Чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий при ОКС в настоящий момент занимает прочное место в практике кардиологов, особенно выраженный эффект его отмечен при однососудистых поражениях.
Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС пST) необходимо максимально раннее и полное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии [22]. Медикаментозная терапия с применением тромболитиков эффективна, но, по некоторым данным, не более чем в 60-70 %. В связи с этим применяются стратегии комбинированного вмешательства [47].
Первичная ангиопластика выполняется в первые 6 часов от начала болевого синдрома при ОКСпST без предшествующей ТЛТ [15]. Существенное ограничение методики - наличие кардиохирургической клиники, имеющей опыт проведения таких процедур (> 400 в год) и расположенной на расстоянии, позволяющем доставить пациента с ОКСпST в течение требуемых временных рамок.
Разновидность первичной ангиопластики - немедленная (обычно проводится от 0 до 2-3 ч) [13], особенно актуальна при кардиогенном шоке и реокклюзии артерии. [23, 32, 33].
Эксперты Американской Ассоциации Сердца (АНА) перед первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) рекомендует проведение аспирационной тромбэктомии [11, 26, 31, 34]. Метаанализ 28 клинических исследований показал преимущество аспирационной тромбэктомии перед механической в отношении отдаленного прогноза - снижения кардиоваскулярной смертности, повторных инфарктов, инсультов и случаев реваскуляризации через 6 и 12 месяцев после ОКС [36, 39].
Ангиопластика, начатая практически одновременно с тромболитической терапией, не оправдала себя из-за увеличения первичных конечных точек в исследовании ASSENT-4.
Спасительная ЧТКА - стратегия выбора в случае неэффективности тромболизиса [9]. Эта тактика показала свое превосходство как в отношении ближайшего, так и долгосрочного прогноза согласно данным исследования REACT. Комбинированная стратегия - ЧТКА и тромболизис не привела к увеличению кровотечений массивного характера и способствовала уменьшение смертельных исходов в ближайшие 6 месяцев от кардиальных и любых причин [33].
Отсроченная ЧТКА проводится через 12-24 ч от начала ОКСпST. Известно как минимум 7 рандомизированных исследований с применением ЧТКА после ТЛТ (SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL AMI, CARESS-in-AMI, WEST, TRANSFER-AMI, NORDISTEMI) [5, 7, 21, 25, 35, 46].
Анализ результатов всех 7 исследований показал положительное влияние стратегии отсроченной ЧТКА после ТЛТ на «твердые конечные точки»: смерть, ИМ, рецидив ишемии, повторная реваскуляризация за 6 мес, инсульт, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок [43].
Исходя из данных этих исследований, Европейские рекомендации по лечению ОИМпST [20] в редакции 2012 г. считают необходимым проведение контрольной коронарографии через 3-24 ч после начала тромболизиса даже если симптомы ишемии купированы и не рецидивируют. Рекомендации ACC/AHA от 2013 г. [2] советуют переводить пациентов высокого риска, которым начата тромболитическая терапия, в лечебные учреждения, где есть возможность провести ЧТКА.
Американская Ассоциация Сердца (АНА) с 2009 г. в качестве дополнений в существующие рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов с ОИМпST предписывает проводить стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) как альтернативу коронарному шунтированию у пациентов с подходящей анатомией коронарных артерий и у пациентов с высоким риском открытого хирургического вмешательства [29]. Однако японские исследователи показали, что большие коронарные события и сердечно-сосудистая смертность увеличивается при наличии сложной анатомии сосуда и необходимости использовать, например, Y- и T-стентов. В другом исследовании также показана эффективность ЧТКА со стентированием на незащищенном стволе ЛКА [1].
Что касается ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), то в отношении них следует придерживаться стратегии раннего ЧKB при наличии одного или более факторов высокого риска: рецидивирующей ишемии миокарда, несмотря на проводимую интенсивную антиишемическую терапию, повышенного уровня тропонина, возникшей депрессии сегмента ST, признаков застойной сердечной недостаточности (ЗСН), сниженной систолической функции ЛЖ, сохраняющейся желудочковой тахикардии, повторного ЧKB в течение 6 мес, предшествующей операции КШ [10, 32]. Фактически речь идет о пациентах умеренного и высокого риска без стойкого подъема ST [19]. Консервативная тактика ведения этих пациентов связана с худшим ближайшим и отдаленным прогнозом (через 6, 12 месяцев и 5 лет) [41]. Сроки проведения ЧКВ желательны максимально ранние, хотя задержка более 48 часов не оказывает отрицательного влияния на прогноз [17]. В одном из последних метаанализов, посвященных выявлению оптимальных сроков инвазивных методов лечения для ОКСбпST, пока нет четких выводов, в какие сроки от начала болевого синдрома ЧКВ менее полезно в сравнении с неинвазивной тактикой [17, 30].
Группа пациентов ОКСбпST очень неоднородна. Так, сюда чаще попадают больные более старшего возраста, женщины, с повторными ОИМ, СД, «микрососудистой стенокардией», в отличие от ОКСпST. Таким образом, у них нередки ограничения в отношении инвазивных методов лечения либо эффективность высокотехнологичных процедур у этих больных значительно ниже в сравнении с общей популяцией ОКС [6]. Последнему фактору способствуют низкий диаметр венечных артерий (женщины, наличие СД), их извитость, а также прогрессирование коронарной болезни сердца проксимальнее имплантированного стента. Применение стентов, выделяющих лекарства, позволило значительно снизить частоту рестенозов в стенте и потребность в повторных процедурах реваскуляризации миокарда [16].
Если пациент отнесен к группе низкого риска, то в отношении него может быть применена неинвазивная тактика ведения. В исследовании, проведенном в Ванкувере, оценивалась предсказательная ценность двух различных моделей риска кардиоваскулярных осложнений [45]. Несмотря на различие чувствительности и специфичности моделей, показано, что низкий риск имеют пациенты с нормальным уровнем тропонина, «неишемической» картиной ЭКГ, отсутствием анамнеза коронарной болезни сердца, возраст моложе 50 лет и нетипичной для коронарной ишемии характеристикой боли.
Для оценки риска неблагоприятных исходов ОКС используются чаще всего шкала GRACE, реже TIMI. Так, согласно GRACE, низким риском следует считать, если суммарная оценка соответствует < 108 баллов, средним - 109-140 баллов, высоким - > 141 балла.
Рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST может быть подразделена на экстренную (0-24 ч) и раннюю инвазивную (0-72 ч) в зависимости от степени риска [19].
Разумеется все пациенты с ОКС как с пST и бпST должны получать рациональную фармакотерапию [27, 28], включающую прежде всего антикоагулянты - гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ) и антитромбоцитарные средства (аспирин, тиенопиридины) [2, 38], в отдельных случаях - блокаторы рецепторов IIб/IIIа тромбоцитов [12, 7], что подтверждается данными рандомизированных исследований (CAPRIE, CURE, ТАМІ-8, SPEED, GUSTO IV). Двойная антитромбоцитарная терапия более предпочтительна в сравнении с монотерапией, хотя потенциально более опасна в отношении риска геморрагических осложнений, особенно у пожилых [3, 8, 13].
Для пациентов высокого риска (особенно с элевацией сердечных биомаркеров) добавление ривароксабана к антиагрегантной терапии может быть полезным для профилактики повторных ишемических событий, в том числе фатальных. Ривароксабан зарегистрирован в Европе и теперь в России по этому показанию - вторичная профилактика «больших» кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом. Препарат имеет более быстрое начало и достижение максимального эффекта действия, более предсказуемый фармакокинетический и фармакодинамический профили, минимальные лекарственные взаимодействия в сравнении с АВК, что позволяет использовать фиксированные дозы. Хотя рутинный мониторинг коагуляции не требуется, при назначении ривароксабана следует учитывать повышенный риск кровотечений у пациентов. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения следует отменить препарат и применять неспецифические гемостатические агенты [12].
Что касается бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, то необходимо назначить, по крайней мере, один из этих препаратов при отсутствии противопоказаний. Эффективность применения бета-адреноблокаторов при ИМ оценивалась, по крайней мере, в 27 рандомизированных исследованиях, включающих более 27 000 больных. Доказано, что эти препараты снижают количество «твердых конечных точек» как в госпитальном, так и в «холодном периоде ОКС» [6].
Преимущество ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II заключается в способности воздействовать на ремоделирование желудочков, улучшать гемодинамику, уменьшать развитие застойной сердечной недостаточности и снижать смертность больных ИМ [4].
Ингибиторы ренина могут быть полезны для профилактики систолической дисфункции у пациентов после острого инфаркта миокарда [37].
Статины у пациентов с острым коронарным синдромом способствуют стабилизации бляшки и благодаря этому механизму положительно влияют на «конечные точки». Интересными являются данные об эффективности статинов у больных с ОКС и повышенным уровнем СРБ в отношении тех же отдаленных исходов [40]. В данном случае мы наблюдаем плейотропный эффект статинов, который включает и противовоспалительное их действие.
Несмотря на кажущееся благополучие в отношении возможности выбора оптимальной технологии ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента и без подъема сегмента ST, все же существует ряд нерешенных проблем. Во-первых, рост заболеваемости КБС и ее острыми формами наряду с постарением населения; во-вторых, поздняя обращаемость многих пациентов РФ, большая территория или загруженность дорог в мегаполисе, когда «золотое время» - «дверь - баллон», «боль - игла» уже упущены; в-третьих, дефицит ресурсного обеспечения, особенно в отношении инвазивных технологий лечения, когда оптимальное время для тромболизиса уже упущено, а ЧКВ еще потенциально возможно; в-четвертых, рекомендации разрабатываются на основе рандомизированных исследований, где пациенты тщательно отбираются, представляют собой однородную группу, при этом не учитываются клинические, генетические, социально-экономические особенности популяции РФ.
В связи с этим, для оптимизации выбора технологии ведения пациентов с ОКС необходимо более тщательно оценивать риск неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома с учетом особенностей российской популяции, а также удаленность от специализированных кардиоваскулярных центров.
Рецензенты:
Зенин С.А., д.м.н., заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, руководитель Областного Центра по хирургической и интервенционной аритмологии сердца, Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер, г. Новосибирск;
Яхонтов Д.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО НГМУ Минздрава, г. Новосибирск.