Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

ASSESSMENT OF SURGICAL TREATMENT OF PELVIC ORGANS PROLAPSE IN WOMEN ACCORDING TO THE FUNCTIONAL CRITERION

Mironov V.N. 1
1 Chelyabinsk State Medical University
Цель исследования заключалась в оценке результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин. 144 пациенткам контрольной группы была выполнена традиционная реконструктивная операция с установкой синтетического сетчатого эндопротеза по методу TVM. 160 (52,6%) пациенткам основной группы была проведена модифицированная трансвагинальная реконструкция тазового дна с применением оригинальных по форме и методам установки сетчатых имплантатов. В составе комбинированной операции передняя часть имплантата подводилась под уретру и выполняла антистрессовый эффект. Развитие у 62 (43,0%) из 144 пациенток контрольной группы клиники стресса недержания мочи в послеоперационном периоде оказало отрицательное влияние на качество жизни пациенток, которым потребовались дополнительные операции. Разработанная техника реконструктивной операции с установкой оригинальных сетчатых эндопротезов, предусматривающих антистрессовый эффект, сопровождалась достоверным улучшением функциональных результатов.
The objective of studying was to assess results of surgical treatment of pelvic organs prolapse in women. Material and methods. 144 patients of control group were performed reconstructive surgery with placing synthetic mesh endoprosthesis using. TVM method. Modified transvaginal reconstruction of pelvic floor was performed in 160 (52,6%) patients of the main group using mesh implants of original form and methods of placing. In combined surgery anterior part of implant was placed under urethra and performed antistress effect. Conclusion. Development of urinary stress incontinence during postoperative period in 62 (43,6%) out of 144 patients of control group had a negative effect on life quality of the patients who required additional operation. The developed method of operative reconstruction using original mesh endoprostheses and providing antistress effect had significantly better functional results.
endoprostheses and implants
transvaginal reconstructive surgery
urinary stress incontinence
prolapse of pelvic organs

Пролапс тазовых органов – чрезвычайно распространенная патология у женщин. Во время ежегодных гинекологических осмотров это заболевание выявляется у 30-37% женщин, среди пациенток старше 50 лет оно регистрируется примерно в 50% случаев [9, 10]. У большинства женщин тазовый пролапс имеет начальную стадию, требующую только динамического наблюдения, а в 10-20% наблюдений требуется хирургическое пособие [7, 8].

На результатах хирургического лечения пролапса тазовых органов оказывает существенное влияние наличие у 64-80% пациенток «скрытой» инконтиненции, когда после успешной реконструктивной операции у женщин появляется клиника недержания мочи при напряжении, требующая дополнительной антистрессовой операции [2, 4].

Следовательно, обоснование показаний к одномоментному хирургическому лечению пролапса тазовых органов, стресс недержания мочи у женщин, а также последующая оценка результатов комбинированной операции являются актуальными проблемами в современной урогинекологии.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов, включающего либо только реконструкцию тазового дна с имплантацией сетчатого протеза, либо комбинированную операцию, в составе которой приводилось антистрессовое хирургическое пособие.

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 304 женщин с пролапсом тазовых органов III-IV стадии, которым были выполнены трансвагинальные реконструктивные операции с имплантацией синтетических сеток Пелвикс® (производства Линтекс, Санкт-Петербург, Россия). Возраст пациенток варьировал от 31 до 80 лет (средний возраст 60,6±8,25 лет).

Оценку субъективных симптомов и качества жизни проводили с помощью анкеты SEAPI-QMM. Вопросник состоит из трех частей, первая характеризует симптомы нижних мочевых путей: частота и ургентность мочеиспускания, наличие недержание мочи при напряжении, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Вторая часть оценивает качество жизни, третья характеризует эффективность оперативного лечения (заполняется только после операции). Качество жизни до и после операции оценивается по 6 критериям: отлично – 0 баллов; хорошо – 1; удовлетворительно - 2; смешанное чувство - 3; неудовле­творительно - 4; плохо - 5; ужасно - 6.

Показаниями для плановой операции служили нарушения анатомии тазового дна III-IV стадий с клиническими проявлениями заболевания, приводящими к медицинской и социальной дезадаптации больных. Степень влагалищного пролапса устанавливали в соответствии с системой Baden—Walker [1].

Контрольная группа (группа сравнения) включала 144 (47,4%) женщин, которым была выполнена стандартная трансвагинальная операция с установкой синтетического сетчатого протеза по методу TVM (Tension-free Vaginal Mesh) [3]. У 55 (38,2%) из 144 женщин группы сравнения было диагностировано изолированное цистоцеле, им была проведена передняя реконструкция тазового дна. У 89 пациенток с вовлечением в пролапс переднего, центрального и заднего отдела влагалища, была выполнена полная реконструкция по методике TVM. Принцип метода заключался в том, что специальными троакарами через запирательную мембрану передние рукава сетчатого эндопротеза проводили через сухожильную дугу малого таза ATFP (arcus tendineus fasciae pelvis) на 1 см. от симфиза, задние – на 1-2 см. от седалищной ости. В дальнейшем в процессе операции эти рукава протягивали – происходило расправление сетки, подобно “батуту”. Этап реконструкции ректовагинальной фасции заключался в проведении через два дополнительных разреза на ягодичной области рукавов сетки и фиксации их к крестцово-остистой связке.

Основную группу составили 160 (52,6%) пациенток, которым была проведена трансвагинальная операция с имплантацией оригинальных по форме и методам установки сетчатых эндопротезов. Принципиальное отличие разработанного нами устройства заключалось в том, что фиксация эндопротеза осуществлялась только двумя (задними) рукавами, которые проводились через сухожильную дугу малого таза вблизи седалищных остей. Другая его отличительная особенность состояла в том, что передняя часть эндопротеза подводилась под уретру и выполняла антистрессовый эффект.

Результат хирургического лечения оценивали по 2 критериям: восстановление анатомической целостности тазового дна – устранение пролапса; и функциональному критерию – наличие или отсутствие недержания мочи при напряжении. Контрольные осмотры проводились через 3 и 12 месяцев после операции.

Результаты. Характеристика пациенток обеих исследуемых групп, и наличие у них перед операцией урологических симптомов приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациенток обеих групп по возрасту, стадии пролапса тазовых органов, длительности заболевания, оценки клинических симптомов.

Показатели

Группа

сравнения

(n=144)

Основная

группа

(n=160)

Оценка значимости

различий

Возраст, годы

Минимум – максимум

37– 80

31 – 79

 

U(144;160)=10650;

p=0,254

Среднее (95% ДИ)

60,2 (58,7 – 61,7)

61,0 (59,5 – 62,6)

Медиана (квартили)

59,5 (54 – 67)

62,0 (55 – 68)

Возрастная структура, годы

31 – 40

2 (1,4%)

6 (3,8%)

=6,70;

p=0,153

41 – 50

20 (13,9%)

13 (8,1%)

51 – 60

51 (35,4%)

54 (33,8%)

61 – 70

49 (34,0%)

50 (31,3%)

71 – 80

22 (15,3%)

37 (23,1%)

Длительность заболевания, годы

Минимум – максимум

1 – 34

1 – 34

U(144;160)=10390;

p=0,138

Среднее (95% ДИ)

7,0 (5,9 – 8,0)

8,2 (7,0 – 9,3)

Медиана (квартили)

5 (3 – 10)

6 (3 – 10)

Стадия пролапса тазовых органов

Минимум – максимум

3 – 4

3 – 4

U(144;160)=10640;

p=0,737

Среднее (95% ДИ)

3,6 (3,5 – 3,7)

3,7 (3,6 – 3,8)

Медиана (квартили)

4 (3 – 4)

4 (3 – 4)

Общий суммарный балл SEAPI-QMM, баллы

Минимум – максимум

5 – 37

3 – 39

U(144;160)=10860;

p=0,389

Среднее (95% ДИ)

24,7 (23,7 – 25,9)

23,3 (21,9 – 24,6)

Медиана (квартили)

26 (21 – 29)

26 (17 – 30)

Индекс качество жизни, баллы

Минимум – максимум

2 – 6

2 – 6

U(144;160)=10970;

p=0,388

Среднее (95% ДИ)

5,4 (5,3 – 5,6)

5,5 (5,4 – 5,6)

Медиана (квартили)

6 (5 – 6)

6 (5 – 6)

           

Как следует из представленной таблицы, обе изучаемые группы были статистически однородны по основным показателям: возраст, длительность заболевания, стадия пролапса, а также по сумме симптомов по анкете SEAPI-QMM и индексу качества жизни. Перед операцией в обеих группах отмечалась статистически сопоставимая распространенность симптомов нижних мочевых путей, а также лейкоцитурии и уретерогидронефроза.

Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов III-IV стадии по динамике клинических симптомов нижних мочевых путей до и через 1 год после трансвагинальной реконструктивной операции в приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика симптомов нижних мочевых путей в изучаемых группах

до и через 1 год после операции

Показатели

Группа сравнения

(n=144)

Основная группа

(n=160)

Значимость различий

Абсо-лютная частота,

шт.

Относи-

тельная

частота, %

(95% ДИ)

Абсо-лютная частота,

шт.

Относи-

тельная

частота, %

(95% ДИ)

Обструктивная симптоматика

До операции

108

75,0

(67,1 – 81,8)

118

73,8

(66,2 – 80,4)

=0,06

p=0,803

После операции

0

0,0

(0,0 – 2,5)

4

2,5

(0,7 – 6,3)

=5,18

p=0,124

Разность, %

(95% ДИ)

75,0

(69,9 – 75,0)

71,3

(66,7 – 71,3)

 

Значимость различий

=106,01

p<0,001

=112,01

p<0,001

Учащенное мочеиспускание

До операции

132

91,7

(85,9 – 95,6)

145

90,6

(85,0 – 94,7)

=0,10

p=0,750

После операции

9

6,3

(2,9 – 11,5)

11

6,9

(3,5 – 12,0)

=0,05

p=0,826

Разность, %

(95% ДИ)

85,4

(80,3 – 85,4)

83,8

(79,2 – 83,8)

 

Значимость различий

=121,01

p<0,001

=132,01

p<0,001

Императивные позывы

До операции

104

72,2

(64,2 – 79,4)

115

71,9

(64,2 – 78,7)

=0,04

p=0,946

После операции

25

17,4

(11,6 – 24,6)

22

13,8

(8,8 – 20,1)

=0,76

p=0,385

Разность, %

(95% ДИ)

54,9

(46,7 – 58,9)

58,1

(52,6 – 59,2)

 

Значимость различий

=69,93

p<0,001

=89,09

p<0,001

Гидронефроз

До операции

20

13,9

(8,7 – 20,6)

24

15,0

(9,9 – 21,5)

=0,06

p=0,803

После операции

0

0,0

(0,0 – 2,5)

0

0,0

(0,0 – 2,3)

=0,00

p>0,999

Разность, %

(95% ДИ)

13,9

(9,2 – 13,9)

15,0

(10,7 – 15,0)

 

Значимость различий

=18,05

p<0,001

=22,04

p<0,001

Лейкоцитурия

До

91

63,2

(54,8 – 71,1)

105

65,6

(57,7 – 72,9)

=0,20

p=0,659

После

12

8,3

(4,4 – 14,1)

13

8,1

(4,4 – 13,5)

=0,04

p=0,947

Разность, %

(95% ДИ)

54,9

(45,7 – 60,1)

57,5

(51,9 – 58,5)

 

Значимость различий

=66,86

p<0,001

=88,10

p<0,001

Из таблицы видно, что восстановление анатомии тазового дна в основной и контрольной группах больных привело к устранению уретерогидронефроза, достоверному регрессу обструктивной и ирритативной симптоматики за счет нормализации мочеиспускания. Уменьшение количества остаточной мочи сопровождалось снижением воспалительных изменений в нижних мочевых путях. Следует подчеркнуть, что выявленные положительные изменения по основным показателям были статистически однородны в изучаемых группах.

Однако проведение оценки симптомов нижних мочевых путей и качества жизни методом анкетирования SEAPI-QMM выявило существенные различия в группах (см. таблицу 3).

Таблица 3

Оценка результатов хирургического лечения больных пролапсом тазовых органов
в основной и контрольной группах по анкете SEAPI-QMM

Срок

Группа сравнения

(n=144)

Основная группа

(n=160)

Общий суммарный балл, баллы

До операции

24,7 (23,7 – 25,9)

26 (21 – 29)

23,3 (21,9 – 24,6)

26 (17 – 30)

Через 3 месяца после операции

9,6 (8,6 – 10,5)

9 (5 – 14)

4,1 (3,6 – 4,6)

3 (2 – 6)

Через 1 год после операции

9,2 (8,2 – 10,2)

8,5 (4 – 14)

5,1 (4,5 – 5,8)

4 (2 – 8)

Качество жизни, баллы

До операции

5,4 (5,3 – 5,6)

6 (5 – 6)

5,5 (5,4 – 5,6)

6 (5 – 6)

Через 3 месяца после операции

2,2 (1,8 – 2,5)

1 (0 – 4)

0,48 (0,35 – 0,61)

0 (0 – 1)

Через 1 год после операции

2,6 (2,2 – 3,0)

2 (0 – 5)

0,84 (0,66 – 1,0)

0 (0 – 1)

Эффективность операции, %

Через 3 месяца после операции

86,6 (82,9 – 90,0)

90 (70 – 100)

97,9 (97,0 – 98,7)

100 (90 – 100)

Через 1 год после операции

70,3 (61,7 – 78,2)

75 (40 – 100)

95,5 (93,7 – 97,1)

100 (80 – 100)

Достоверность полученных результатов была оценена путем дисперсионного анализа по Тьюки – таблица 4.

Таблица 4

Значения р для множественных апостериорных сравнений методом Тьюки в ходе дисперсионного анализа

 

Группа сравнения

Основная группа

До

операции

3 мес.

1 год

До

операции

3 мес.

1 год

Средний суммарный балл

Основная группа

До

0,09460

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

3 мес.

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

0,41637

1 год

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

0,41637

Группа сравнения

До

0,00002

0,00002

0,09460

0,00002

0,00002

3 мес.

0,00002

0,98585

0,00002

0,00002

0,00002

1 год

0,00002

0,98585

0,00002

0,00002

0,00002

 

Качество жизни

Основная группа

До

0,99924

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

3 мес.

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

0,06962

1 год

0,00002

0,00002

0,00002

0,00002

0,06962

Группа сравнения

До

0,00002

0,00002

0,99924

0,00002

0,00002

3 мес.

0,00002

0,01878

0,00002

0,00002

0,00002

1 год

0,00002

0,01878

0,00002

0,00002

0,00002

Эффективность операции

Основная группа

3 мес.

0,00001

0,00001

0,00138

1 год

0,00001

0,00001

0,00138

Группа сравнения

3 мес.

0,00001

0,00001

0,00001

1 год

0,00001

0,00001

0,00001

Анализ представленных таблиц показывает, что в изучаемых группах статистически однородными были предоперационные показатели суммарного балла и индекса качества жизни по анкете SEAPI-QMM, что свидетельствовало об исходной однотипности пациенток в изучаемых группах.

В основной группе были получены статистически достоверно более выраженные положительные изменения по снижению частоты и выраженности симптомов нижних мочевых путей, улучшению качества жизни и оценке эффективности операции, чем в контрольной группе. Установлены высоко статистически значимые межгрупповые отличия по основным исследуемым показателям, которые сохранялись через 1 год после операции (p=0,00001 и p=0,00002).

В среднесрочном послеоперационном периоде (через 1 год) подавляющее большинство пациенток основной группы были удовлетворены эффективностью хирургического лечения на протяжении всего срока наблюдения. Лишь в 9 (5,6%) из 160 наблюдений пациентки через один год после операции оценивали качество жизни как «неудовлетвори­тельное» или «плохое». В контрольной группе у 62 (43,0%) из 144 пациенток индекс качества жизни варьировался от «неудовлетворительного» до «ужасного».

Выявленные различия между изучаемыми группами объяснялись сохранением или появлением «de novo» недержания мочи при напряжении к контрольной группе в послеоперационном периоде, этим пациенткам нами в последующем была успешно выполнена дополнительная операция, устраняющая недержание мочи при напряжении

Обсуждение

Анализ результатов хирургического лечения по устранению симптомов нижних мочевых путей показал, что трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сетчатых имплантатов в обеих изучаемых группах приводит к достоверному снижению частоты и выраженности ирритативной и обструктивной симптоматики, сопровождается значительным регрессом количества остаточной мочи и лейкоцитурии.

В то же время следует отметить, что операция с имплантацией сетчатого эндопротеза по традиционной методике TVM не влияет на устранение инконтиненции. Напротив, недержание мочи переходит из скрытой формы в симптоматически выраженную стресс инконтиненцию. Полученные нами результаты соответствуют данным литературы. В обновленных руководствах Европейской ассоциаций урологов EAU [6] и Американской урологической ассоциации AUA [5] указывается на то, что пролапс тазовых органов часто сочетается с недержанием мочи при напряжении, поэтому рекомендации по диагностике и лечению должны учитывать оба этих состояния одновременно.

Заключение

Таким образом, трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сетчатых имплантатов позволяет достигать высокоэффективных результатов по восстановлению анатомии тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов III-IV стадии.

Проведенные исследования показали, что трансвагинальная реконструкция тазового дна при пролапсе тазовых органов IV стадии, осложненного уретерогидронефрозом, позволяет восстановить нормальный отток мочи верхних мочевых путей, тем самым устраняет риск развития инфекционно-воспалительного процесса в почках, хронической почечной недостаточности и уремии.

Использованная в исследовании анкета SEAPI-QMM проявила себя высокоинформативным методом как для предоперационной оценки клинических симптомов пролапса тазовых органов, так и в качестве контроля эффективности хирургического лечения.

Развитие у значительной части пациенток контрольной группы клиники стресс недержания мочи в послеоперационном периоде позволила обосновать целесообразность одномоментной комбинированной операции устраняющей как пролапс тазовых органов, так и недержание мочи при напряжении. Разработанная нами техника реконструктивной операции с установкой оригинальных сетчатых эндопротезов позволяет значительно улучшить функциональные результаты.

Рецензенты:

Бычковских В.А., д.м.н., профессор, заведующий курсом урологии кафедры факультетской хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск;

Дрыга А.В., д.м.н., доцент кафедры общей хирургии ЮУГМ, г. Челябинск.