Широкая распространенность сердечно-сосудистой патологии в современном обществе и колоссальная доля в ней артериальной гипертонии (АГ) сохраняют ее в фокусе внимания современной медицинской науки [5]. Положение дел усугубляется все более частым сочетанием АГ с метаболическими нарушениями, среди которых дислипидемия (Д) занимает видное место [1,4,6]. Особая опасность сочетания АГ с Д связана с резким ускорением на ее фоне формирования целого ряда патологических процессов, значимо повышающих риск возникновения тромбозов, негативно сказывающихся на общем прогнозе [3].
Было доказано, что наличие у больного АГ и Д неизбежно приводит к нарушениям функционально-структурных характеристик всех форменных элементов крови [7,8], что в конечном итоге негативно отражается на процессе микроциркуляции. Высокая концентрация атерогенного холестерина в крови этих больных, сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями и деспрессией антиоксидантной защиты организма, ведет к активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в их организме [6]. Избыточное количество продуктов ПОЛ дестабилизирует мембранно-рецепторные и пострецепторные структуры форменных элементов крови, негативно сказываясь на их функциональных параметрах [7]. Формирующиеся нарушения неизбежно усиливают агрегационные свойства всех клеток крови, что ухудшает ее реологические свойства, особенно в сосудах микроциркуляторного русла, и повышает риск тромбозов различной локализации [8].
Большое значение в коррекции состояния больных АГ с Д играют гиполипидемическая диета, дозированные физические нагрузки и длительное фармакологическое воздействие с помощью статинов [6]. В литературе есть сведения о влиянии отдельных статинов на агрегационные свойства клеток крови, причем наибольшая их активность в этом плане отмечена у симвастатина, аторвастатина и розувастатина [9,10]. Вызывает большой практический интерес разработка подходов к быстрой коррекции агрегационной способности форменных элементов крови у больных АГ с Д на фоне сочетанного применения немедикаментозного лечения и каждого из этих статинов.
Цель работы: выяснить возможности комплексного воздействия аторвастатина и немедикаментозной терапии на агрегационные свойства форменных элементов крови у больных АГ с Д.
Материалы и методы
Работа выполнена на 59 больных АГ 1-2-й степени, риск 3 с дислипидемией IIб типа, среднего возраста. Группа контроля представлена 26 здоровыми людьми аналогичного возраста.
Концентрации общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) были оценены энзиматическим колориметрическим методом с помощью набора «Витал Диагностикум». ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) регистрировались при помощи набора «Ольвекс Диагностикум». Количество общих липидов (ОЛ) оценивали набором «Эрба-Русс». Содержание общих фосфолипидов (ОФЛ) в плазме определяли по содержанию в них фосфора с последующим расчетом соотношения в плазме ОХС/ОФЛ. Количество ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выявляли расчетным путем. Уровень ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле: ТГ/2,2. Коэффициент атерогенности рассчитывался по формуле ХС ЛПНП/ХС ЛПВП.
Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме оценивались по количеству в ней ацилгидроперекисей (АГП) и тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором «Агат-Мед» с учетом ее антиокислительной активности (АОА) общепринятым методом.
Уровень ПОЛ в форменных элементах крови определяли по количеству в отмытых и ресуспендированных клетках малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислоты и содержанию АГП. В отмытых и ресуспендированных клетках крови количественно оценены уровни холестерина энзиматическим колориметрическим методом набором «Витал Диагностикум» и ОФЛ по содержанию в них фосфора с последующим расчетом отношения ХС/ОФЛ. В клетках крови также выявлялась активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).
Выраженность агрегации эритроцитов оценивалась на световом микроскопе путем подсчета в камере Горяева количества агрегатов эритроцитов, числа агрегированных и неагрегированных эритроцитов [2].
Активность агрегации тромбоцитов (АТ) исследовалась визуальным микрометодом [2] с применением в качестве агонистов АДФ (0,5×10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125ед/мл), ристомицина (0,8 мг/мл), адреналина (5,0×10-6 М) и перекиси водорода (7,3×10-3 М) со стандартизированным количеством тромбоцитов в исследуемой плазме 200×109 тр. Степень внутрисосудистого агрегатообразования тромбоцитов выяснялась при помощи фазовоконтрастного микроскопа [2].
Выраженность агрегационных свойств нейтрофилов определяли на фотоэлектроколориметре в их суспензии, полученной после отмытия и ресуспендирования с лектином зародыша пшеницы 32 мкг/мл, конканавалином А 32 мкг/мл и фитогемагглютинином - 32 мкг/мл.
С целью коррекции дислипидемии всем больным назначались гиполипидемическая диета, дозированные физические нагрузки и аторвастатин 10 мг на ночь. Гипотензивная терапия велась эналаприлом 10 мг 2 раза в сутки. Регистрация клинических и лабораторных показателей проводилась перед началом лечения, через 6, 12, 18, 52 и 104 недели терапии. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась t-критерием Стьюдента (p<0,05).
Результаты исследования
У включенных в исследование пациентов количество ОЛ и ОХ в крови были повышены по сравнению с контролем почти в 1,6 и 1,3 раза соответственно при уменьшении ОФЛ в их плазме почти в 2,3 раза, что обеспечивало превалирование величины отношения ОХС/ОФЛ в 3 раза по сравнению с контролем. Атерогенные фракции холестерина - ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у наблюдавшихся больных были достоверно повышены в 1,7 и 1,7 раз соответственно с увеличением в крови уровня ТГ в 1,7 раза при понижении ХС ЛПВП на более чем 50% и повышении коэффициента атерогенности плазмы в 2,5 раза.
В жидкой части крови у наблюдаемых лиц с АГ и Д отмечено превалирование количества АГП и ТБК-активных продуктов почти в 2,3 и 1,4 раза над значениями здоровых людей, составивших контрольную группу, вследствие ослабления у них величины антиоксидантного потенциала плазмы в 1,4 раза.
У обследованных больных в мембранах форменных элементов крови отмечено достоверное увеличение ХС, сопровождающееся уменьшением ОФЛ и нарастанием в них градиента ХС/ОФЛ. При этом во всех учитываемых клетках крови лиц с АГ и Д выявлена активация ПОЛ в результате ослабления их антиоксидантной защиты. Также у больных зарегистрировано достоверное усиление агрегации эритроцитов с повышением в крови уровня суммарного вовлечения эритроцитов в агрегаты (на 63,9%), увеличением количества самих агрегатов (на 45,5%) и уменьшением на 56,9% содержания в ней свободно перемещающихся эритроцитов.
У больных найдено выраженное сокращение времени развития АТ с отдельными индукторами и их комбинациями. Наиболее рано АТ возникала под действием коллагена. Чуть позже она развивалась в ответ на АДФ. Еще позднее АТ наступала в ответ на ристомицин, Н2О2, тромбин и адреналин. Процесс АТ с сочетаниями индукторов также был ускорен. При этом число свободно циркулирующих в крови больных тромбоцитарных агрегатов различного размера и степень вовлеченности в них тромбоцитов у лиц с АГ и Д достоверно превышали значения контроля.
В исходе у пациентов агрегация нейтрофилов наступала раньше, чем в контроле со всеми испытанными индукторами (с лектином на 57,0%, с конканавалином А на 33,1%, с фитогемагглютинином на 37,5%).
Уже через 6 недель комплексной коррекции ллоу пациентов выявлена нормализация показателей липидного спектра крови, АОА и количества в плазме АГП и ТБК-продуктов. Достигнутые результаты сохранялись у наблюдаемых пациентов до конца наблюдения.
В результате комплексной коррекции во всех случаях отмечена быстрая нормализация липидного состава мембран эритроцитов. Уже через 6 недель лечения в мембранах красных кровяных телец, тромбоцитов и нейтрофилов выявлено понижение содержания ХС и увеличение ОФЛ до уровня контроля, сохраняясь на достигнутых значениях до конца наблюдения.
На фоне комплексного лечения у наблюдаемых больных с АГ и Д было получено стремительное снижение ПОЛ во всех форменных элементах крови за счет повышения их антиоксидантной защищенности. Так, за 6 недель лечения в эритроцитах, тромбоцитах и нейтрофилах пациентов отмечена нормализация активности СОД и каталазы.
В группе наблюдения на фоне лечения отмечено быстрое ослабление исходно усиленной агрегационной способности форменных элементов крови. Так, у пациентов, получавших комплексную терапию, отмечена нормализация суммарного количества эритроцитов в агрегате, количества самих агрегатов и количества свободных эритроцитов к 6-й неделе наблюдения.
Проведенное лечение сопровождалось у пациентов ослаблением до уровня контроля процесса агрегации тромбоцитов in vitro и in vivo через 6 недель лечения. Так, у наблюдаемых пациентов в эти сроки наиболее активным индуктором сохранялся коллаген, время развития АТ с которым оказалось наименьшим (33,2±0,11с). Второе место по скорости развития АТ принадлежало АДФ. Чуть позднее возникала АТ с ристомицином и Н2О2, еще позднее - с тромбином и адреналином. Длительность АТ с сочетаниями индукторов на фоне терапии также достоверно увеличивалась. Наиболее ранняя АТ к концу наблюдения возникала под действием сочетания АДФ+коллаген. При этом комбинация адреналина и коллагена вызвала агрегацию через 29,1±0,10с, а под влиянием АДФ и адреналина она наступала через 34,6±0,03с. Это сопровождалось постепенным сокращением числа свободно перемещающихся в крови тромбоцитарных аргегатов на фоне уменьшения включения в них тромбоцитов, достигая уровня показателей контроля к 6-й неделе наблюдения.
У пациентов на фоне лечения найдено быстрое ослабление выраженности агрегации нейтрофилов со всеми примененными индукторами, в наибольшей степени проявившееся к концу наблюдения. Так, к 6-й неделе лечения отмечено суммарное снижение выраженности их агрегации в ответ на лектин на 56,0%, на конканавалин А на 32,2%, на фитогемагглютин на 37,1%, позволившее данным показателям выйти на уровень показателей группы контроля.
Обсуждение
В результате проведения комплексной терапии у лиц с АГ и Д был достигнут быстрый рост антиоксидантной защиты плазмы крови с ускоренной нормализацией в ней ПОЛ. Оптимизация за 6 недель лечения количества холестерина в их крови сопровождалась нормализацией содержания в эти сроки ХС и градиента ХС/ОФЛ в мембранах форменных элементов крови.
У пролеченных больных отмечено быстрое понижение агрегационной способности эритроцитов, что в значительной мере является основой для оптимизации у них реологических характеристик крови. Очевидно, нормализация агрегации эритроцитов у больных АГ с Д, принимавших аторвастатин на фоне немедикаментозной терапии, вызвано быстрой оптимизацией важного механизма их агрегации - увеличением электроотрицательности поверхности эритроцитов вследствие нарастания на их мембране числа протеинов, имеющих отрицательный заряд [8]. Ослабление генерации активных форм кислорода понижает оксидативную альтерацию электроотрицательных белков мембраны и глобулярных белков плазмы, осуществляющих роль «мостиков» между отдельными эритроцитами, понижая при этом силы сцепления клеток в возникающих агрегатах. Ослабление агрегации эритроцитов на фоне комплексной терапии, видимо, обеспечивается увеличением до значений здоровых людей активности в них аденилатциклазы, что ведет к нарастанию в цитоплазме красных кровяных телец уровня цАМФ, понижению входа внутрь клетки Са2+ с подавлением активности фосфодиэстеразы [8].
Быстрое торможение до уровня контроля АТ у пациентов, получавших комплексную терапию, оказалось возможным во многом за счет нормализации липидного состава плазмы и уровня ПОЛ в ней и в кровяных пластинках при устранении липидного дисбаланса их мембран, что в короткие сроки оказывало положительное влияние на их рецепторные и пострецепторные механизмы реализации агрегации [3]. Удлинение до контрольного уровня времени АТ в ответ на ристомицин у больных, получавших комплексное лечение, можно объяснить понижением до значения здоровых лиц содержания в крови фактора Виллебранда, а на поверхности тромбоцитов - числа рецепторов к нему. Нормализация времени наступления АТ с Н2О2 подтверждала достигнутое усиление системы антиокисления в тромбоцитах, в том числе выявленное при прямом исследовании активности каталазы и супероксиддисмутазы. Торможение АТ в случае применения сочетаний индукторов доказывало оптимизацию функционирования у больных рецепторных систем кровяных пластинок во внутрисосудистых условиях.
Нормализация у пациентов агрегации нейтрофилов за 6 недель комплексной терапии обеспечивалась уменьшением в их мембранах соотношения ХС/ОФЛ и количества локусов в составе гликопротеиновых рецепторов, связывающих лектины. Так, фитогемагглютинин способен взаимодействовать в основном с участками bD-галактозы гликопротеинов, лектин зародыша пшеницы - с N-ацетил-D-глюкозамином и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой, а конканавалин А - с содержащими маннозу N-гликанами. Найденное уменьшение лектинстимулированной агрегации нейтрофилов у больных АГ с Д, получавших комплексное лечение, происходило в результате ослабления экспрессии рецепторов адгезии при нарастании в их составе участков, содержащих N-ацетил-D-глюкозамин, N-ацетил-нейраминовую кислоту и маннозу, о чем можно было судить по понижению агрегационного ответа нейтрофилов на действие лектина зародыша пшеницы и конканавалина А. Нормализация на фоне терапии выраженности индуцированной агрегации под влиянием фитогемагглютинина, видимо, связана со снижением в их рецепторах участков гликопротеинов, содержащих bD-галактозу.
Таким образом, применение аторвастатина в сочетании с немедикаментозным воздействием в течение 6 недель у лиц с АГ и Д обеспечивает нормализацию агрегации эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов, что существенно понижает риск тромбообразования.
Заключение
Прием аторвастатина на фоне немедикаментозной терапии пациентами с АГ и Д нормализует липидный состав и уровень ПОЛ в плазме и форменных элементах крови за 6 недель наблюдения. В эти же сроки комплексная терапия понижает у больных с АГ и Д агрегационные возможности эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов до уровня контроля.
Рецензенты:
Громнацкий Н.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры терапии № 2 Курского государственного медицинского университета, г. Курск;
Жукова Л.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, г. Курск.