Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВЫРАЖЕННОСТЬ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ И ПАЦИЕНТОВ С БЕССИМПТОМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ОСЛОЖНЕННОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Копылов В.Ю. 1 Копылов Ю.Н. 1
1 ГОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проведен анализ показателей липидного обмена в различных группах обследуемых лиц – практически здоровых лиц, пациентов с ожирением, пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка сердца, не осложненной и осложненной сахарным диабетом 2-го типа. Критериями исключения являлись вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем) и грубая дисфункция органов и систем организма (тиреотоксикоз, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). Полученные данные говорят о наличии нарушения липидного обмена уже на стадии без явной клинической симптоматики. Дальнейшее прогрессирование нарушения обмена липидов наблюдается при наличии бессимптомной дисфункции левого желудочка сердца и особенно при присоединении к ней сахарного диабета 2-го типа. В исследовании также оценивалась степень нарушения функционального состояния почечных канальцев в данных группах посредством определения концентрации почечных органоспецифичных ферментов: нейтральной α-глюкозидазы и Л-аланинаминопетидазы в часовом объеме диализованной мочи у обследуемых пациентов. Аналогично увеличению степени нарушения липидного обмена в обследуемых группах наблюдается рост активности почечных ферментов.
ожирение
липидный обмен
ферментурия
бессимптомная дисфункция левого желудочка
сахарный диабет
1. Лавренова Т.П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек / Т.П. Лавренова // Лабораторное дело. — 1990. — № 7. — С. 4–10.
2. Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением. Тер. арх. 2006; 5: 36-41.
3. Фоменко Г.В. Клинико-диагностическое значение энзимурии / Г.В. Фоменко, Г.Г. Арабидзе, В.Н. Титов // Тер.архив. — 1991. № 6. — С. 142–145.
4. Ратнер М.Я. Нарушения канальцевых функций при тубулоинтерстициальном компоненте хронического компенсированного гломерулонефрита и их клиническое значение / М.Я. Ратнер, В.В. Серов, В.А. Варшавский, Б.П. Розенфельд, М.А. Бродский, И.И. Стенина // Тер. архив. — 1982. № 7. С. 9–13.
5. Berrut, G. et al. Microalbuminuria as a predictor of a drop in glomerular filtration fate in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus and hypertension / G. Berrut, K. Bouhamck. P. Fabbri // Clin. Nephrol. 1997. — № 48. — P. 92–97.
6. Bohle.A. The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Investigation of 488 cases of diabetic glomerulosclerosis A.Bohle, M.Wehrmann, O.Bogenschutz, C.Batz, C.A.Muiler, G. A. Muiler // Pathol Res Pract. — 1991. — № 187. — P. 251 259.
7. Meyer, T. W. Tubular injury in glomerular disease / T W. Meyer // Kidney Int. — 2003. № 63. — P. 774–787.
8. Samikkannu, T. Acute с fleet of high glucose on long-term cell growth: a role for transient glucose increase in proximal tubule cell injury / T. Samikkannu, I. J. Thomas, G. J. Bhat, Wittman, T. J. Thekkumkara //Am J Physiol Renal Physiol. 2006. — № 291(1). — P. 162–175.
9. Segerer, S. Chemokines, chemokme receptors and renal disease:,from basic science to pathophysiologic and therapeutic studies / S. Segerer, P. Nelson, D. Schlondorfl // J Am Soc Nephrol. 2000. — Ne 11. – P. 152–176.
Ожирение, особенно абдоминальное (внутрибрюшное), ассоциировано с повышением уровня триацилглицеридов, низкой концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности и увеличением концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности, который является основным фактором, способствующим формированию атеросклероза.

Большинство данных указывает на то, что при избыточной массе тела и ожирении увеличивается концентрация в сыворотке общего холестерина и холестерина низкой плотности. Данные Национального института здоровья США показали, что с увеличением цифр индекса массы тела (ИМТ) у мужчин прогрессивно увеличивается концентрация холестерина в крови (содержание общего холестерина > 240 мг/дл или 6,21 ммоль/л), в то время как у женщин распространенность увеличенного уровня холестерина была самой высокой при ИМТ 25 кг/м2 и 27 кг/м2 и не увеличивалась с дальнейшим ростом цифр ИМТ. Патологическое изменение концентрации липидов (жиров) в сыворотке при ожирении является клинически важным показателем, так как связано с увеличением риска развития системного атеросклероза.

Цель исследования

Выявление степени нарушения липидного обмена у групп лиц: с ожирением, с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, не осложненной сахарным диабетом 2-го типа и осложненной сахарным диабетом 2-го типа, и определение функционального состояния почечных канальцев путем определения в моче концентрации органоспецифичных почечных ферментов.

Материалы и методы

В нашем исследовании приняли участие 86 человек. 30 обследуемых составили контрольную группу так называемых практически здоровых лиц, без повышенной массы тела, из них 14 мужского пола и 16 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 21,36 ± 0,4 кг/м2, средний возраст - 20,67 ± 0,18 лет.

В группу сравнения вошли 26 обследуемых с повышенной массой тела или ожирением, из них 11 мужского пола и 15 женского. Средний показатель ИМТ данной группы составил 31,48 ± 0,56 кг/м2, средний возраст - 22,38 ± 0,76 лет.

Основная группа - 30 пациентов, страдающих ожирением и имеющих повышенный уровень общего холестерина (ОХС) сыворотки крови. Данная группа была разделена на 2 одинаковые подгруппы. Первая подгруппа - 15 пациентов с хронической сердечной недостаточностью I стадии (ХСН1) без сахарного диабета 2-го типа (СД2), из них 5 мужского и 10 женского пола. Средний показатель ИМТ данной подгруппы составил 30,28 ± 1,11 кг/м2, средний возраст - 56,8 ± 1,8 лет. Вторая подгруппа - 15 человек с ХСН1, осложненная течением СД2, из них 6 мужского и 9 женского пола. Средний показатель ИМТ данной группы составил 30,59 ± 1,06 кг/м2, средний возраст - 45,59 ± 3,16 лет.

Из исследования исключались лица с вредными привычками (такими как курение и злоупотребление алкоголем) и с грубой дисфункцией органов и систем (тиреотоксикоз, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). Основные биохимические показатели сыворотки крови и уровень ферментов в моче у обследуемых пациентов определялись при помощи готовых наборов реагентов.

Результаты и их обсуждение

У всех обследуемых определялись основные биохимические показатели сыворотки крови, такие как аланинаминотраснфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), N-концевой мозговой натрийуретический пептид (N-конц. МНУП), С-реактивный белок (С-РБ), и были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели у обследованных лиц

Показатели

Уровень показателей у лиц

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

с ХСН1

с ХСН1 + СД2

Глюкоза крови (ммоль/л)

5,25 ± 0.1

5,55 ± 0,11

5,04 ± 0,14

10,08 ± 0,64

АлАТ (ммоль/л)

17,45 ± 2,35

23,37 ± 3,42

13,79 ± 0,91

16,03 ± 1,49

АсАТ (ммоль/л)

18,24 ± 0,82

25,25 ± 1,83

19,81 ± 2,19

16,74 ± 2,04

Общий билирубин (ммоль/л)

12,24 ± 0,74

12,20 ± 1,31

10,37 ± 1,19

8,05 ± 1,13

Креатинин сыворотки  (ммоль/л)

84,83 ± 2,74

82,25 ± 2,92

86,79 ± 3,69

76,61 ±3,59

N-конц. МНУП (мг/мл)

25,92 ± 4,62

27,29 ± 4,32

25,86 ± 3,48

28,25 ± 4,06

С-РБ (мг/л)

0,57 ± 0,1

1,62 ± 0,23

3,7 ± 1,63

3,1 ± 0,74

Также определялись показатели липидного спектра у обследуемых, такие как ОХС, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триацилглицериды (ТАГ) и индекс атерогенности (ИАГ) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели липидного спектра у обследованных лиц

Показатели

Уровень показателей у лиц (ммоль/л)

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

с ХСН1

с ХСН1 + СД2

ОХС

4,59 ± 0,15

4,79 ± 0,13

6,31 ± 0,17

6,27 ± 0,26

ЛПВП

1,01 ± 0,03

0,93 ± 0,08

1,19 ± 0,11

1,09 ± 0,07

ЛПНП

3,80 ± 0,19

3,82 ± 0,23

3,51 ± 0,28

3,89 ± 0,41

ЛПОНП

0,45 ± 0,03

0,57 ± 0,05

0,93 ± 0,12

1,08 ± 0,20

ТАГ

0,99 ± 0,06

1,26 ± 0,12

2,04 ± 0,26

2,39 ± 0,45

ИАГ

3,64 ± 0,16

4,54 ± 0,52

4,69 ± 1,01

4,11 ± 0,52

Согласно полученным данным у лиц, имеющих повышенную массу тела или ожирение, наблюдается повышение концентрации как ОХС, так и атерогенных фракций (ОХС ЛПНП, ОХС ЛПОНП и ТАГ), а соответственно и ИАГ плазмы крови по сравнению с практически здоровыми лицами.

У пациентов обеих основных подгрупп выявлены примерно одинаковые показатели липидного спектра крови.

Взаимосвязь ожирения с нарушениями липидного обмена, как в сочетании с СД2, так и без него, представляет большой интерес прежде всего в связи с необходимостью разработки эффективных подходов к профилактике поражения органов-мишеней - сердечно-сосудистой системы и почек, тем более что сегодня уже можно с уверенностью говорить о наличии общих механизмов формирования сердечно-сосудистых осложнений и нефропатий метаболической природы.

Изучение взаимосвязей хронической болезни почек с метаболическим синдромом позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в общей популяции определяется главным образом нефропатиями обменной природы - диабетической, уратной, ассоциированной с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом.

В последние годы становится очевидным, что в общей популяции ожирение является одним из существенных факторов риска ухудшения функции почек. С ростом ИМТ на 10% вероятность снижения СКФ до уровня, позволяющего диагностировать хроническую болезнь почек, увеличивается почти в 1,3 раза. То обстоятельство, что нарастающие протеинурия и почечная недостаточность могут формироваться при ожирении и в отсутствие нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии и гиперурикемии, позволяет предположить участие факторов, не связанных непосредственно с обменными нарушениями, в развитии поражения почек у этой категории больных [2].

Абдоминальное ожирение особенно прогностически неблагоприятно и с точки зрения почечных осложнений. Аргументы в пользу существования связи между ожирением, в том числе абдоминальным, микроальбуминурией (МАУ) и почечной недостаточностью, имеют в настоящее время убедительное клиническое и патогенетическое обоснование. Доказательством этого может быть так называемый метаболический путь развития гломерулосклероза. Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки является обусловленное гиперлипидемией отложение липидов в структурах почки. Особое значение придается отложению в почках липопротеидов низкой плотности и аполипротеинов В и Е, часто обнаруживаемых при гломерулонефрите. Так же, как и пенистые клетки, основной причиной образования которых считается гиперхолестеринемия, депозиты аполипротеинов являются маркерами липоидоза почечной ткани. Внутриклубочковые пенистые клетки появляются в результате захвата ЛПНП мезангиальными клетками или макрофагами моноцитарного происхождения. Интерстициальные пенистые клетки могут образовываться из эпителия канальцев путем захвата избытка фильтрующихся из крови липидов эпителиальными клетками и проникновения последних в интерстиций, где они фагоцитируются гистиоцитами.

Структурное сходство мезангиальных клеток с гладкомышечными клетками артерий позволяет сблизить гломерулосклероз с атеросклерозом и предположить, что накопление липидов в почечной ткани, как и при атеросклерозе, индуцирует склерозирование.

Диагностика ранних стадий хронической болезни почек (ХБП) базируется на выявлении аномалий состава мочи. Наиболее ранним признаком поражения гломерулярного барьера принято считать развитие МАУ - выделение с мочой минимальных количеств альбумина (в пределах 30-300 мг/сут.). Однако появление МАУ является следствием нарушения баланса между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции белка [5], т.е. МАУ следует рассматривать как результат повреждения всего нефрона, при этом нарушение реабсорбционной способности канальцев является основным компонентом нарастания альбуминурии.

В последние годы в центре внимания исследователей оказались не клубочковые, а интерстициальные изменения почечной ткани и их роль в прогрессировании нефропатии. По данным ряда авторов, снижение почечных функций более тесно коррелирует с тубулоинтерстициальным фиброзом, чем со степенью повреждения клубочков [4, 6].

Важная патогенетическая роль в процессе формирования тубулоинтерстициального фиброза принадлежит эпителиальным клеткам канальцев. Тубулярный эпителий подвергается воздействию как факторов первичного повреждения (гипоксия, гипергликемия), так и вторичных факторов, происходящих из гломерулярного ультрафильтрата (протеинурия, хемокины и цитокины, глюкоза, токсины и др.) [8]. Наиболее выраженное повреждающее действие на канальцевый эпителий оказывает протеинурия (липиды, связанные с альбумином, компоненты активированного комплемента, трансферрин) [7]. Указанные компоненты протеинурии действуют со стороны апикальной поверхности на проксимальные тубулярные клетки и вызывают активацию ядерного фактора транскрипции - NFkB, что приводит к синтезу хемотаксических цитокинов (хемокинов), секреции их через базолатеральные отделы тубулярных клеток и диффузии в интерстиций. Повреждение клеток приводит к продукции ими провоспалительных цитокинов и факторов роста, способствует формированию воспалительного инфильтрата из моноцитов и лимфоцитов, появлению интерстициальных миофибробластов и развитию фиброза [9].

Раннее повреждение канальцевого аппарата почек можно выявить посредством определения повышенных концентраций в моче ферментов, локализованных в плазматических мембранах, лизосомах или цитозоле клеток проксимальных канальцев [3]. В практическом здравоохранении данные методы используются не часто, хотя многие авторы указывают на их высокую чувствительность.

В зависимости от глубины повреждения в мочу выделяются ферменты, имеющие различную субклеточную локализацию. При незначительном повреждении почечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных преимущественно с плазматической мембраной, при выраженном повреждении повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов, при некрозе клеток увеличивается активность митохондриальных ферментов [1].

Наибольший интерес заслуживает определение активности в моче ферментов, имеющих исключительно почечное происхождение, поскольку их концентрация меняется уже при незначительном, обратимом повреждении почечной ткани. Такими ферментами являются нейтральная α-глюкозидаза (Н-α-гл), изменение концентрации которой непосредственно связано с высвобождением данного фермента из поврежденных клеток и коррелирует со степенью поражения почек, и фермент Л-аланинаминопетидаза (ЛАП). В нормальной моче активность ЛАП незначительна, однако при заболеваниях почек значительно возрастает.

В связи с этим в нашем исследовании была также оценена степень различия ферментурии в вышеописанных группах.

В результате исследования были получены следующие данные (в нкат/1 ммоль креатинина мочи) (табл. 3).

Таблица 3

 Активность органоспецифичных ферментов у обследуемых лиц

 

Группа

с нормальным ИМТ

с повышенным ИМТ

с ХСН1

с ХСН1 + СД2

Н-α-гл

1,45 ± 0,25

1,75 ± 0,17

2,03 ± 0,31

2,57 ± 0,46

ЛАП

0,58 ± 0,14

1,18 ± 0,21

1,42 ± 0,38

1,69 ± 0,37

Активность обоих ферментов, Н-α-гл  и ЛАП, в моче групп обследуемых лиц растет соответственно степени тяжести патологии внутренних органов, что говорит об увеличении выраженности нефропатии.

Выводы:

1. У молодых лиц в возрасте до 25 лет, у которых уже имеется повышение ИМТ выше 25 кг/м2, выявляются нарушения липидного обмена на ранних, доклинических стадиях.

2. У пациентов с ожирением, имеющих бессимптомную дисфункцию левого желудочка, как осложненную СД2, так и не осложненную СД2, наблюдается более выраженное нарушение липидного обмена за счет повышения как концентрации общего холестерина, так и атерогенных фракций по сравнению с практически здоровыми лицами.

3. Активность почечных органоспецифичных ферментов: нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы - в моче у лиц с ожирением выше, чем в контрольной группе, что, вероятно, может быть начальным этапом нарушения кровоснабжения ткани почек с последующей повышенной десквамацией эпителия проксимальных почечных канальцев, клинически никак себя не проявляющим на данном этапе.

4. Повышение концентрации нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче у лиц основных подгрупп по сравнению с практически здоровыми лицами может свидетельствовать о значительном разрушении эпителия почечных канальцев, что может являться признаком наличия и дальнейшего прогрессирования нефропатии.

Рецензенты:

Галин П.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург;

Кузнецов Г.Э., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург.


Библиографическая ссылка

Копылов В.Ю., Копылов Ю.Н. ВЫРАЖЕННОСТЬ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ И ПАЦИЕНТОВ С БЕССИМПТОМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ОСЛОЖНЕННОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22501 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074