Височно-нижнечелюстной сустав - это парное сочленение головок нижней челюсти с суставными поверхностями височных костей [1]. Тесная взаимосвязь заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с различными отклонениями других систем организма отмечена многими авторами: Коннов В.В., Лебеденко И.Ю., Повереннова И.Е., Трезубов В.Н., Шоломов И.И. [2-5,7-10]. Однако оказание стоматологической помощи бывает осложнено при наличии сопутствующей патологии, в том числе и патологических состояниях, связанных с хронически нарушением мозгового кровообращения. Данные литературы и клинические наблюдения показывали, что в этиологии и патогенезе хронической ишемии мозга имела значение дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Хроническое нарушение мозгового кровообращения или дисциркуляторная энцефалопатия - это медленно прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность, приводящая к развитию множества мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и нарушениям функций мозга [4].
Развитие клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии наступало в результате дефицита кровоснабжения мозга при артериальной гипертензии, атеросклеротическом поражении кровеносных сосудов, нарушении реологических свойств крови, интоксикации, дисметаболических нарушениях, а также компрессии сосудов вследствие различных причин: атеросклеротических изменений, сдавливания сосудов подлежащими тканями (например, височно-нижнечелюстным суставом). Недостаточность мозгового кровообращения приводило к метаболическим, а впоследствии и к деструктивным изменениям нейронов головного мозга [4]. При этом у многих пациентов отмечались такие характерные симптомы, как опущение угла рта, тремор жевательных мышц, напряжение круговой мышцы рта. В связи с этим представлялось актуальным исследование стоматологического статуса у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения.
Цель исследования
Целью исследования явилось изучение особенностей стоматологического статуса у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения для дальнейшего составления плана комплексного обследования и реабилитации.
Материалы и методы исследования
Было обследовано 69 пациентов (49 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 40 до 80 лет с признаками хронической ишемии мозга по критериям МКБ - 10, находящихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница» № 9 г. Саратов.
Обследование состояло из несколько позиций: заполнение карты обследования стоматологического больного, оценку подвижности нижней челюсти, оценку функционального состояния жевательных мышц, оценку функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава.
Карта обследования стоматологического больного включала в себя жалобы, перенесённые и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, данные объективного исследования, внешний осмотр, одонтограмму и оценку гигиенического статуса по Фёдорову-Володкиной при наличии зубов и по методике E. Ambjornsen для съёмных протезов. Внешний осмотр включал в себя следующие дополнительные параметры: положение углов рта, степень обнажения передних зубов или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке, наличие снижения нижней части лица.
Подвижность нижней челюсти оценивалась по нескольким параметрам, показатели которых переводились в баллы. Оценка амплитуда вертикальных движений нижней челюсти: открывание рта не ограничено 38-56 мм - 0 баллов; открывание рта немного ограничено 25-37 мм - 1 балл; открывание рта сильно ограничено менее 25 мм - 2 балла. Протрузия нижней челюсти: не ограничена 5-7 мм - 0 баллов; немного ограничена 3-4 мм - 1 балл; сильно ограничено менее 3 мм - 2 балла. Амплитуда боковых движений нижней челюсти влево вправо: не ограничена 10-11 мм - 0 баллов; немного ограничена 5-9 мм - 1 балл; сильно ограничена менее 5 мм - 2 балла.
Итоговая оценка степени выраженности изменений осуществлялась по количеству баллов: 0 баллов - подвижности нижней челюсти не ограничена; 1-2-ограничение подвижности лёгкой степени; 3-5- ограничение подвижности средней степени; 6-8- ограничение подвижности тяжёлой степени.
Оценку состояния жевательных мышц у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией определялась по трём критериям. В качестве исследуемых мышц мы брали крупные жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis. M. pterygoideus lateralis не включалась в методику исследования, поскольку при её пальпации могли возникнуть погрешности, которые приводили к ошибочно положительной пальпации.
Первым критерием оценки являлась классическая пальпация жевательной мускулатуры, которая оценивалась с обеих сторон по двум параметрам: «боль отсутствует», «болевые ощущения». В каждом клиническом случае присваивается определённый балл. Боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения в области одной мышцы с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения в области нескольких мышц с одной сторон- 2 балла; болевые ощущения в области одной мышцы с двух сторон - 3 балла; болевые ощущения в области нескольких мышц с двух сторон - 5 баллов.
Вторым критерием являлась оценка болевых ощущений в области исследуемых мышц при движении нижней челюсти. Данный критерий также оценивался по бальной системе: боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения в области одной мышцы с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения в области нескольких мышц с одной сторон - 2 балла; болевые ощущения в области одной мышцы с двух сторон - 3 балла; болевые ощущения в области нескольких мышц с двух сторон - 5 баллов.
Третьим критерием являлась особая форма реакционного теста - изометрическая нагрузка отдельных мышц без окклюзионного контакта. Исследование основывалось на возрастающем до максимального напряжения мышцы при неизменной её длине. В основу мы взяли пять тестов: изометрический тест открывания рта, закрывания рта, изометрический тест для мышц - протракторов, латеротрузии влево, латеротрузии вправо. Бальная оценка давалась каждому тесту в отдельности: боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения в области одной мышцы с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения в области нескольких мышц с одной сторон - 2 балла; болевые ощущения в области одной мышцы с двух сторон - 3 балла; болевые ощущения в области нескольких мышц с двух сторон - 5 баллов.
Таким образом, индекс функционального состояния жевательных мышц включал в себя семь пунктов: боль в жевательных мышцах при пальпации; боль в жевательных мышцах при движении нижней челюсти; боль в жевательных мышцах при выполнении изометрического теста открывания рта, закрывания рта, изометрический тест для мышц- протракторов, латеротрузии влево, латеротрузии вправо.
Итоговая оценка степени выраженности изменений осуществлялась по количеству баллов: 0 баллов - нет дисфункции; 1-10 - дисфункция лёгкой степени; 11-20 - дисфункция средней степени; 21-35 - дисфункция тяжёлой степени.
Оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией определялась также по нескольким критериям.
Первым критерием оценки являлась пальпация височно-нижнечелюстного сустава, которая оценивалась с обеих сторон по двум параметрам: «боль отсутствует», «болевые ощущения». Пальпация височно-нижнечелюстного сустава делилась на латеральную и дорсальную (дистальную) пальпации. Каждая из них оценивалась в отдельности по бальной системе: боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения с двух сторон - 2 балла.
Вторым критерием являлась оценка болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти. Здесь выделялось три параметра: вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения, каждый из которых самостоятельно оценивался по бальной системе: боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения с двух сторон - 2 балла.
Третьим критерием являлась особая форма реакционного теста - изометрическая нагрузка жевательных мышц без окклюзионного контакта. Исследование основывается на возрастающем до максимального напряжения мышцы при неизменной её длине. В основу мы взяли пять тестов: изометрический тест открывания рта, закрывания рта, изометрический тест для мышц - протракторов, латеротрузии влево, латеротрузии вправо. Бальная оценка давалась каждому тесту в отдельности: боль отсутствует - 0 баллов; болевые ощущения с одной стороны - 1 балл; болевые ощущения с двух сторон - 2 балла.
Четвёртым критерием являлась оценка суставного шума при движении нижней челюсти, которая также оценивалась по баллам: суставной шум не определяется - 0 баллов; суставной шум при аускультации- 1 балл; суставной шум при пальпации - 2 балла.
Таким образом, индекс функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава включал в себя одиннадцать пунктов: боль в области височно-нижнечелюстных суставов при латеральной и дорсальной пальпациях; боль в области височно-нижнечелюстных суставов при вертикальных, сагиттальных, трансверзальных движениях нижней челюсти; боль в области височно-нижнечелюстных суставов при выполнении изометрического теста открывания рта, закрывания рта, изометрический тест для мышц- протракторов, латеротрузии влево, латеротрузии вправо; выявление суставного шума при движении нижней челюсти.
Итоговая оценка степени выраженности изменений осуществлялась по количеству баллов: 0 баллов - нет дисфункции; 1-7 - дисфункция лёгкой степени; 8-14 - дисфункция средней степени; 15-22 - дисфункция тяжёлой степени.
Итоговые оценки позволили сделать вывод о наличии ограничения подвижности нижней челюсти и различных степенях дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Результаты исследования
В ходе выяснения анамнеза и детальном неврологическом обследовании было отмечено, что у всех пациентов сознание ясное, нарушения памяти не наблюдалось. Неврологическая симптоматика была представлена различными по степени выраженности псевдобульбарными расстройствами, мелкоочаговой неврологической симптоматикой, мозжечковым синдромом.
У части пациентов имелись признаки псевдобульбарного синдрома, такие как дизартрия у 11 (16%) пациентов и у 3 (4%) - дисфагия. Также было отмечено, что у 16 (23%) пациентов имелись выраженные двигательные нарушения, характеризующиеся опущением угла рта. Помимо этого, у 12 (17%) обследованных наблюдалось сильное напряжение круговой мышцы рта и у 14 (20%) - тремор жевательной мускулатуры.
В ходе стоматологического обследования было выявлено, что из 69 пациентов с признаками хронической ишемии мозга у 51 (74%) имелись обширные дефекты зубных рядов, у 8 (12%) - полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях. Однако из этих групп съёмные пластиночные протезы, восстанавливающие утраченную функцию, имелись только у 18 (30,5%) пациентов. У 31 (45%) обследованных наблюдалось снижение нижней части лица, что явилось следствием отсутствия ортопедических конструкции, восстанавливающих высоту прикуса. В ходе оценки уровня гигиены по индексу Фёдорова-Володкиной у 11 (16%) пациентов наблюдался хороший уровень гигиены, у 19 (28%) - удовлетворительный уровень гигиены, у 9 (13%) - неудовлетворительный уровень гигиены и у 4 (6%) - плохой уровень гигиены. Произведя оценку гигиенического статуса съёмных протезов по методике E. Ambjornsen, было выявлено, что у 1 (1,5%) пациентов хороший уровень гигиены, свидетельствующий о малом количестве протезного налёта, у 12 (17%) - удовлетворительный уровень гигиены и у 6 (9%) - неудовлетворительный уровень гигиены, говоривший о выраженном количестве протезного налёта.
Также у 23 (33%) пациентов имелась лёгкая степень ограничения подвижности нижней челюсти, у 20 (29%) - средняя степень ограничения подвижности нижней челюсти и у 4 (6%) - тяжёлая степень ограничения подвижности нижней челюсти.
У 13 (19%) обследованных наблюдалась лёгкая степень дисфункции жевательных мышц и у 1 (1,5%) - средняя степень дисфункции жевательных мышц.
У 28 (41%) была отмечена лёгкая степень дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и у 1 (1,5%) - тяжёлая степень дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Обсуждение
В ходе обследования были выявлены некоторые особенности стоматологического статуса у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения. В большей степени заинтересовал тот факт, что почти у половины пациентов было отмечено снижение нижней части лица, что явилось следствием отсутствия у пациентов ортопедических конструкций, восстанавливающих высоту прикуса и утраченную функцию. Стоит предположить, что именно эти изменения в большей мере стали причиной дисфункциональных нарушений жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Это в свою очередь сказалось и на функциональном состоянии костных структур и нервной системы в целом за счёт тесной анатомической и физиологической взаимосвязи. Напряжение круговой мышцы рта, тремор жевательной мускулатуры, опущение угла рта ухудшили социальную адаптацию пациентов, страдающих хроническим нарушением мозгового кровообращения, а также делали невозможным применением стандартных методов лечения. Стоит отметить, что такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании и лечении не только врача-невролога, но и врача-стоматолога-ортопеда для получения хорошего функционального и эстетического результата и улучшения качества жизни.
Вывод
Таким образом, можно сделать вывод о том, что у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения имелись нарушения стоматологического статуса, выраженные не только в дефектах твёрдых тканей зубов и зубных рядов, но и в нарушении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Рецензенты:
Булкина Н.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Ерёмин О.В., д.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.