По прогнозам ВОЗ, в 2030 году хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выйдет на третье место по причине смерти в мире [1]. Известно, что большинство больных с ХОБЛ имеют от 2 до 5 сопутствующих заболеваний, или коморбидов [2]. По данным наблюдательного исследования DACCORD, наиболее часто ХОБЛ сочетается с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, особенно у больных в старших возрастных группах, и достигает 71,9% [2]. В целом у больных ХОБЛ смертность от сердечно-сосудистой патологии достоверно выше. При этом у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28% [3]. Риск развития инфаркта миокарда повышается у больных с частыми обострениями ХОБЛ [4]. Вместе с тем относительно изучения сочетания ХОБЛ и острого коронарного синдрома (ОКС), а также подходов к лечебной тактике у данных больных существует мало работ. Если проанализировать имеющиеся данные, то распространенность ХОБЛ у больных ОКС, по разным оценкам, варьирует от 7,42% до 20% [5; 6]. У больных ХОБЛ чаще встречается мультисосудистое поражение коронарных артерий [7]. Кроме того, у этих больных чаще регистрируются осложнения в виде рестеноза и тромбоз стента [7], также они чаще имеют осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности, аритмий и других осложнений [6], притом несмотря на проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Пациенты с ОКС и ХОБЛ имеют более высокий риск смерти и повторных госпитализаций по поводу кардиоваскулярных причин (повторный инфаркт миокарда, декомпенсация хронический сердечной недостаточности, кровотечений) [8]. Также немаловажным фактом является зачастую атипичное течение ОКС у больных ХОБЛ [9], что затрудняет диагностику ОКС у этих больных, особенно при наличии обострения болезни. На основании приведённых данных можно сказать, что проблема сочетания ХОБЛ и ОКС является актуальной и требует тщательного изучения.

Цель исследования: изучить вероятность наличия ХОБЛ у больных с ОКС, оценить состояние коронарного русла у этих пациентов, а также наметить подходы к оптимизации терапии у этих больных.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись пациенты с острым коронарным синдромом, каждому из которых проводилось чрескожное коронарное вмешательство с установкой стента на базе ГБУЗ НО «ГКБ № 13» и ГБУЗ «НОКБ им. Н.А. Семашко».

Всего было обследовано 412 пациентов (средний возраст 62,3 ±10,6 года, ИМТ 28,8±5,4), из них 142 женщины (средний возраст 67,7 ±10 лет, ИМТ 30,8±5,7), 270 мужчин (средний возраст 59,4 ± 9,8 года, ИМТ 28,1±5,1). Курили 42% (175 человек).

В ходе исследования пациентам проводилось стандартное клиническое обследование, также собирался анамнез о наличии хронических заболеваний, в том числе легких, применении ингаляторов и фактора курения. Клиническая характеристика больных представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Частота сопутствующей патологии, %

Примечание: АГ ‑ эссенциальная артериальная гипертензия, СД 2 типа ‑ сахарный диабет, ЖКТ ‑ заболевание желудочно-кишечного тракта, ХСН ‑ хроническая сердечная недостаточность, ФП ‑ фибрилляция предсердий, ПИКС ‑ постинфарктный кардиосклероз, ХБП – хроническая болезнь почек, ХБ – хронический бронхит, БА – бронхиальная астма.

Как видно из рисунка 1, наибольшую частоту имела АГ. О наличии хронического легочного заболевания сообщили 9% больных. Однако среди пациентов, имевших БА, только 2 человека применяли базисную терапию и имели контролируемое течение болезни (потребность в применении короткодействующих бета-2 агонистов (КДБА) 1-2 раза в неделю). 4 человека с БА имели неконтролируемое течение болезни – потребность в КДБА была ежедневная.

Больные с установленным диагнозом ХОБЛ базисную терапию заболевания не получали, а лишь ежедневно применяли КДБА для облегчения симптомов.

По результатам выполнения ЧКВ делалось заключение о наличии 1-, 2- или 3-сосудистого гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Значимо суженной считалась коронарная артерия диаметром более 1,5 мм со стенозом 50% и больше.

Далее все пациенты были опрошены по вопроснику Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005 [10] (рис. 2).

Рис. 2. Вопросник Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005

Согласно вопроснику в случае набора 17 и более баллов диагноз ХОБЛ высоко вероятен. При 16 баллах рекомендовано рассмотреть другие заболевания, включая бронхиальную астму.

Спирометрия с бронходилатационным тестом не проводилась из-за имеющихся противопоказаний у этого контингента больных. Таким образом, диагноз ХОБЛ верифицирован не был.

Все участники дали добровольное информированное согласие на обследование и опубликование полученных результатов. Проведенная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие обследованных лиц в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000), и Приказом Минздрава РФ № 266 (от 19.06.2003).

Полученные результаты были внесены в электронную базу данных в среде Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ производился при помощи статистических пакетов Statistica 10.0. Для поверки нулевой гипотезы применялся критерий Шапиро-Уилка. При приближенно нормальном распределении для описания результатов применялись среднее значение (М) и среднеквадратического отклонения (σ) в формате М±σ. Признаки, не имевшие приближенно нормального распределения, описывались при помощи медианы (Ме) и интерквартильного размаха − значения 25-го и 75-го процентилей, и представлялись в виде Me [Lq; Uq]. При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя независимыми группами использовались парный и непарный t-критерии Стьюдента, а при непараметрическом – U-критерий Манна – Уитни и Краскелла - Уоллиса. Для сравнения групп по качественным признакам применялся критерий Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным анкет, 191 пациент набрал 16 и более баллов (15 человек набрали 16 баллов, 176 человек ≥17 баллов). Таким образом, 40% больных с высокой вероятностью страдали ХОБЛ.

В связи с этим пациенты были разделены на две группы (таблица).

Сравнительная характеристика обследованных групп

Примечание: ДДАХ – длительно действующий антихолинергик, ДДБА –длительно действующий бета-2-агонист, КДБА – короткодействующий бета2-агонист.

Согласно таблице пациенты двух групп статистически значимо различались между собой по количеству пораженных сосудов и ИМТ ‑ пациенты с вероятной ХОБЛ имели тенденцию к снижению массы тела, хотя разница не была статистически значима. Известно, что у больных ХОБЛ со временем происходит снижение массы тела вследствие саркопении [11].

Вместе с тем эти больные не различались по стандартным показателям липидограммы. Для объяснения этого феномена разберем общую схему патогенетических связей ХОБЛ и атеросклероза.

Патогенетические связи ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний базируются на общих факторах риска, в частности курении. В ответ на воздействие табачного дыма в клетках респираторного тракта запускается воспалительный процесс, происходит оксидативный стресс, начинается ремоделирование дыхательных путей, формируется эмфизема. В системный кровоток попадают факторы воспаления. Например, у больных ХОБЛ даже в стабильной фазе болезни в крови повышен уровень С-реактивного белка, что также отмечается при атеросклерозе. Вещества, содержащиеся в табачном дыме, попадают в кровоток и активируют процессы воспаления в сосудистой стенке, свободнорадикальное окисление, что приводит к дисфункции эндотелия, в конечном итоге происходит рост атеросклеротической бляшки, ее разрыв и тромбоз сосуда [12]. Возможно, эти группы пациентов отличаются между собой по концентрации окисленных липопротеидов в крови, что требует дальнейших исследований.

Неожиданным является факт отсутствия различий между группами по фактору курения. Между тем известно, что только у 7% курящих людей ХОБЛ выявляется при скрининге [12], поэтому сам по себе факт курения даже с учетом стажа табакокурения не является диагностическим критерием ХОБЛ.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в обеих группах пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ не применяли базисную терапию заболевания, а именно длительно действующие бронхолитики, относительно которых доказана эффективность в снижении риска обострений, редукции выраженности симптомов и смертности от этой болезни [11]. Пациенты пользовались лишь бронхолитиками короткого действия, облегчающими симптомы, что не является способом снизить риск обострений и летальности. Более того, короткодействующие бета-2-агонисты способны повышать тонус периферических сосудов и оказывать неблагоприятное воздействие на миокард. Отсутствие адекватной терапии ХОБЛ привело к отсутствию контроля болезни и выражалось в ежедневной потребности в использовании короткодействующих бронхолитиков. Все эти факторы в совокупности, возможно, и привели к развитию ОКС у этих пациентов.

Вместе с тем основная масса пациентов с вероятной ХОБЛ (группа 2) не получала никаких бронхотропных препаратов вообще. Можно предположить, что эти пациенты не обращались к пульмонологу по причине слабой выраженности симптомов ХОБЛ, что соотносится с данными литературы [1].

Более того, в группе 2 было 3 летальных исхода вследствие острой сердечной недостаточности, в то время как в группе 1 летальных случаев не было. Все три летальных случая имели 28, 22 и 25 баллов по вопроснику. И хотя статистически значимой разницы по числу летальных исходов получено не было (р=0,06), была отмечена тенденция к росту летальности в группе вероятной ХОБЛ.

Итак, полученные нами результаты показали высокую вероятность наличия ХОБЛ у больных ОКС и более обширный объем поражения сосудов коронарного русла у этих больных.

Выводы

Наша работа обозначила многогранную проблему взаимоотношения хронической респираторной патологии и ОКС.

В ходе исследования были вскрыты следующие проблемы:

- недостаточная диагностика ХОБЛ на территории Нижегородской области;

- гиподиагностика ХОБЛ приводит к отсутствию назначения терапии, утяжелению болезни и развитию осложнений;

- продемонстрированы низкая приверженность к терапии пациентов с диагностированной ХОБЛ и злоупотребление ими короткодействующими бронходилататорами;

- отмечена тенденция к росту летальности у больных с риском наличия ХОБЛ.

Также можно сформулировать ряд практических рекомендаций:

- целесообразно применять данный вопросник для выявления больных с вероятной ХОБЛ как потенциальных пациентов с высоким риском осложнений, а при выписке этим больным важно рекомендовать проведение спирометрии на амбулаторном этапе с последующей консультацией врача-пульмонолога;

- при выписке из стационара необходимо рекомендовать применение бронхолитиков длительного действия лицам с установленной ХОБЛ.

Полагаем, что обозначенная нами проблема представляет собой высокий научно-практический интерес и нуждается в дальнейших исследованиях, что в конечном итоге позволит повысить эффективность терапии больных с острой кардиоваскулярной патологией.