В Республике Казахстан комплексная диагностика и лечение пациентов с гемофилическими артропатиями крупных суставов впервые организована в АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», где на базе отдела восстановительной ортохирругии и политравмы создано специализированное отделение [8], это учреждение является первой клиникой на территории Центральной и Средней Азии, второй на пространстве СНГ после Гематологического научного центра РАМН РФ, занимающейся данной орфанной патологией.
Проведение оперативного вмешательства как «эндопротезирование» (ЭП) крупных суставов пациентам с тяжелым течением гемофилии всегда сопряжена опасностью развития грозных осложнений, так как в отличие от операций, проводимых обычным пациентам, оперативные вмешательства, проводимые больным с гемофилией, гораздо сложнее [1,2,9]. Несмотря на сложность операции, на сегодняшний день ЭП крупных суставов стала неотъемлемой частью восстановительного лечения больных с гемофилией и поражением опорно-двигательного аппарата, так как не только купирует болевой синдром, но в той или иной степени возвращает функциональную активность, повышает качество жизни пациентов этойкатегории [1,2].
Эра эндопротезирования, одновременно с благом, породила новую проблему в ортопедии, названную «стрессовым ремоделированием», отражающую реакцию костной ткани на имплантат (эндопротез), которая заключается в усилении интенсивности резорбции костной ткани в раннем послеоперационном периоде. Стабильность эндопротезов в значительной степени зависит от качества кости, контактирующей с имплантатом [6,12].
До настоящего времени нет единого подхода к оценке результатов ЭП [11,12]. Как известно, костная ткань, прилежащая к эндопротезу, реагирует на него независимо от того, есть у больного ОП или нет. Изменение интенсивности процессов ремоделирования, с одной стороны, направленного на увеличение массы кости для создания тесного контакта с эндопротезом, с другой - становится причиной развития асептической нестабильности, ведущей к повторным оперативным вмешательствам. Именно затянувшийся период резорбции кости, сопутствующая остеопения и ОП становятся причиной последующей нестабильности эндопротеза и ограничения срока функциональной жизни имплантата и сустава в целом [10,11]. Существует категория больных, быстро теряющих костную массу, это именно пациенты после тотального ЭП тазобедренного или коленного сустава [11]. Внедрение в практику здравоохранения денситометрических приборов, создает основу для скорейшего решения задач, связанных с ОП [6,10,14].
Для ранней диагностики ОП используются методы остеоденситометрии, в течение последних 25-30 лет «золотым стандартом» считается двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (ДЭРА), позволяющая выявлять снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [4,10]. Однако по применению ДЭРА у больных, страдающих гемофилическими артропатиями, имеются только единичные публикации. Так в работах некоторых исследователей [5,12], обследовавших больных с тяжёлой формой гемофилии в возрасте от 20 до 50 лет, с поражением суставов, указано о снижении МПКТ у всех больных со стороны проксимальных отделов бедренных костей и поясничного отдела позвоночника, а также выявили системный ОП и остеопению у данных больных.
По литературным данным доказано, что прочность кости зависит не только от МПКТ и костной массы, но и от качественных характеристик, в понятие которого входят микроархитектоника костной ткани, наличие микроповреждений. Ультразвуковая (УЗ-) остеометрия пяточной кости позволяет оценить как плотность костной ткани, так и состояние архитектоники, которые в совокупности характеризуют прочность кости. Костная ткань пяточной кости состоит почти на 90% из губчатой ткани и отражает не только локальный ОП пяточной кости, а системный ОП скелета [5,7,12]. В основу метода УЗ-остеометрии положено взаимодействие звуковых волн с костной тканью, механические свойства которой изменяются в связи с развитием ОП, и, следовательно, с физической точки зрения этот метод более близок к отражению качества кости по сравнению с рентгеновскими методами. Характеристики УЗ-волны при прохождении ее через кость изменяются в зависимости от состояния костной ткани. Считается, что УЗ-остеометрия является оптимальным методом для массового осмотра населения для установки потери костной прочности, что подтверждено рядом авторов [7,10].
Комплексная диагностика ОП и своевременное его лечение является одним из важных мер профилактики нестабильности эндопротеза у пациентов с гемофилией. Общая социально-экономическая выгода, проистекающая из лечения ОП у пациентов с гемофилией, важна, поскольку улучшает качество жизни пациентов после сложной операции эндопротезирования суставов, и сдерживает рост расходов на лечение тяжелой нетрудоспособности, вызванной и так столь тяжелым заболеванием.
С целью оценки состояния минеральной плотности костной ткани и прочности кости пациентам с гемофилическими остеоартрозами перед операцией эндопротезирования проводили остеоденститометрию осевого и периферического скелета методами двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и ультразвуковой остеометрией пяточной кости.
Материалы и методы. Нами обследовано методами ДЭРА позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) и УЗ-остеометрии пяточной кости 65 пациентов с тяжёлой формой гемофилии А с поздней 3-4 стадией остеоартроза коленного сустава, госпитализированных на ЭП, средний возраст составил 42,5±10,3 лет. После комплекса исследований им заменено всего 74 сустава - 56 пациентам проведена замена одного сустава, 9 пациентам - два коленных сустава. Также для сравнения было обследовано 80 здоровых лиц-добровольцев без костно-суставной патологии, в возрасте 25-40 лет, включены в контрольную группу.
ДЭРА осевого скелета проводили на аппарате LUNAR Prodigy фирмы GE, с получением денситограмм. Программа ДЭРА включала оценку МПКТ тел поясничных позвонков (L1-L4) в прямой и боковой проекциях; сканирование ПОБК, по стандартным программам [14]. Степень снижения МПКТ, согласно принятой классификации ВОЗ [14], оценивали по Т-критерию: Т-измерение разницы между МПКТ конкретного больного и среднего значения МПКТ молодых, взрослых людей в период до начала потери МПКТ, того же самого пола и этноса. Отклонения выражались в стандартных единицах (SD), величины SD костной плотности при разных стадиях ОП отражены в таблице 1.
Таблица 1
Степень снижения МПКТ согласно принятой классификации ВОЗ по Т-критерию
Показатели Т критерия |
Состояние МПКТ |
>-1 SD |
Нормальные значения МПКТ |
-1SD-(-2,5)SD |
остеопения |
≤ -2,5SD |
остеопороз |
При сканировании поясничного отдела позвоночника в прямой проекции вычислялись Т-критерии для LI, L2, L3, L4 и тотальные значения МПКТ на уровне L1-L4 позвонков. При денситометрии ПОБК автоматически раздельно рассчитывались Т-критерий для шейки бедренной кости, надшеечной области, треугольника Варда, большого вертела, межвертельного пространства и тотальные значения верхней трети бедренной кости, что позволяло детализировать изменения МПКТ ПОБК. УЗ-остеометрия пяточной кости проводилась на ультразвуковом денситометре OsteoSys-3000, основными параметрами явились скорость проведения ультразвука (SOS) и декремент широкополостного затухания (BUA). SOS отражает объемную МПКТ и эластичность костной ткани, а BUA ассоциируется с плотностью состава и структурой трабекул, рассчитывался индекс жесткости кости (%) с использованием Т-критерия.
Результаты и их обсуждение. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости. В таблице 2 показано, что частота остеопении и остеопорозом пяточной кости пациентов с поздней 3-4 стадией гемофилического артроза, госпитализированных на эндопротезирование коленного сустава, по данным УЗ-остеометрии, высокая - частота остеопении в основной группе составила 18,4%, в контрольной - 22,5% (р=0,673).
Таблица 2
Распределение обследованных в зависимости от уровня Т-критерия при УЗ-остеометрии пяточной кости
Показатели Т критерия
|
Гемофилическая артропатия 3-4 стадии n=65 |
Контрольная группа n=80 |
р |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
||
>-1 SD - норма |
- |
- |
56 |
70,0 |
0 |
-1SD-(-2,5)SD - остеопения |
12 |
18,4 |
18 |
22,5 |
0,673 |
≤ -2,5SD - остеопороз |
53 |
81,6 |
6 |
7,5 |
≤0,001 |
Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группами |
Остеопороз встречался у 53 пациентов с гемофилическими артропатиями коленного сустава, что составило 81,6%, тогда как среди добровольцев всего у 6, что составило 7,5% (р≤0,001). Пациентов с нормальным уровнем Т-критерия в пяточной кости не было.
Таким образом, развитие артроза коленного сустава у больных гемофилией взаимосвязано с нарушением прочностных характеристик костной ткани. В исследование включены пациенты с гемофилией и артрозами коленного сустава ранних 1-2 стадий (13 пациентов), которым эндопротезирование коленного сустава не показано, они были госпитализированы по поводу внесуставных кровоизлияний (на иссечение хронических межмышечных гематом). Так, у больных с гемофилическими артрозами SOS, показывающая состояние плотности кости, достоверно не отличалась в разные стадии процесса. BUA, характеризующий состояние архитектоники и наличие микроповреждений, снижен в поздних стадиях (р<0,0001). ВQI пяточной кости у пациентов с ранними признаками ГОА - при 1 стадии снижен до 67,2±5,6%, в сравнении с контролем (р≤0,005). При 2 стадии этот показатель понижен до 42,2±12,5%, достоверно отличающийся в сравнении с контролем (р<0,0001). Значение Т-критерия у пациентов на ранних стадиях в среднем составил -2,63±0,56SD, что соответствовал ОП пяточной кости у пациентов с гемофилией.
В поздней 3-4 стадии (таблица 3) отмечено достоверное снижение среднего значения индекса жесткостиBQI до 33,4±5,6%, в сравнении с контролем; среднее значение Т-критерия снижен до -3,74±0,5SD, достоверно отличающееся в сравнении с контролем (р<0,0001). ВQI достоверно ниже на 25% в первой стадии (р<0,005), на 53% во 2 стадии (р<0,0001), на 63% в третьей (р<0,0001), в 4 стадии - на 66 % (р<0,0001), в сравнении с контролем.
Таблица 3
Сравнительная характеристика количественных параметров пяточной кости по данным УЗИ-остеометрии у пациентов с поздними стадиями гемофилического артроза коленных суставов до операции эндопротезирования
Параметры |
Контрольная группа n=80 |
Гемофилическая артропатия 3-4 стадии n=65 |
X±σ |
X±σ |
|
SOS(м/с) |
1582,2±10,5 |
1481,9±19,8 |
BUA(дБ/МГц) |
41,4±12,4 |
4,8±2,1** |
ВQI(%) |
89,7±6,1 |
33,4±5,6** |
Tscore(SD) |
1,21±0,37 |
-3,74±0,5** |
T-ratio(%) |
84,2±0,4 |
47,9±12,3** |
Z- score(SD) |
1,18±0,6 |
-3,74±0,74** |
Z- ratio(%) |
83,7±0,3 |
48,3±10,9** |
Анализ результатов УЗ-остеометрии пяточной кости в группе больных с гемофилическими артрозами и в контрольной группе выявил достоверные различия в ультразвуковых характеристиках. Нами выявлена зависимость между прогрессированием стадий при гемофилических артрозах и показателями ультразвуковой остеометрии пяточной кости - чем тяжелее стадия артроза, тем ниже показатели прочности кости. Это объясняется тем, что из-за частых кровоизлияний в сустав развиваются отек, контрактуры, что приводит к обездвиживанию этой конечности, пациент не может стоять, а пяточная кость перестает быть опорной.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. По результатам ДЭРА при проведении неинвазивной оценки массы костной ткани (в г/см2) у всех больных отмечалось снижение МПКТ осевого скелета.
В таблице 4 показана частота встречаемости остеопении и остеопороза на уровне L1-L4 у пациентов с ГОА, госпитализированных на эндопротезирование коленного сустава.
Таблица 4
Распределение пациентов с ГОА в зависимости от уровня Т-критерия позвоночника при ДЭРА в сравнении с контролем
Показатели Т критерия на уровнеL1-L4 |
Гемофилическая артропатия 3-4 стадии n=65 |
Контрольная группа n=80 |
р |
||
абс. |
% |
абс. |
% |
||
>-1 SD норма |
- |
- |
58 |
72,5 |
0 |
-1SD-(-2,5)SD остеопения |
16 |
24,6 |
18 |
22,5 |
0,947 |
≤ -2,5SD остеопороз |
49 |
75,4 |
4 |
5,0 |
≤0,001 |
Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группами |
При анализе показателей ДЭРА позвоночника на уровне L1-L4 у пациентов с поздними стадиями ГОА в 75,4% выявлен ОП позвонков, уровень Т-критерия менее -2,5SD (р≤0,001). По результатам ДЭРА позвоночника пациентов с гемофилией и нормальными показателями Т-критерия (>-1 SD) в поздние стадии остеоартроза не выявлены. Т-критерий от -1SD до -2,5 SD, соответствовавший остеопении позвонков, выявлен в 24,6%, практически так же, как в контрольной группе (р=0,947).
Определена частота встречаемости остеопении и ОП на уровне ПОБК у пациентов с гемофилическим остеоартрозом, госпитализированных на ЭП коленного сустава (табл. 5).
Нормальные значения Т-критерия у пациентов с гемофилическими артропатиями выявлены в ПОБК в 20%, причем значения МПКТ у этих пациентов были завышены из-за склеротических изменений при выраженном остеоартрозе тазобедренного сустава, что значительно искажали истинные цифры МПКТ. В остальных 80% случаях признаков остеоартроза тазобедренного сустава 3-4 стадии не выявлено, в 24,6% выявлена остеопения (р=0,828). ОП, когда показатели Т-критерия были ≤ -2,5 SD, встречался в 55,3%, в контрольной группе - в 5% (р≤0,001).
Таблица 5
Распределение пациентов с ГОА в зависимости от уровня Т-критерия ПОБК при ДЭРА в сравнении с контролем
Показатели Т критерия науровне ПОБК |
Гемофилическая артропатия 3-4 стадии n=65 |
Контрольная группа n=80 |
р
|
||
абс. |
% |
абс. |
% |
||
>-1 SD норма |
13 |
20,0 |
58 |
72,5 |
≤0,001 |
-1SD-(-2,5)SD остеопения |
16 |
24,6 |
18 |
22,5 |
0,828 |
≤ -2,5SD остеопороз |
36 |
55,3 |
4 |
5,0 |
≤0,001 |
Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группами |
Среднее значение МПКТ на уровне L1-L4 позвонков соответствовало 0,602±0,026г/см2, средние значения Т-критерия были равны -2,5±0,22SD, что соответствовало ОП. При раздельном исследовании позвонков наибольшее снижением уровня МПКТ наблюдалось в телах L1 и L2 позвонков до 0,502±0,074г/см2, Т-критерий соответствовал -1,71±0,22SD. Это вероятно связано с наиболее нагружаемым отделом позвоночника, участвующий в процессах сгибания и разгибания.
Средние значения МПКТ ПОБК составили 0,834±0,016г/см2. Т-критерий был равен -1,52±0,08 SD в среднем, т.е. соответствовал ОП, наибольшее снижение МПКТ определялось в области шейки бедра до 0,504±0,148г/см2, Т-критерий -1,73±1,14г/см2.ВQI пяточной кости у этих пациентов в среднем33,4±5,6%, Т-критерий-3,74±0,51SD. Диагностической ценностью ДЭРА как «золотого стандарта» диагностики ОП, являлось то, что метод выявил остеопению и ОП, наступающие в разные сроки у больных в зависимости от возраста, стадии артропатии, степени разрушения суставных поверхностей и функционального нагружения конечности. Таким образом, при проведении ДЭРА позвоночника и ПОБК отмечены признаки остеопении и ОП у всех пациентов с гемофилическими артрозами на поздних стадиях.
Снижение МПКТ и костной массы в этих отделах у пациентов с гемофилией происходит зачастую из-за ограничения движения нижней конечности и нижнего плечевого пояса, т.к. при поздних стадиях остеоартроза коленных суставов пациенты из-за развития грубых деформаций и контрактур не опираются на эту конечность, передвигаются в основном при помощи костылей, и основная нагрузка идет на верхний плечевой пояс [5]. Либо пациенты передвигаются при помощи инвалидных колясок, в основном сидят. Уменьшается мышечная масса из-за отсутствия мышечной нагрузки, кровоснабжение нарушается и мышцы частично атрофируются. Костная масса так же уменьшается из-за отсутствия опоры на кость, нарушения питания, происходит нарушение микроархитектоники костной ткани в виде рассасывания трабекул, составляющих силовые линии в ПОБК. Силовые линии отчетливы на рентгенограммах при выполнении опорной функции нагрузках на бедренные кости и тазобедренные суставы, но так как при передвижении при помощи костылей туловище и тазовый сегмент, нижние конечности в основном в подвешенном состоянии, кости таза не выполняют полностью опорную функцию, поэтому у пациентов с гемофилией силовые линии на рентгенограммах нечеткие, с нарушением симметрии. Особенно интенсивно рассасывание трабекул происходит в области шейки бедренной кости, что приводит к снижению прочности кости, поэтому возникает большой риск развития переломов этого сегмента [5].
Как считают многие авторы [6,7], низкая МПКТ, а также снижение прочности кости, отражаемый в ВQI, является основными предикторами переломов различной локализации. Так, при ДЭРА ранее нами выявлено, что у лиц при падении с высоты, не превышающий свой рост, снижение МПКТ на 1SD повышает риск развития переломов позвоночника у мужчин почти в 3 раза (OR=2,51; 95% CI 1,1-5,3), а снижение МПКТ ниже на 2,5SD повышает риск развития переломов позвоночника у мужчин в 10 раз (OR=10,1; 95% CI 2,21-48,9) [6].
После эндопротезирования 65 больных с гемофилическим остеоартрозом в 3 случаях в период от 3 месяцев до 1 года из-за нестабильности эндопротеза проведены операции по поводу удаления тибиального и бедренного компонентов. При этом выявлено, что исходные значения МПКТ позвоночника и ПОБК этих пациентов составляли 0,349±0,148г/см2, Т-критерий -3,23±1,46SD, т.о. значительно ниже, чем у лиц без признаков нестабильности, а так же выявлено, что эти пациенты после операции по разным причинам не получали антиостеопоротическую терапию.
Таким образом, своевременная диагностика методами остеоденситометрии осевого и периферического скелета и лечение ОП, а так же сопутствующей инфекции сустава, являются основными мероприятиями, направленными на предупреждение развития нестабильности после столь сложной операции эндопротезирования крупных суставов пациентам с гемофилическими остеоартрозами. При этом необходимо учитывать исходные низкие данные плотности и прочности костной ткани осевого и периферического скелета до операции и проводить динамический контроль за этими показателями в послеоперационном периоде на фоне приема антиостеопоротических препаратов.
Рецензенты:
Даутов Т.Б., д.м.н., профессор, зав. отделением радиологии и ядерной медицины Национального научного центра кардиохирургии, г. Астана;
Тайлаков Б.Б., д.м.н., профессор, зам. главного врача по науке ГКП на ПХВ «Онкологический центр» акимата, г. Астана.
Библиографическая ссылка
Абдрахманова Ж.С. РОЛЬ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИИ ОСЕВОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СКЕЛЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОФИЛИЕЙ ПЕРЕД ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22654 (дата обращения: 06.02.2025).