Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2013 г. смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 53 % в общей структуре смертности, из них около половины приходится на смертность от ИБС. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) в Российской Федерации 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. Известно, что в России ежегодно из 100 тысяч человек от инфаркта миокарда умирают 39 % [1,3].
По последним литературным данным, наиболее часто Q-инфаркта миокарда осложняется острой сердечной недостаточностью в виде отека легких. Развитие данного осложнения у пациента оказывает неблагоприятное влияние на течение Q-инфаркта миокарда и на исход заболевания. Известно, что острая сердечная недостаточность у пациентов с Q-инфарктом миокарда развивается в 5–30 % случаев. Причем, у пациентов (77 % случаев) с инфарктом миокарда чаще симптомы острой сердечной недостаточности появляются в первые 3-е суток от начала заболевания. Острая левожелудочковая недостаточность часто развивается в считанные минуты и может оказаться фатальной, даже при своевременно начатой интенсивной терапии. По полученным литературным данным, в течение месяца летальность у пациентов с Q-инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью, достигает 20 %, а в течение года достигает 50 % [4,5]. Помимо высокого уровня летальности при данной патологии характерен и высокий уровень экономических потерь.
Известно, что роль определения мозгового натрийуретического пептида (проBNP) в развитии острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда убедительно и бесспорно доказана в ходе исследований последних лет. Также очевидна необходимость в дальнейшем изучении и нахождении других прогностических факторов развития острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда.
Таким образом, определение новых факторов развития острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда составляет, несомненно, важное и значимое направление в медицине.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить прогностические факторы развития острой сердечной недостаточности у пациентов с Q-инфарктом миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материал исследования был представлен в виде 120 человек, из них 100 больных (женщин – 44, мужчин – 56) с ишемической болезнью сердца (ИБС): стабильной стенокардией II–III функционального класса и 20 здоровых доноров (мужчин 11, женщин 9) контрольной группы.
Группу исследования составили 60 пациентов с ИБС: стабильной стенокардией II функционального класса – 25 человек (женщин – 12, мужчин – 13), III функционального класса – 35 человек (женщин – 15, мужчин – 20). В группу сравнения вошли 40 пациентов с ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией функционального класса II – 16 человек (женщин 6, мужчин 10), III – 24 человека (женщин 11, мужчин 13). Средний возраст обследованных пациентов составил 53,72±0,86 года. Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 3 лет.
В настоящей работе использовались физикальные, инструментальные (ЭКГ, ЭХО-КГ, коронарография, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости), лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунохимические) методы исследования. Диагноз герпеcвирусной инфекции был подтвержден клинико-лабораторными данными и заключением инфекциониста, эпидемиолога.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. В результате проведенного исследования нами были получены повышенные показатели ранних маркеров неблагоприятного осложненного клинического течения инфаркта миокарда. Так, уровень тропонина Т повышался уже через 3–4 часа после ангинозного приступа. При определении кардиоспецифической МВ фракции креатининфосфокиназы (КФК МВ) в группе исследования ее уровень был значительно выше, чем в группе сравнения. Уровень мозгового натрийуретического пептида (проBNP) у пациентов с Q-инфарктом миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью, был выше, чем в группе сравнения (рис. 1). Необходимо отметить, что эти маркеры показывали общность осложненного клинического течения, не раскрывая патогенетических механизмов. В результате анализа других традиционных лабораторных данных достоверно выраженных различий в указанных группах не отмечалось (р>0,05).
Рис. 1. Соотношение наиболее значимых предикторов для прогноза осложненного клинического течения Q-инфаркта миокарда
Примечание: В группе исследования уровни тропонина Т и BNP (пкг/мл) достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,05); а показатели КФК МВ (в Ед/мл) в группе исследования незначительно превышают таковые в группе сравнения, однако, эти данные недостоверны (р>0,05).
В результате проведенного нами исследования показатели ЭХО-КГ коррелировали с данными электрокардиографии и селективной ангиокоронарографии (р<0,05).
Так, данные ЭКГ отличались в группе исследования большим по продолжительности интервалом РQ и QТ, большей продолжительностью по времени и рецидивирующим течением ишемии миокарда с подъемом сегмента ST выше изоэлектрической линии в области инфаркт-связанной артерии.
Рис. 3. Сравнительный анализ эхокардиографических и электрокардиографических показателей у больных с осложненным и не осложненным клиническим течением Q-инфаркта миокарда
В результате исследования были оценены данные эхокардиографического исследования в динамике на 1-е и 10-е сутки инфаркта миокарда. У больных с осложненным течением инфаркта миокарда характерна высокая индексированная масса миокарда левого желудочка сердца (207,3±1,03 г/м2), длина продольной оси левого желудочка (11,6±0,09 см), ИКДО (159,1±3,20 мл/м2), ИКСО (79,8±2,09 мл/м2), КДО (296,4±1,93 мл), КСО (151,7±0,27мл), ФВ (38,8±1,14 %) (р<0,005). Анализ полученных результатов показал, что у больных исследуемой группы инфаркт миокарда наиболее тяжело протекал при эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, а в группе сравнения – концентрической. Кроме того, у пациентов исследуемой группы при оценке результатов допплерометрии отмечен рестриктивный тип диастолической дисфункции левого желудочка сердца в 42,6 %, изолированной диастолической дисфункции – 26,3 %, смешанный тип систоло-диастолической дисфункции – в 31,1 %. В группе сравнения преобладает изолированный тип диастолической дисфункции (56,3 %).
При селективной ангиокоронарографии у больных исследуемой группы отмечался проксимальный стеноз ствола левой коронарной артерии – 45,2 % или многососудистое поражение коронарных артерий (передней нисходящей артерии, огибающей артерии, правой коронарной артерии, артерии тупого края – 55,8 %) со стенозирующим их поражением чаще типа В (68,9 %) и типа С (32,1 %). В группе сравнения мы наблюдали однососудистое (передней нисходящей артерии – 10 %, правой коронарной артерии – 11 %) и двухсосудистое поражение коронарных артерий (передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии – 45 %, передней нисходящей артерии и огибающей артерии – 34 %, огибающей артерии и правой коронарной артерии – 12 %); чаще это были стенозы типа А (83 %), реже – типа В (12 %) и С (5 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В результате проведенного исследования установлены предикторы развития острой сердечной недостаточности – по ЭХОКГ: увеличение диастолического размера левого желудочка со снижением фракции сердечного выброса и ростом легочной гипертензии (>30 мм рт. ст.), коррелирующие с высокими титрами IgM и IgG к ЦМВ и низкми титрами антител к α-интерферону; признаки сердечной недостаточности II–III ФК по Killip (64,8 %) со сниженной фракцией сердечного выброса (ФВ 38,8–50,2 %). Они отмечены при Q-инфаркте миокарда, преимущественно передней локализации левого желудочка сердца, с преобладанием проксимального стеноза ствола левой коронарной артерии (45,2 % против 10,5 %), с достоверно высокими уровнями IgM и IgG к герпесвирусам (ВПГ 1+2, ЦМВ), низкими титрами антител к α-интерферону (р˂0,02). Также неблагоприятным фактором развития острой сердечной недостаточности при Q-инфаркте миокарда оказался рестриктивный тип диастолической дисфункции, реже смешанный тип систоло-диастолической дисфункции левого желудочка (42,6 % и 31,1 % соответственно 1,6 % и 42,1 %).
Рецензенты:
Камнева Н.В., д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ» Минздрава России, г. Астрахань;
Наумова Л.И., д.м.н., заведующая кафедрой гистологии и эмбриологии, профессор ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ» Минздрава России, г. Астрахань.