Вопрос топографо-анатомических взаимоотношений структурных элементов женского таза до настоящего времени остается мало освещенным в литературе, сложным, а порой и противоречивым. Причина кроется в недостаточной изученности анатомических образований, зачастую имеющих разнородный характер, фасциально-клетчаточных элементов, в значительном количестве вариантных типов кровоснабжения органов и анатомических соотношений сосудистых структур. Указанное имеет прямое отношение к части подбрюшинного этажа таза - параметрию, пик исследовательских изысканий которого пришелся на вторую половину ушедшего столетия [5,1,2,7,6].
Между тем внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных технологий (эндовидеохирургические вмешательства, различные виды ангиографии) предполагает уточнение ряда вопросов, связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов. В их числе - вариантная анатомия маточной артерии, ее индивидуальные анатомические особенности [3,4]. Важная роль в хирургии отводится и возможным ятрогенным ранениям тазового отдела мочеточников, интраоперационные повреждения которых наблюдаются в ходе гинекологических, урологических вмешательств. Причем наиболее часто мочеточник травмируется в месте перекреста с маточной артерией, а также в конечном отрезке в области шейки матки и стенки влагалища [10]. Все это происходит на фоне широкого использования в гинекологической практике трансвлагалищных доступов и недостаточного количества анатомо-экспериментальных работ, освещающих проекционно-синтопические взаимоотношения образований параметрия с влагалищным сводом.
Исходя из этого, целью работы явилось комплексное изучение проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований, входящих в состав параметрия, с влагалищным сводом при физиологическом положении матки.
Задачи исследования: 1. Изучение проекционных взаимоотношений с влагалищным сводом участков брюшинного покрова: оснований широких связок матки, пузырно-маточного углубления, прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления, а также заложенных в параметрии маточной артерии, тазового отдела мочеточников. 2. Исследовать масштабно-проекционные взаимоотношения параметрия и прилежащих клетчаточных пространств. 3. Составление посегментной карты проекционно-синтопических взаимоотношений структурных элементов параметрия с влагалищным сводом при положении матки аnteversio-anteflexio.
Материалом для исследования служили 67 органокомплексов женского таза, полученных острым путем на вскрытии трупов возраста 23-71 год [9].
Методы исследования. 1. Разделение влагалищного свода на сегменты [9], служивших ориентирами при проекции на них анатомических образований параметрия и выполнении макротомных срезов в сагиттальной плоскости (рис. 1).
Рис. 1.Схема сегментов влагалищного свода (обозначены цифрами)
2. Изготовление макротомных срезов. Срезы делились на две группы: медиальный и латеральные. Медиальный выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез). Для проведения латеральных (парных срезов) использовались 1 и 5; 2 и 4; 3 (слева); 11 и 7; 10 и 8; 9 (справа) влагалищные сегменты. Срезы окрашивали в растворе пикрофуксина и осматривали в отраженном свете под лупой МБС-1 (увеличение 0,6-7), в ряде случаев использовался окуляр-микрометр.
В срезах измерялся слой клетчатки, расположенный между передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки или передней частью кардинальной связки (в латеральных срезах) и задней стенкой мочевого пузыря. В состав слоя входила клетчатка переднего параметрия и позадипузырная клетчатка. Замерялся переднезадний размер (толщина) клетчатки на различных уровнях: влагалищной части, примыкающей к влагалищному своду участке, брюшинной, прилежащей к брюшине пузырно-маточного углубления, средней части, расположенной между ними. Измерялось ближайшее расстояние от слизистой свода до брюшины пузырно-маточного углубления - высота клетчатки. При появлении в латеральных срезах кардинальной связки измерение переднезадних размеров клетчатки проводилось от ее переднего края.
Помимо этого измерялся слой клетчатки, ограниченный спереди надвлагалищной частью шейки и перешейком матки (или задней частью кардинальной связки в латеральных срезах), сзади - брюшиной прямокишечно-маточного углубления в центральном срезе или прямой кишкой - в латеральных. Замерялось ближайшее расстояние от слизистой свода до наиболее глубокого участка брюшины прямокишечно-маточного углубления - толщина тканей, что давало представление о выраженности слоя, лежавшего между сводом и брюшиной Дугласова кармана. Замерялась высота клетчатки - расстояние от участка клетчатки, примыкавшего к заднему своду, до плотного прикрепления переднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к задней поверхности матки, где смещаемость брюшины была сведена к минимуму. Также замерялись переднезадние размеры (толщина) клетчатки в основании.
3. Препарирование заложенных в параметрии маточных артерий и тазового отдела мочеточников [8].
4. Трансвагинальное пунктирование параметрия [8]. Выполнялось с целью определения проекционных взаимоотношений участков брюшинного покрова с влагалищным сводом. Для пунктирования использовался набор игл с ограничителями различной конфигурации, длины и диаметра. Пунктирование осуществлялось последовательно по часовой стрелке с 12-го по 11,5 сегмент. Ход иглы соответствовал длиннику шейки матки. При достижении кончиком иглы брюшины игла продвигалась далее, отмечалось место прокола брюшины. Совпадение кончика иглы с передними листками связки принималось за границы пузырно-маточного углубления. Определялись проекционные взаимоотношения латеральных и медиальных (соответствующих латеральным границам прямокишечно-маточного углубления) краев прямокишечно-маточных складок. Для определения проекционных соотношений с влагалищным сводом маточных артерий игла вводилась в крайних точках ее пределов в направлении влагалищного свода.
5. Метод морфометрии использовался для измерения расстояния от влагалищных сегментов до анатомических образований параметрия, выраженности параметрия и прилежащих клетчаточных структур. Для обработки цифровых данных использовались традиционные показатели статистики - число наблюдений, средняя арифметическая, средняя ошибка средней арифметической.
Собственные результаты
Проекционные взаимоотношения брюшинного покрова (оснований широких связок матки, пузырно-маточного углубления, прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления) с влагалищным сводом были симметричны слева и справа.
Проекция пузырно-маточного углубления, расположенного кпереди от передних листков широких связок, в большинстве случаев соответствовала 10,5-1,5 сегментам. Среднее расстояние в проекции указанных сегментов до брюшины пузырно-маточного углубления - 16,00±1,82 - 21,31±2,45 мм.
В пределах пузырно-маточного углубления слой клетчатки по 12-му сегменту ограничивался надвлагалищной частью шейки сзади, задней стенкой мочевого пузыря спереди, сверху брюшиной пузырно-маточного углубления. Клетчатка характеризовалась равномерной выраженностью в различных участках. Во влагалищной части ее переднезадние размеры составили 3,81±0,29 мм, в средней части - 3,16±0,38, в брюшинной - 3,66±0,53мм. Средняя высота клетчатки соответствовала 17,11±2,01 мм. Подобные границы клетчатки и ее высота были характерны для проекции соседних 1-го и 11-го сегментов. Однако толщина клетчатки в их проекции уже превосходила аналогичную по 12-му сегменту. В проекции 2-го и 10-го сегментов, на которые могли проецироваться передние листки широких связок матки, наблюдалось дальнейшее увеличение толщины и высоты слоя клетчатки, а относительно 12-и часовой проекции слой клетчатки увеличивался вдвое.
Проекция основания широких связок матки в большинстве случаев не выходила за пределы 2-4 сегментов (левой) и 8-10 сегментов (правой связки). Задний листок связок в некоторых случаях доходил до 4,5 и 7,5 сегментов левой и правой связок соответственно. В проекции сегментов наблюдалось самое большое расстояние до брюшинного покрова, где средние показатели составили от 19,56±1,06 мм до 33,06±1,56 мм, во множестве случаев определялась кардинальная связка.
В проекции 3-го и 9-го сегментов (давали представление о боковых частях параметрия) во всех случаях вместо шейки матки определялась кардинальная связка. Последняя слоями клетчатки спереди и сзади была отделена от мочевого пузыря и прямой кишки соответственно. Связка имела правильную трапециевидную форму слева и справа.
В указанной проекции высота клетчатки (от переднего свода до брюшины пузырно-маточного углубления) превосходила расстояние в предыдущих проекциях, толщина клетчатки между связкой и задней стенкой мочевого пузыря превышала аналогичную в проекции 2-го и 10-го сегментов, а относительно 1, 11 и 12-го сегментов - превосходила вдвое.
Толщина тканей между сводом и брюшиной прямокишечно-маточного углубления в 3-м и 9-м сегментах превышала аналогичную по соседним сегментам, в срезах 5 и 7 - вдвое, а в 6-м - почти втрое. Более выраженной была и толщина клетчатки между кардинальной связкой и прямой кишкой, а также высота клетчатки.
Проекция прямокишечно-маточного углубления соответствовала 5,5-6,5 и 5-7 сегментам. Среднее расстояние до брюшины в приведенной проекции было минимальным (9,56±1,29 - 15,31±1,64 мм). Углубление в большинстве случаев имело правильную симметричную конфигурацию, где наиболее глубоким местом являлся прилежащий к матке участок. Здесь поперечные размеры углубления были уже, в прямокишечном направлении брюшина располагалась выше уровня одноименных складок, расширялась и покрывала прямую кишку.
Границами клетчатки в проекции 6-го сегмента спереди служила надвлагалищная часть шейки матки, сзади - брюшинный листок прямокишечно-маточного углубления. Характерным для срезов было относительно плотное прикрепление заднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к шейке, переходящего на задний свод влагалища, которые ограничивали скудно развитую клетчатку заднего параметрия. Средняя толщина тканей (от свода до наиболее глубокого участка прямокишечно-маточного углубления) составила 5,27±1,15 мм, высота заднего параметрия - 12,75±1,15 мм, толщина в основании - 3,25±0,93 мм.
Из-за более рыхлого соотношения брюшины прямокишечно-маточного углубления с задним сводом, как следствие более высокого положения брюшины, средние показатели в соседних сегментах 5 и 7 превосходили подобные в проекции 6-го сегмента.
Прямокишечно-маточные складки не выходили за пределы 4-5 (левая) и 7-8 сегментов (правая). Расстояние от слизистой свода до брюшины распределилось от 12,44±1,39 мм до 21,62±2,00 мм (что было меньше, чем в проекции пузырно-маточного углубления). Подбрюшинная клетчатка в проекции складок ограничивалась спереди надвлагалищной частью шейки матки, сзади в основании - прямой кишкой, сзади и сверху - брюшиной прямокишечно-маточного углубления.
Средняя длина складок слева (40,25±5,41 мм) и справа (39,14±2,46 мм) была равнозначной. Минимальные различия были характерны и для их ширины, где со стороны маточного конца они были расширены до 12,25±1,70 мм (левая) и 12,28±1,86 мм (правая), суживались в прямокишечном направлении до 9,69±1,00 мм и 8,86±2,06 мм (левая и правая соответственно).
В трети случаев в перешейке и прилежащей части тела матки в проекции 4 и 8 сегментов появлялось значительное количество сосудов. Еще в трети случаев находилась кардинальная связка.
Таким образом, для проекций 5 и 7; 4 и 8 сегментов было характерно смещение брюшины прямокишечно-маточного углубления кверху, вследствие более выраженного слоя клетчатки заднего параметрия. В результате чего задний параметрий в основании тесно соседствовал с околопрямокишечной клетчаткой.
Проекция левой и правой маточных артерий была симметричной и соответствовала 2,5-3,5 и 8,5-9,5 сегментам.
Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке было схожим с обеих сторон. Наименьшее расстояние до артерии было характерно для 3-го (16,31±1,11 мм) и 9-го (16,89±1,44 мм) сегментов. По направлению к 6-му (27,45±1,40 и 27,72±1,89 мм слева и справа) и 12-му (27,23±1,32 и 28,01±1,87 мм слева и справа) сегментам это расстояние увеличивалось.
Расстояние от сегментов до перекреста артерии с мочеточником по 3-му и 9-му сегментам было наименьшим (25,63±1,95 и 25,82±1,74 мм соответственно). В направлении к 6-му и 12-му сегментам оно достигало максимума (от 36,47±1,39 до 37,89±2,73 мм). Расстояние от перекреста до краев матки слева и справа было симметричным (24,70±3,83 и 23,63±3,87 мм соответственно).
Устье левого мочеточника не выходило за границы 1,5-2,5; правого - 9,5-10,5 сегменты, удаленность устьев от шейки составила 11,84±1,58 мм слева и 12,69±1,41 мм справа.
В заключение следует отметить, что группировка полученных данных позволила составить посегментную карту проекционно-синтопических взаимоотношений структурных образований параметрия с влагалищным сводом при положениях матки аnteversio-anteflexio, являющуюся базисом для анатомического обоснования трансвлагалищных доступов. Из нее вытекает следующее.
Влагалищные сегменты 10,5-1,5 являются оптимальными для доступов в подбрюшинный этаж таза. Этому способствует выраженность слоя клетчатки между шейкой матки и задней стенкой мочевого пузыря (в среднем 3,16±0,38 мм в различных участках), включающего передний параметрий и позадипузырную клетчатку. При преодолении расстояния 16,00±1,82 - 21,31±2,45 мм доступным становится брюшинный этаж таза в пределах пузырно-маточного углубления. Но следует помнить, что на сегменты 1,5 и 10,5 проецируется тазовый отдел мочеточников, что является неблагоприятным фактором. Избежать ранения устьев мочеточников (удаленность от шейки составила в среднем 11,84±1,58 мм) возможно при доступах, производимых в максимальной близости от шейки матки.
Сегменты 2-4 слева и 8-10 справа следует считать непригодными для доступов в подбрюшинный и брюшинный этажи таза. Причина - проекция на них кардинальных связок с большим содержанием магистральных сосудов матки (маточной артерии, вен маточно-влагалищного сплетения). Причем, при трансвлагалищных доступах, глубина которых превышает 5 мм [8], высоко вероятной является опасность ранения вен маточно-влагалищного сплетения, а более 16,31±1,11 мм - маточных артерий. По причине значительного количества сосудов, содержащихся в прямокишечно-маточных складках [7], к непригодным для доступов следует отнести и соседние сегменты 4,5 и 7,5.
Для трансвлагалищных доступов в районе прямокишечно-маточного углубления удобными являются участки свода, расположенные медиальнее 5-7 сегментов, при этом для доступов в брюшинный этаж таза следует преодолеть толщину тканей более 5,27±1,15 мм.
Рецензенты:
- Денисова Тамара Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.
- Герасимова Людмила Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.
Библиографическая ссылка
Смелов С.В., Меркулова Л. М., Шалимов Е.С., Семенов В.В. ПРОЕКЦИОННО-СИНТОПИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ПАРАМЕТРИЯ С ВЛАГАЛИЩНЫМ СВОДОМ ПРИ ТИПИЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ МАТКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6357 (дата обращения: 23.04.2024).