из 5 с I и IV степенями стеноза. В первом случае причина однократности бужирования заключалась в прогрессировании пептической стриктуры с I степени до III к моменту следующего рецидива дисфагии, в связи с чем от бужирования отказались в пользу эндоскопической лечения [7]. В случае второй женщины попытка проведения повторного курса бужирования к моменту возобновления клиники поперхивания сопровождалась массивным пищеводным кровотечением, в связи с чем было назначено эндоскопическое лечение, однако, исходы последнего расценивались как неудовлетворительные. Неэффективность внутрипросветного лечения и быстрое развитие рестеноза явились показанием к выполнению резекции пищевода с пластикой желудочной трубкой. Троим пациентам (60 %) с сужениями III и IV степени бужирование проводилось двукратно с достижением стойкого эффекта, период ремиссии с момента последней госпитализации составляет от 1,5 до 1,9 года. Среднее количество курсов составило 1,6±0,5.

Заключение. По результатам нашего исследования, клиническая эффективность бужирования по струне-направителю при доброкачественных рубцовых сужениях пищевода достигает 64 % и не зависит от протяженности стеноза. Основным фактором, влияющим на результативность метода, является степень ригидности рубца. Максимальная эффективность метода была достигнута в группе пептических стриктур и составила 71,4 %. В группе постожоговых стенозов наибольшая результативность была отмечена при I и II степенях сужений – 49,1 %. Общий процент осложнений по всей совокупности выборки достиг 6,6 %. Ключевым недостатком метода бужирование по струне-направителю является высокая травматичность, способствующая поддержанию хронического воспаления в пищеводной стенке. Стабильный клинический эффект был достигнут в 46 % случаев положительных результатов.