Введение
Частота развития синдрома задержки развития плода (СЗРП) варьирует в широком диапазоне от 5,0 до 22,4 % и имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 40 % [7, 8, 9]. Рeпродуктивныe пoтери и затрaты на кoмплексное лечение детей с СЗРП причиняют значительный социальный и экономический ущерб [6]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты СЗРП как типичного проявления выраженных нарушений в системе мать-плацента-плод [1]. Одной из актуальных задач, которая решается практически во всех странах, является разработка стратегии сдерживания расходов на здравоохранение. Реформирование системы здравоохранения, изменение принципов и механизмов его финансирования выявило необходимость поиска новых рациональных ресурсосберегающих форм и методов медицинского обслуживания населения. Это привело к развитию стационарзамещающих технологий [5]. По данным расчетов, приводимых К.А.Мовчан с соавт. [4], денежные вложения в стационарзамещающие технологии в 2,5 раза эффективнее, чем в круглосуточные стационары. В настоящее время внедрение стационарзамещающих технологий является одним из наиболее перспективных направлений развития системы охраны материнства и детства. Наличие дневного стационара дает возможность осуществлять лечение пациенток, по каким-либо причинам отказывающихся от госпитализации в стационар. Возможность наблюдения в дневном стационаре создает благоприятные психологические условия для пациенток. Также отмечается повышенное внимание организаторов здравоохранения и клиницистов к стационарзамещающим технологиям, в том числе и дневным стационарам, при оказании помощи пациенткам с акушерской и гинекологической патологией [2]. В доступной литературе отсутствуют исследования, предметом которых явилось бы комплексное изучение эффективности лечения СЗРП в условиях дневных стационаров акушерско-гинекологического профиля.
Энтеральная оксигенотерапия является на сегодняшний день одним из наиболее доступных и эффективных способов профилактики хронической гипоксии, особенно актуальной для жителей мегаполисов. Кислородные коктейли с успехом используются в различных оздоровительных комплексах с целью повышения умственной и физической работоспособности, коррекции психоэмоциональных нарушений, уменьшения проявлений синдрома хронической интоксикации, с иммуномодулирующей целью, что особенно актуально в акушерской практике. В настоящее время в практику работы лечебных, лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных центров широко внедряются методы кислородотерапии [3]. Но, к сожалению, данные об использовании энтеральной оксигенотерапии у беременных женщин с СЗРП также отсутствуют. Все эти обстоятельства побудили нас оценить эффективность лечения СЗРП у женщин в условиях дневного стационара и составить критерии данного вида госпитализации, а также оценить эффективность использования в комплексной терапии СЗРП энтеральную оксигенотерапию с помощью кислородного коктейля.
Цель исследования
Научное обоснование ведения беременных женщин с синдромом задержки развития плода в условиях дневного стационара, определение критериев госпитализации и оценка эффективности введения в комплексную терапию СЗРП наряду с лекарственными препаратами энтеральной оксигенотерапии.
Материалы и методы
Проведены клинико-статистические исследования 128 беременных женщин с СЗРП в условиях дневного стационара и в условиях круглосуточного наблюдения на отделении патологии беременности родильного дома. Эхографическое исследование плода, плаценты и допплерометрию фетоплацентарного комплекса осуществляли при помощи ультразвукового сканера с цифровым считыванием сигнала и цветным допплеровским картированием. Кардиотокография плода производилась на фетальном мониторе SONICAID Team Care (Великобритания). Изменение уровня тревожности проводилось по методике Спилбергера - Ханина. Энтеральная оксигенотерапия проводилась набором для приготовления кислородного коктейля компании Prana.
Результаты и их обсуждение
Беременные были разделены на две сравнимые между собой группы, каждая из которых включала по 64 женщины. В первой группе находились пациентки, получающие лечение в дневном стационаре, во второй группе - беременные женщины с СЗРП, госпитализированные на дородовое отделение. Всем пациенткам проводилась общепринятая терапия плацентарной недостаточности и СЗРП. В первой группе у 90,63 % беременных женщин с начальными стадиями плацентарной недостаточности и СЗРП лечение в дневном стационаре оказалось эффективным, о чем свидетельствовала нормализация гемодинамических показателей в маточно-плацентарной системе, нормальные показатели КТГ. В последующем обследованные женщины были родоразрешены через естественные родовые пути в срок. Все новорожденные родились без признаков внутриутробной гипотрофии в удовлетворительном состоянии. Во всех случаях оценка по шкале Апгар 7 баллов и выше. Вместе с тем у 21,88 % пациенток, несмотря на проводимую терапию, отмечалось ухудшение показателей маточно-плацентарной гемодинамики, а также имелись признаки гипоксии плода по данным КТГ. В связи с этим они были переведены в отделение патологии беременных родильного дома для дальнейшего лечения. Из них у 12,5 % беременных в результате проводимой терапии удалось компенсировать состояние, что позволило пролонгировать беременность до доношенного срока. В 6,25 % случаях имел место СЗРП. Во второй группе 93,75 % пациенток после лечения были выписаны с прогрессирующей беременностью. У всех пациенток беременность завершилась срочными родами. У остальных 6,25 % женщин второй группы потребовалось более длительное лечение и повторная госпитализация. Перинатальной смертности не было.
Из обследуемых женщин первой группы при госпитализации имели низкий уровень показателя ситуативной тревожности 9,38 % , 37,5 % - умеренный и 53,13 % - высокий; у женщин второй группы соответственно 6,25 %, 34,38 % и 59,38 %. Уровень личностной тревожности при госпитализации у женщин первой группы был низкий у 12,5 % беременных, умеренный - у 53,13 %, высокий уровень - у 34,38 %; у женщин второй группы: 15,63 %, 53,13 % и 31,25 % соответственно.
После госпитализации, перед выпиской в первой группе имели низкий уровень показателя ситуативной тревожности 12,5 % обследуемых беременных, 56,25 % - умеренный и 31,25 % женщин - высокий уровень тревожности. Во второй группе беременных изменения были не столь очевидны, низкий уровень тревожности отмечен у 9,38 %, умеренный - у 40,63 %, высокий - у 50 %. Изменилась характеристика личностной тревожности после госпитализации. Так, в первой группе низкий уровень отмечен в 15,63 % случаев, в 59,38 % - умеренный и в 25,0 % - высокий уровень, во второй группе беременных 15,63 %, 56,25 % и 28,13 % соответственно.
Для оценки эффективности использования энтеральной оксигенотерапии (ЭО) в лечении беременных женщин с СЗРП под наблюдением находилось 16 пациенток в возрасте 19-36 лет, из них 8 получали кислородный коктейль, 8 - составили контрольную группу (без физиотерапии). Беременные обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию СЗРП: ноотропные, метаболические препараты, антикоагулянты, антиагреганты, витаминотерапию. Объем разовой порции коктейля составил 200 мл, курс лечения составил 10 ежедневных процедур, пациентки принимали кислородный коктейль за 1-1,5 часа до приема пищи или через 2 часа после еды. Оценка эффективности курсов ЭО проводилась на основании данных динамики клинических симптомов заболеваний, психологического тестирования, эхографического исследования плода, плаценты и допплерометрии фетоплацентарного комплекса, кардиотокографии, мониторинговых исследований (артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), лабораторных показателей - клинического анализа крови). Процедуры ЭО переносились беременными хорошо, побочных реакций не отмечалось, пациентки с удовольствием принимали коктейль, что благоприятно сказывалось на их психоэмоциональном состоянии. Уже после первых процедур большинство беременных отмечало улучшение общего самочувствия, повышение тонуса, нормализацию сна. В процессе лечения благоприятные сдвиги клинических симптомов становились более выраженными и устойчивыми. У 87,5 % больных основной группы к концу курса значительно уменьшилось количество жалоб на повышенную утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность. У пациенток контрольной группы не отмечалось достоверной динамики данных симптомов. К концу курса отмечалась тенденция к уменьшению частоты пульса у 62,5 % беременных со склонностью к тахикардии. Клиническими наблюдениями выявлено значительное улучшение психоэмоционального статуса под влиянием курса ЭО - у 87,5 % обследованных (улучшилось настроение, повысилась физическая активность, умственная работоспособность). Проведение психологического тестирования до и после курса терапии (по шкале Спилберга - Ханина) выявило достоверное снижение уровней как личностной, так и ситуативной тревожности; в группе контроля динамика показателя была выражена заметно меньше. Катамнестические наблюдения в течение 6 месяцев с проведением 2-3 повторных курсов ЭО выявили снижение частоты эпизодов головных болей в 1,9 раз, снижение количества осложнений (тошнота, рвота, головокружение) в 1,4 раз, сохранение благоприятного психоэмоционального фона. Данные кардиотокографического исследования показали увеличение среднего балла ктг в первой группе пациенток по сравнению с контрольной группой. По результатам данных узи и допплерометрии нормализация гемодинамических показателей в маточно-плацентарной системе была более выражена у пациенток первой группы, принимающих кислородный коктейль. Динамическое исследование периферической крови в результате курса энтеральной оксигенотерапии обнаружило достоверное повышение концентрации гемоглобина у беременных основной группы со 106,21±0,94г/л до 131,54±3,12г/л (р<0,05), что ведет к улучшению снабжения тканей организма и плода кислородом. В контрольной группе к концу наблюдения уровень гемоглобина имел тенденцию к снижению: со 106,98±2,42г/л до 123,09±1,45г/л. Высокая эффективность энтеральной оксигенотерапии и хорошая переносимость процедур позволяет рекомендовать применение метода на всех этапах лечения беременных женщин с СЗРП, а также с профилактической целью.
Заключение
Анализ результатов исследования свидетельствует об одинаковой эффективности проводимого лечения беременных с СЗРП как в условиях круглосуточного пребывания в отделении патологии беременных, так и в условиях амбулаторно-поликлинической помощи дневного стационара. Таким образом, в том числе экономически целесообразно использовать дневной стационар для ведения беременных женщин с СЗРП, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о более значительной тенденции к понижению уровня тревожности у женщин с СЗРП, прошедших курс лечения в дневном стационаре, по сравнению с изменением уровня тревожности у женщин с СЗРП, находящихся круглосуточно на отделении. На основании проведенных исследований выявлено благоприятное влияние энтеральной оксигенотерапии на клиническое течение СЗРП у беременных женщин.
Рецензенты:
Шапкайц В.А., д.м.н., профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16», г. Санкт-Петербург.
Гуркин Ю.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздава России, г. Санкт-Петербург.