Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

EFFIICIENCY MATERIALS USED IN PULPOTOMIZED PRIMARY TEETH

Shiryak T.Yu. 1, 1 Saleev R.A. 1 Urazova R.Z. 1
1 Kazan State Medical University
В статье представлена клиническая и морфологическая эффективность различных материалов, используемых для импрегнации и покрытия пульпы в методике витальной ампутации временных зубов. Пульпотомию в одно посещение, ставшую классической с использованием формокрезола и цинк-оксид-эвгенола предложил в 1968 г. Redig D.F. Эффективность пульпотомии с формокрезолом, по данным различных авторов, составила 62-97%. Указанная методика с применением комбинации глутаральдегид и цинк-оксид-эвгенол имела успех в 66-76%, с использованием сульфата железа - в 42-97%, с гипохлоридом натрия – в 79%. Использование в качестве покровного материала гидроксида кальция оказалось результативным в 59-95%, минералтриоксиагрегата в 58-100%. В обзоре также представлены экспериментальные разработки: обогащенный кальцием цемента (CEM), протеины эмалевой матрицы (EMD), морфогенетические белки кости (BMP-2, BMP-4), белки фактора роста (TGF- beta-1).
The survey shows the clinical and morphological efficiency consumed at different times of preparations for impregnation and pulp-capping agents in рulpotomized primary teeth. The classic procedure of рulpotomized primary teeth in one visit proved Redig D. F. in 1968, using formocresol and zinc oxide eugenol. Efficiency of the method according to various authors was 62-97%. Method using a combination of glutaraldehyde and zinc oxide-eugenol had success in 66-76%. Pulpotomy using ferric sulfate and zinc oxide eugenol had success in 42-97%, with sodium hypochlorite is 79%. Use as pulp-capping agent a material of calcium hydroxide was effective in 59-95%, mineral trioxide aggregate in 58-100%. The survey also shows the experimental design: cement calcium enriched mixture (CEM), enamel matrix derivative (EMD), bone morphogenetic proteins (BMP-2, BMP-4), protein growth factor (TGF-beta-1) and other agents and methods.
mineral trioxide aggregate
calcium hydroxide
ferric sulfate
zinc oxide eugenol
formocresol
primary teeth
pulpotomy
pulpit
В зарубежной и отечественной литературе активно обсуждаются преимущества и недостатки материалов, использующихся для закрытия пульпы при лечении, ведется поиск новых.  Исторически первые попытки к лечению постоянных зубов в одно посещение относятся к 1906 году. Именно тогда в журнале «Вестник» появилась статья Гофунга Е.М., описавшего 100 случаев лечения методом витальной ампутации. Во временных зубах отсутствие объективных тестов для диагностики пульпитов, адекватных и эффективных методов обезболивания, отсутствие надежных пломбировочных материалов долгое время тормозило развитие метода витальной ампутации в нашей стране. Считалось нецелесообразным применять инъекционное обезболивание у детей, для обезболивания пульпы использовался аппликационный метод (3-8%-ный дикаин [4], 10%-ный новокаин, прополис), друк-анестезия, предлагалась вакууманестезия [3]. Методику пульпотомии, в одно посещение ставшей классической,  во временных зубах  с использованием формокрезола (ФК) и цинк-оксид-эвгенола обосновал Redig D.F. в 1968 г. [29]. Она заключается в следующем: после ампутации коронковой пульпы и остановки кровотечения проводится 5-минутная импрегнация пульпы формокрезолом, затем корневая пульпа покрывается цинк-эвгеноловым цементом и постоянной пломбой. Формокрезол, предложенный в 1874 г. Бакли, был введен в практику в 1904 г. для лечения  постоянных зубов с погибшей пульпой. Примерно в это же время его стали использовать для лечения временных зубов [19]. Со временем изменялась как сама методика - предлагалось импрегнировать пульпу от нескольких посещений (до 7) до одной  (5-минутная импрегнация), так и концентрация используемых препаратов. Было показано, что формокрезол образует область некроза в месте соприкосновения, фиксирует пульпу в средней трети и не влияет на апикальную треть пульпы, которая остается жизнеспособной длительное время [14; 26]. Несмотря на то что клинический успех пульпотомии с формокрезолом достаточно высок, гистологические исследования в большинстве случаев были неутешительными. Berger J. (1965) через 7 недель в участке воздействия формокрезола обнаружил поверхностный слой мумифицированной пульпы, а в середине и в апикальной части каналов временных зубов - грануляционную ткань [7]. Magnusson В. (1978) после пульпотомии 56 временных моляров гистологически ни в одном из корней не обнаружил здоровой пульпы (в 15% диагностировался некроз пульпы, в 81% - внутренняя резорбция, в 12% - небольшая инфильтрация воспалительных клеток) [27].

В настоящее время ведется поиск альтернативе формокрезола из-за его возможного общетоксического действия. В экспериментах на животных было показано системное распределение формокрезола после пульпотомии, он был обнаружен в крови, моче, а также в тканях легких, печени и почек [32]. Тем не менее King N.M. с соавт. показали, что формальдегид в низких концентрациях не обладает мутагенной активностью и не оказывает существенного влияния на детей [23].

Dankert E. (1976) предложил вместо формокрезола использовать глутаральдегид [9].  Данный препарат обладал хорошим мумифицирующим действием на белковые ткани, низкой антигенностью и токсичностью, но по эффективности не превосходил формокрезол. Гистологическая реакция пульпы на глутаральдегид была подобна формокрезолу, он не стал адекватной заменой [13].

Landau M. с соавт. (1988)  апробировали гемостатик сульфат железа (СЖ), имеющий небольшой «фиксирующий» эффект [25]. Fei  А. с соавт. (1991)  показали, что препарат более успешен, чем формокрезол, открыв тем самым нишу для осуществления многочисленных исследований [45] Тем не менее гистологически степень воспаления, присутствующая в корневых каналах при использовании сульфата железа, была похожа на реакцию с формокрезолом [14]. Ранние исследования показали высокую эффективность сульфата железа, но долгосрочные были значительно менее благоприятными [42]. Внутренняя резорбция выявлялась до 55% (как и при использовании гидроокиси кальция), и до 71% наблюдалась облитерация корневых каналов [34]. Но в целом результаты оправдывают использование в качестве агента пульпотомии нетоксичного сульфата железа перед формокрезолом. Cравнительный анализ пульпотомии: благоприятный рентгенологический результат СЖ в 97%, ФК в 81% (Fei А., 1991); СЖ в 74%, ФК в 72% (Fuks А., 1997); СЖ в 97%, ФК в 97% (Ibrecevic Н., 2000); СЖ в 81%, ФК в 85%, глутаральдегида в76% (Markovic  D., 2005); СЖ в 86%, ФК в 90%, глутаральдегида в 66% (Huth K.C., 2005). 

Rosenfeld  E. (1998) показал, что кратковременная антисептическая обработка 5%-ным  гипохлоридом натрия оказывает воздействие только на поверхностный слой пульпы [30]. Vargas K. с соавт. (2006),  сравнивая рентгенологические результаты пульпотомии временных зубов,  показали эффективность сульфата железа в 62%, гипохлорида  натрия в 79% [35]. Были предложены немедикаментозные способы обработки пульпы: электрохирургическая пульпотомия и лазерные технологии. Образующийся в результате коагуляции слой некротизированной пульпы обеспечивает барьер между интактной корневой пульпой и покровным материалом. Стерильность и минимальное травмирование тканей позволяют отказаться от медикаментозной обработки пульпы. Гистологические,  клинические и рентгенологические результаты в целом показали благоприятные результаты (эффективность 89-100%) [10; 24].

Существует мнение, что надежность лечения заболеваний пульпы в постоянных зубах не всегда соответствует надежности лечения идентичных случаев во временных зубах. Ряд  исследователей  считают, что регенерация пульпы может и не зависеть от материала для покрытия пульпы, а связано со способностью этих препаратов предотвращать бактериальную инвазию, т.е. быть герметичными. Нейтрализация патогенной микрофлоры и предотвращение ее проникновения служат основными целями витальных методов лечения пульпитов.  Чтобы превратить корневую пульпу в биологическую пломбу, были попытки использовать различные препараты. Слободенюк О.Ф. (1972) обрабатывал пульпу раствором химотрипсина со стрептомицином и оставлял лечебную прокладку, состоящую из этих препаратов, на корневую пульпу (эффективность 46%), а также использовал пасту на основе гидроокиси кальция (эффективность 92%) [3]. Авраменко В.И. (1987) в зависимости от формы пульпита и активности кариозного процесса использовала пасту на основе 15%-ного  димефосфона (результативность 50-87%) и лизоцима (результативность 40-86%). Юдина Ю.А. (2006) апробировала фитоэкдистероидный комплекс и пасту «Дайкал» с эффективностью 95% и 93%  [5].  

Классическим материалом для закрытия пульпы считается гидроокись кальция. Еще в 1939 г. Coolidgs  E., изучая действие паст, содержащих  гидроокись кальция и цинк-оксид-эвгенола на пульпы временных зубов, отмечал благоприятное воздействие обеих паст. Жилина В.В. (1974) при лечении пульпитов у детей до 4 лет методом витальной ампутации с «Кальмецином» в 65% случаев получила положительный результат [1]. В исследовании Хаткова А.П. (1974) эффективность «Кальмецина» составила 61%. В эксперименте ответом пульпы на резорцин-формалиновую пасту явился тотальный некроз; на «Кальмецин» - грануляционная ткань с очагами рубцовой ткани и многочисленными петрификатами, при этом восстановление пульпы имело место в 21% [4]. Эффективность пульпотомии с гидроокисью кальция,  по данным Schroeder U. (1978),  составила 59% [33], по результатам Sönmez - 77% (2008). Гистологические исследования показали, что гидроокись кальция образует дентинный мостик пористой структуры, которая не действует как защитный барьер и часто стимулирует процесс резорбции корней. Гидроокись кальция используется и в настоящее время, но предпочтение отдается цинк-оксид-эвгеноловым препаратам.

Эвгенол и его родственные соединения имеют долгую историю использования в стоматологии благодаря антисептическим, обезболивающим свойствам. Цинк-оксид-эвгенол  уплотняет дентин, исключая внутреннюю диффузию кариесогенных бактерии и их продуктов [21]. В эксперименте Garcia-Godoy (1982) при обработке пульпы цинк-оксид-эвгенолом выявил наличие в коронковой трети канала хроническое воспаление умеренной и тяжелой степени. При предварительной обработке пульпы формокрезолом воспаление было значительно менее выраженным [17]. В настоящее время в методике пульпотомии рекомендуется использовать 20%-ный сульфат железа и цинк-оксид-эвгеноловый цемент, эффективность комбинации которой  достигает  96% (Fuks A.,1997;  Кисельникова Л.П., 2009).

В 1998 г. появился материал Pro Root Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (Torabinejad M.). Данный препарат вызывает образование более плотного дентинного мостика, ответ пульпы на МТА характеризуется менее выраженным воспалением в сравнении с гидроксидом кальция. Cuisia Z. (2001) в своем исследовании показал рентгенографическую эффективность MTA в 93%, формокрезола в 77% в пульпотомии временных зубов [8]. В гистологическом исследовании Agamy H. (2004) MTA успешно образовывал более выраженный дентинный мостик в отличие от зубов, леченных с формокрезолом, где наблюдался тонкий, плохо кальцинированный дентин, при этом рентгенологический успех с ФК составил 90%, с MTA 100%.  Гистологически пульпа была близка к норме с сохранением слоя одонтобластов с незначительной воспалительной реакцией [6]. Осложнение в пульпотомии с применением MTA кальцификация корневых каналов в результате активного отложения третичного дентина, в то время как внутренняя резорбция корня является наиболее частым осложнением при использовании формокрезола и сульфата железа [15; 33]. Результаты пульпотомии во временных зубах: эффективность МТА в 97%, ФК в 83% (Holan I. 2001); успех МТА  в 100%,  ФК в 86%  (Farsi N. 2005); успех МТА в 58%,  ФК в 62% (Noorollahian Н. 2008), эффективность отечественного препарата Триоксидент - 96% (Романова О. С., 2012) [2].

Последние достижения в области молекулярной биологии и генной инженерии открыли новые перспективы для пульпотерапии. В середине 80-х годов в Швеции был выделен комплекс эмалевых матриксных протеинов (EMD) (коммерческий препарат Emdogain®), который вызывает формирование клеточного цемента и обеспечивает основу для образования тканей, необходимых для создания функционального пародонтального прикрепления. Ishizaki (2003) продемонстрировал рост третичного дентина под воздействием EMD, предположив, что он оказывает значительное влияние на одонтобласты и эндотелиальные клетки капилляров пульпы [11]. Sabbarini (2008) в пульпотомии временных зубов получил одинаковый клинический эффект, однако рентгенографические показатели были более успешны с EMD (60%), чем с формокрезолом (13%) [31]. В эксперименте Nakashima (1994) показана способность некоторых морфогенетических белков кости (BMP-2, BMP-4) индуцировать образование дентина и дифференцировку клеток пульпы из одонтобластов [28]. Hu C. (1998), исследуя влияние некоторых факторов роста, в частности белка TGF-beta-1 (трансформирующий фактор роста - бета-1), в эксперименте обнаружил образование репаративного дентина и значительное улучшение состояния пульпы уже через три недели [20]. Совсем недавно на рынке был представлен новый препарат - обогащенный кальцием цемент на водной основе - calcium enriched mixture (CEM) (Asgary 2008). СЕМ, как и МТА, биосовместим, индуцирует образование твердых тканей и восстановление пульпы, но в отличие от него обладает более выраженным антибактериальным свойством, большей текучестью. В настоящее время изучается эффективность СЕМ в методике апексогенеза и пульпотомии в постоянных зубах. При прямом покрытии пульпы во временных зубах эффективность СЕМ составила 98%, МТА 100% [18].

Заключение.  Оставляя корневую пульпу в канале, задаемся  вопросом - будет ли она далее жизнеспособна?  Прогноз лечения наиболее благоприятен при условии отсутствия патогенной микрофлоры, доказано, что пульпа в стерильных условиях может самоизлечиться [22].  Но в каком состоянии находится корневая пульпа - точно ответить может только гистологическое исследование. Возможно, поэтому рентгенологические и гистологические результаты в большинстве исследований менее благоприятны, чем клинические. Тем не менее методика пульпотомии во временных зубах заслуживает пристального внимания и дальнейшего изучения, так как позволяет избежать трудностей, связанных с экстирпацией пульпы, пломбированием каналов. Лечение в одно посещение делает эту методику неоценимой на детском приеме. Многие исследования требуют дополнительного клинического подтверждения и долгосрочного наблюдения. На сегодняшний день поиски идеального препарата, сохраняющего пульпу живой и здоровой, окруженной одонтобластическим  дентинным слоем, продолжаются...

Рецензенты:

Ксембаев С.С., д.м.н., профессор  кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «КГМУ»,  г. Казань.

Мамаева Е.В., д.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «КГМУ»,  г. Казань.