Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

THE EFFECTIVENESS OF DIFFERENT TREATMENT TECHNOLOGIES FOR PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Lozhkina N.G. 1 Kuimov A.D. 1
1 Novosibirsk State Medical University
В статье изложен анализ собственного опыта работы в Региональном сосудистом центре и научного материала из периодических изданий, рекомендаций Европейского общества кардиологов, Американской Ассоциации Сердца, Российского кардиологического общества, результатов международных клинических исследований и монографий по проблеме эффективности различных технологий лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Авторами показана приоритетность инвазивных технологий ведения пациентов с ОКС как со стойким подъемом сегмента ST, так и без стойкого подъема сегмента ST. Указано на необходимость четкого соблюдения временных критериев при выборе той или иной тактики ведения. Подчеркнута важность рациональной фармакотерапии: двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной терапии, применения статинов, в-блокаторов и ингибиторов АПФ. Авторы обращают внимание на то, что, несмотря на существующие рекомендации, в России большому числу пациентов не проводятся ни ангиография, ни реваскуляризация во время госпитализации. В этих условиях необходимо наиболее тщательно оценивать риск неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома, что позволит выбрать оптимальную стратегию лечения пациентов с ОКС с учетом особенностей российской популяции и удаленности от специализированных кардиоваскулярных центров.
The article describes the analysis of personal working experience in the Regional Vascular Centre and scientific material from periodicals, the recommendations of the European Society of Cardiology (ESC), the American Heart Association (AHA), the Russian Society of Cardiology, the results of international clinical studies and monographs on the effectiveness of various techniques in treatment of patients with acute coronary syndrome (ACS).T he authors showed the priority of invasive technologies in the treatment of ACS patients with the persistent ST-segment elevation and without the persistent ST elevation. The necessity to follow the strict compliance with the time criteria for choosing a tactics. We underline the importance of rational pharmacotherapy: dual antiplatelet, anticoagulant therapy, the use of statins, b-blockers and ACE inhibitors. The authors pay attention to the fact that in Russia, despite the recommendations, a large number of patients do not set any angiography or revascularization during their hospitalization. In these circumstances, it is necessary to assess carefully the risk of adverse outcomes of the acute coronary syndrome that will help select the optimal treatment strategy in patients with ACS according to peculiarities of the Russian population and the remoteness from specialized cardiovascular centers.
non-invasive treatment strategy
invasive
acute coronary syndrome (ACS)
Известно, что ближайший прогноз острого коронарного синдрома (ОКС) во многом определяется механической и фармакологической реперфузией. Выбор конкретного метода восстановления коронарного кровотока определяется, прежде всего, сроками поступления больного в стационар, ЭКГ-картиной и наличием показаний к тому или иному методу [32]. Тромболитическая терапия (ТЛТ) - наиболее простой и доступный метод реваскуляризации у больных с подъемом ST в первые 6 (12) часов, в том числе на этапе скорой медицинской помощи [14, 18, 20]. Задержка реперфузии способствует увеличению «больших» сердечно-сосудистых событий, что было показано в одной из моделей многофакторной оценки риска госпитальных осложнений. [44].

Чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий при ОКС в настоящий момент занимает прочное место в практике кардиологов, особенно выраженный эффект его отмечен при однососудистых поражениях.

Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС пST) необходимо максимально раннее и полное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии [22]. Медикаментозная терапия с применением тромболитиков эффективна, но, по некоторым данным, не более чем в 60-70 %. В связи с этим применяются стратегии комбинированного вмешательства [47].

Первичная ангиопластика выполняется в первые 6 часов от начала болевого синдрома при ОКСпST без предшествующей ТЛТ [15]. Существенное ограничение методики - наличие кардиохирургической клиники, имеющей опыт проведения таких процедур (> 400 в год) и расположенной на расстоянии, позволяющем доставить пациента с ОКСпST в течение требуемых временных рамок.

Разновидность первичной ангиопластики - немедленная (обычно проводится от 0 до 2-3 ч) [13], особенно актуальна при кардиогенном шоке и реокклюзии артерии. [23, 32, 33].

Эксперты Американской Ассоциации Сердца (АНА) перед первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) рекомендует проведение аспирационной тромбэктомии [11, 26, 31, 34]. Метаанализ 28 клинических исследований показал преимущество аспирационной тромбэктомии перед механической в отношении отдаленного прогноза - снижения кардиоваскулярной смертности, повторных инфарктов, инсультов и случаев реваскуляризации через 6 и 12 месяцев после ОКС [36, 39].

Ангиопластика, начатая практически одновременно с тромболитической терапией, не оправдала себя из-за увеличения первичных конечных точек в исследовании ASSENT-4.

Спасительная ЧТКА - стратегия выбора в случае неэффективности тромболизиса [9]. Эта тактика показала свое превосходство как в отношении ближайшего, так и долгосрочного прогноза согласно данным исследования REACT. Комбинированная стратегия - ЧТКА и тромболизис не привела к увеличению кровотечений массивного характера и способствовала уменьшение смертельных исходов в ближайшие 6 месяцев от кардиальных и любых причин [33].

Отсроченная ЧТКА проводится через 12-24 ч от начала ОКСпST. Известно как минимум 7 рандомизированных исследований с применением ЧТКА после ТЛТ (SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL AMI, CARESS-in-AMI, WEST, TRANSFER-AMI, NORDISTEMI) [5, 7, 21, 25, 35, 46].

Анализ результатов всех 7 исследований показал положительное влияние стратегии отсроченной ЧТКА после ТЛТ на «твердые конечные точки»: смерть, ИМ, рецидив ишемии, повторная реваскуляризация за 6 мес, инсульт, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок [43].

Исходя из данных этих исследований, Европейские рекомендации по лечению ОИМпST [20] в редакции 2012 г. считают необходимым проведение контрольной коронарографии через 3-24 ч после начала тромболизиса даже если симптомы ишемии купированы и не рецидивируют. Рекомендации ACC/AHA от 2013 г. [2] советуют переводить пациентов высокого риска, которым начата тромболитическая терапия, в лечебные учреждения, где есть возможность провести ЧТКА.

Американская Ассоциация Сердца (АНА) с 2009 г. в качестве дополнений в существующие рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов с ОИМпST предписывает проводить стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) как альтернативу коронарному шунтированию у пациентов с подходящей анатомией коронарных артерий и у пациентов с высоким риском открытого хирургического вмешательства [29]. Однако японские исследователи показали, что большие коронарные события и сердечно-сосудистая смертность увеличивается при наличии сложной анатомии сосуда и необходимости использовать, например, Y- и T-стентов. В другом исследовании также показана эффективность ЧТКА со стентированием на незащищенном стволе ЛКА [1].

Что касается ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), то в отношении них следует придерживаться стратегии раннего ЧKB при наличии одного или более факторов высокого риска: рецидивирующей ишемии миокарда, несмотря на прово­димую интенсивную антиишемическую терапию, повышенного уровня тропонина, возникшей депрессии сегмента ST, признаков застойной сердечной недостаточности (ЗСН), сниженной систолической функции ЛЖ, сохраняющейся желудочковой тахикардии, повторного ЧKB в течение 6 мес, предшествующей операции КШ [10, 32]. Фактически речь идет о пациентах умеренного и высокого риска без стойкого подъема ST [19]. Консервативная тактика ведения этих пациентов связана с худшим ближайшим и отдаленным прогнозом (через 6, 12 месяцев и 5 лет) [41]. Сроки проведения ЧКВ желательны максимально ранние, хотя задержка более 48 часов не оказывает отрицательного влияния на прогноз [17]. В одном из последних метаанализов, посвященных выявлению оптимальных сроков инвазивных методов лечения для ОКСбпST, пока нет четких выводов, в какие сроки от начала болевого синдрома ЧКВ менее полезно в сравнении с неинвазивной тактикой [17, 30].

Группа пациентов ОКСбпST очень неоднородна. Так, сюда чаще попадают больные более старшего возраста, женщины, с повторными ОИМ, СД, «микрососудистой стенокардией», в отличие от ОКСпST. Таким образом, у них нередки ограничения в отношении инвазивных методов лечения либо эффективность высокотехнологичных процедур у этих больных значительно ниже в сравнении с общей популяцией ОКС [6]. Последнему фактору способствуют низкий диаметр венечных артерий (женщины, наличие СД), их извитость, а также прогрессирование коронарной болезни сердца проксимальнее имплантированного стента. Применение стентов, выделяющих лекарства, позволило значительно снизить частоту рестенозов в стенте и потребность в повторных процедурах реваскуляризации миокарда [16].

Если пациент отнесен к группе низкого риска, то в отношении него может быть применена неинвазивная тактика ведения. В исследовании, проведенном в Ванкувере, оценивалась предсказательная ценность двух различных моделей риска кардиоваскулярных осложнений [45]. Несмотря на различие чувствительности и специфичности моделей, показано, что низкий риск имеют пациенты с нормальным уровнем тропонина, «неишемической» картиной ЭКГ, отсутствием анамнеза коронарной болезни сердца, возраст моложе 50 лет и нетипичной для коронарной ишемии характеристикой боли.

Для оценки риска неблагоприятных исходов ОКС используются чаще всего шкала GRACE, реже TIMI. Так, согласно GRACE, низким риском следует считать, если суммарная оценка соответствует < 108 баллов, средним - 109-140 баллов, высоким - > 141 балла.

Рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST может быть подразделена на экстренную (0-24 ч) и раннюю инвазивную (0-72 ч) в зависимости от степени риска [19].

Разумеется все пациенты с ОКС как с пST и бпST должны получать рациональную фармакотерапию [27, 28], включающую прежде всего антикоагулянты - гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ) и антитромбоцитарные средства (аспирин, тиенопиридины) [2, 38], в отдельных случаях - блокаторы рецепторов IIб/IIIа тромбоцитов [12, 7], что подтверждается данными рандомизированных исследований (CAPRIE, CURE, ТАМІ-8, SPEED, GUSTO IV). Двойная антитромбоцитарная терапия более предпочтительна в сравнении с монотерапией, хотя потенциально более опасна в отношении риска геморрагических осложнений, особенно у пожилых [3, 8, 13].

Для пациентов высокого риска (особенно с элевацией сердечных биомаркеров) добавление ривароксабана к антиагрегантной терапии может быть полезным для профилактики повторных ишемических событий, в том числе фатальных. Ривароксабан зарегистрирован в Европе и теперь в России по этому показанию - вторичная профилактика «больших» кардиоваскулярных событий у пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом. Препарат имеет более быстрое начало и достижение максимального эффекта действия, более предсказуемый фармакокинетический и фармакодинамический профили, минимальные лекарственные взаимодействия в сравнении с АВК, что позволяет использовать фиксированные дозы. Хотя рутинный мониторинг коагуляции не требуется, при назначении ривароксабана следует учитывать повышенный риск кровотечений у пациентов. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения следует отменить препарат и применять неспецифические гемостатические агенты [12].

Что касается бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, то необходимо назначить, по крайней мере, один из этих препаратов при отсутствии противопоказаний. Эффективность применения бета-адреноблокаторов при ИМ оценивалась, по крайней мере, в 27 рандомизированных исследованиях, включающих более 27 000 больных. Доказано, что эти препараты снижают количество «твердых конечных точек» как в госпитальном, так и в «холодном периоде ОКС» [6].

Преимущество ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II заключается в способности воздействовать на ремоделирование желудочков, улучшать гемодинамику, уменьшать развитие застойной сердечной недостаточности и снижать смертность больных ИМ [4].

Ингибиторы ренина могут быть полезны для профилактики систолической дисфункции у пациентов после острого инфаркта миокарда [37].

Статины у пациентов с острым коронарным синдромом способствуют стабилизации бляшки и благодаря этому механизму положительно влияют на «конечные точки». Интересными являются данные об эффективности статинов у больных с ОКС и повышенным уровнем СРБ в отношении тех же отдаленных исходов [40]. В данном случае мы наблюдаем плейотропный эффект статинов, который включает и противо­воспалительное их действие.

Несмотря на кажущееся благополучие в отношении возможности выбора оптимальной технологии ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента и без подъема сегмента ST, все же существует ряд нерешенных проблем. Во-первых, рост заболеваемости КБС и ее острыми формами наряду с постарением населения; во-вторых, поздняя обращаемость многих пациентов РФ, большая территория или загруженность дорог в мегаполисе, когда «золотое время» - «дверь - баллон», «боль - игла» уже упущены; в-третьих, дефицит ресурсного обеспечения, особенно в отношении инвазивных технологий лечения, когда оптимальное время для тромболизиса уже упущено, а ЧКВ еще потенциально возможно; в-четвертых, рекомендации разрабатываются на основе рандомизированных исследований, где пациенты тщательно отбираются, представляют собой однородную группу, при этом не учитываются клинические, генетические, социально-экономические особенности популяции РФ.

В связи с этим, для оптимизации выбора технологии ведения пациентов с ОКС необходимо более тщательно оценивать риск неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома с учетом особенностей российской популяции, а также удаленность от специализированных кардиоваскулярных центров.

Рецензенты:

Зенин С.А., д.м.н., заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, руководитель Областного Центра по хирургической и интервенционной аритмологии сердца, Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер, г. Новосибирск;

Яхонтов Д.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО НГМУ Минздрава, г. Новосибирск.