Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. Около 90 % пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличаются значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20 %), высокой летальностью (от 17 до 30 %). А актуальность проблемы обусловлена большой частотой инвалидности после ранений груди из-за развивавшихся осложнений.
Активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с торакальными повреждениями в отсутствие показаний к экстренной торакотомии и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения [1-3]. Активное использование в клинической практике торакоскопической техники открыло новые перспективы в развитии экстренной хирургии, в том числе, и хирургии повреждений.
В обобщающем исследовании R. Villavicencio [10] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений. При этом в 62 % наблюдений удается избежать торакотомии или лапаротомии. Осложнения торакоскопии отмечены в 2 % наблюдений, летальность составила 0,8 %.
Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 4-9].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Представленная работа основана на анализе результатов лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 годы. В зависимости от тактики проводимых лечебно-диагностических мероприятий больные были разделены на две клинические группы: группа контроля - обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); основная группа - обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Каждая из групп включала пострадавших с закрытыми повреждения органов груди; открытыми повреждения органов груди; торако-абдоминальными ранениями. Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам.
В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).
Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.
Критерии оценки непосредственных результатов: к хорошим результатам отнесли случаи, протекавшие без осложнений в послеоперационном периоде, заживление ран первичным натяжением. Показатели функций внешнего дыхания к моменту выписки из стационара значимо не отличались от нормы.
Удовлетворительным результатом считали случаи, в которых отмечено развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. К моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания значимо не отличались от нормы.
К неудовлетворительным результатам отнесли те случаи, в которых выполнялись реторакотомии и отсроченные торакотомии после первично выполненной видеоторакоскопии, либо торакотомии, а также случаи развития тяжелых осложнений (респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония, эмпиема). А также случаи, в которых к моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания свидетельствовали о латентной дыхательной недостаточности.
Критерии оценки отдаленных результатов были следующими. К хорошим исходам отнесли случаи, когда больные возвращались к прежнему образу жизни, были удовлетворены результатом лечения. Показатели функций внешнего дыхания не отличались от нормы.
Удовлетворительным результатом считали развитие плевропневмофиброза, наличие нарушений функции внешнего дыхания без дыхательной недостаточности, а также стойкие болевые синдромы в области послеоперационных рубцов на грудной клетке, купирующиеся консервативной терапией.
К неудовлетворительным результатами отнесли случаи развития плевропневмофиброза, явившегося показанием к декортикации, пневмолизу, стойкие нарушения функции внешнего дыхания с дыхательной недостточностью, а также стойкие болевые синдромы в области послеоперационных рубцов на грудной клетке, явившиеся показинием к оперативному лечению (невролиз); инвалидность пациента, связанная с травмой груди.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основная часть больных группы контроля, 268 человека (73,6 %), с ранениями и закрытыми травмами груди, обратилась в стационар в сроки до 2 часов с момента травмы, 96 (26,4 %) поступило в сроки позже 2 часов, у 4 человек (1,1 %) с момента травмы прошло более 24 часов. К этому времени развивались осложнения в виде свернувшегося гемоторакса, инфицирования ран легкого, воспаления ран грудной клетки.
Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.
В обеих клинических группах ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок - 86 (10,3 %); пневмония, в том числе респираторный дистресс-синдром (РДС) с полиорганной недостаточностью (ПОН) - 97 (12,2 %); плеврит - 76 (9,6 %); эмпиема плевры - 3 (0,4 %); абсцесс легкого - 2 (0,3 %); динамическая кишечная непроходимость (ДКН) у 8 (1,0 %) пациентов.
В I клинической группе осложнения отмечены у 88 (24,2 %) пострадавших, умерло 36 (9,9 %) пациентов. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0 %) пациентов; пневмония, респираторный дистресс-синдром - 33 (9,1 %), из них погибло - 24 (6,6 %); эмпиема плевры - 3 (0,8 %), погибло - 2 (0,5 %); абсцесс легкого - 2 (0,5 %), погибло - 2 (0,5 %); полиорганная недостаточность - 8 (2,2 %), погибло - 6 (1,6 %); динамическая кишечная непроходимость 2 (0,5 %).
При проникающих ранениях груди отмечено 12 (3,3 %) летальных исходов. Из них 2 (0,5 %) пациента с ранением сердца погибли в результате острой кровопотери и тяжелого геморрагического шока, 10 (2,7 %) человек в связи с развитием тяжелой пневмонии, повлекшей полиорганную недостаточность с развитием респираторного дистресс-синдрома, а также синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. От тяжелой закрытой травмы грудной клетки умерло 24 пациента (6,6 %), превалирующей причиной смерти явились осложнения, развившиеся в результате длительного дренирования плевральной полости, а также из-за наличия тяжелых сочетанных повреждений головы, живота, таза и конечностей: у 2 (0,5 %) - эмпиема плевры, у 2 (0,5 %) - абсцесс легкого, у 8 (2,2 %) - полиорганная недостаточность с развитием дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в 6 (1,6 %) наблюдениях - пневмония, у 6 (1,6 %) больных - тяжелая травма головного мозга с развитием полиорганной недостаточности.
В послеоперационном периоде у 2 пациентов II клинической группы с ранениями груди развился посттравматический плеврит (0,5 %), и у 2 (0,5 %) - динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно. У пострадавших с закрытой травмой грудной клетки в основной группе выявлены следующие осложнения: респираторный дистресс-синдром взрослых у 16 пациентов (3,7 %), пневмония - у 50 (11,6 %), плеврит - у 34 (7,9 %), ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость - 4 наблюдения (0,9 %). Всего во II клинической группе выявлено 98 осложнений у 60 (14,0 %) больных, летальных 28 (6,5 %).
Хорошие непосредственные результаты лечения в I клинической группе у пациентов с ранениями груди (n=80) установлены у 42 (52,5 %) пациентов, удовлетворительные - у 14 (17,5 %), неудовлетворительные - у 12 (15,0%), летальность - 12 (15,0 %) случаев. Хорошие непосредственные результаты лечения в I клинической группе у пациентов с закрытой травмой груди (n=284) установлены у 160 (56,3 %) пациентов, удовлетворительные - у 74 (26,1 %), неудовлетворительные - у 26 (9,2 %), летальность - 24 (8,5 %) случая. Всего хороших непосредственных результатов (n=364) лечения в I клинической группе 202 (55,5 %), удовлетворительных - 88 (24,2 %), неудовлетворительных - 38 (10,4 %), летальность в I клинической группе 36 (9,9 %).
Анализируя летальность пациентов I клинической группы, следует отметить, что основной причиной являлись диагностические и тактические ошибки, заключающиеся в неправильном определении порядка доступов, удлинении в связи с этим времени оказания хирургической помощи, неадекватной оценке тяжести повреждений. В результате неверно диагностированных или не диагностированных повреждений выполненные торакотомии привели к повышению травматичности хирургических вмешательств и развитию послеоперационных осложнений.
Хорошие непосредственные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ранениями груди (n=92) установлены у 82 (89,1 %) пациентов, удовлетворительные - у 10 (10,9 %), неудовлетворительных результатов и летальности не было. Хорошие непосредственные результаты лечения во II клинической группе с закрытой травмой груди (n=338) установлены у 270 (79,9 %) пациентов, удовлетворительные - у 50 (14,8 %), неудовлетворительные - у 18 (5,3 %), летальность - 28 (8,3 %) случаев. Всего во II клинической группе (n=430) хороших непосредственных результатов лечения - 352 (81,9 %), удовлетворительных - 60 (14,0 %), неудовлетворительных - 18 (4,2 %), летальность во II клинической группе - 28 (6,5 %).
Использование видеоторакоскопии при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4 %, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2 %, неудовлетворительных - на 6,2 %, а также снизить летальность на 3,4 %.
Хорошие отдаленные результаты лечения в I клинической группе у пациентов с ранениями груди (n=58) установлены у 47 (81,0 %) пациентов, удовлетворительные - у 7 (12,1 %), неудовлетворительные - у 4 (6,9 %). Хорошие отдаленные результаты лечения в I клинической группе у пациентов с закрытой травмой груди (n=186) установлены у 137 (73,7 %) пациентов, удовлетворительные - у 31 (16,7 %), неудовлетворительные - у 18 (9,7 %). Всего хороших отдаленных (n=244) результатов лечения в I клинической группе 184 (75,4 %), удовлетворительных - 38 (15,6 %), неудовлетворительных - 22 (9,0 %).
Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе при ранениях груди (n=76) установлены у 71 (93,4 %) пациентов, удовлетворительные - у 5 (6,6 %). Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с закрытой травмой груди (n=242) установлены у 192 (79,3 %) пациентов, удовлетворительные - у 46 (19,0 %), неудовлетворительные - у 4 (1,7 %). Всего хороших отдаленных (n=318) результатов лечения во II клинической группе 263 (82,7 %), удовлетворительных - 51 (16,0 %), неудовлетворительных - 4 (1,3 %).
Видеоторакоскопия при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3 %, удовлетворительных результатов на 0,4 %, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7 %.
Таким образом, применение видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой области груди позволило более оперативно и точно оценивать тяжесть повреждений, а также планировать хирургическую тактику, что благоприятно отразилось на результатах лечения. Особенно ценным компонентом видеоторакоскопической диагностики является выявление раннего и наиболее опасного осложнения торакальной травмы - внутриплеврального кровотечения. Возможность быстрой и точной визуализации источника кровотечения, его характера и интенсивности делает видеоторакоскопию приоритетным лечебно-диагностическим методом, позволяющим избежать длительного динамического наблюдения за пациентом. Видеоторакоскопия дает возможность выполнить окончательную остановку продолжающегося кровотечения при повреждении сосудов грудной стенки и при ранении легкого, произвести хирургическую обработку ранения грудной стенки, полноценно выполнить раннюю эвакуацию гемоторакса, а также осуществлять тщательную санацию плевральной полости и прицельно дренировать плевральную полость.
Рецензенты:
Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Таранов Иван Ильич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Дегтярев О. Л., Саркисян В. А., Турбин М. В. ХИРУРГИЯ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ГРУДИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7454 (дата обращения: 19.04.2024).