Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

Мухаметзянов А.М. 1 Шарафутдинова Н.Х. 1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В статье представлен анализ оказания скорой медицинской помощи (СМП) больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в г. Уфе в динамике за 2009-2013 годы, дана оценка организации медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях первичного сосудистого отделения. Анализ показателей выявил рост обращаемости на станцию СМП при ОНМК в 1,4 раза (с 4,41 до 5,98 на 1000 взрослого населения). В структуре вызовов в 2013 году 81,5% составили больные с ИИ, 1,6% с ГИ и 17,0% с ТИА. Оптимизация оказания медицинской помощи больным позволила стабилизировать летальность в первичном сосудистом отделении (ПСО), которая в 2013 году составила 11,4% (в 2009 г. – 12,1%), снизить показатели летальности от геморрагического инсульта с 34,6 до 30,8%, досуточной летальности с 2,1 до 1,6%, увеличить долю независимых в повседневной жизни больных к концу стационарного лечения с 58 до 68%.
летальность
городское население
первичное сосудистое отделение
острое нарушение мозгового кровообращения
скорая медицинская помощь
1. Даутов М.С. Медико-организационные аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в условиях крупного города: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2006. — 24 с.
2. Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге // Методические рекомендации. - Санкт-Петербург, 2008. – 18 с.
3. Стаховская Л.В. Сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом в неврологическом и специализированном отделениях для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / Стаховская Л.В., Скворцова В.И., Бодыхов М.К. и соавт. // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. – 2009. – N 10. – С.52-56.
4. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, В.Г. Лелюк, Г.Е. Иванова и др. // Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации: материалы Всерос. науч.-практич. конф. (Ярославль,21-23 нояб.2011г.). – Ярославль, 2011. – С. 13-32.
5. Сидоров А. М. Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2009. – 23 с.
6. Foley N. Specialized stroke services: a meta-analysis comparing threemodels of care / N. Foley, K. Salter, R. Teasell // Cerebrovasc. Dis. - 2007. Vol. 23, №33. - P. 194-202.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой серьезную проблему во всех странах мира, включая и Россию. В последнее десятилетие в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии ежегодно отмечается снижение заболеваемости и смертности [3,6].

С 2008 года по решению Президента и Правительства Российской Федерации (РФ) в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах РФ реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, основной целью которых является создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией (острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения) [4].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Организационными принципами мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями является госпитализация в первичное сосудистое отделение (ПСО) всех больных инсультом с прикрепленной территории в максимально короткие сроки от начала заболевания, преемственность в оказании помощи между первичными сосудистыми отделениями и Региональным сосудистым центром. В последние годы в практику неврологических стационаров внедряются высокотехнологичные методы лечения и реабилитации больных, значительно снижающие постинсультную летальность и улучшающие функциональные исходы. Внедрена главенствующая концепция ведения больных с инсультом - концепция «терапевтического окна» [3].

Цель исследования

Изучить эффективность внедрения новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях крупного города.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явилось муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Станция скорой медицинской помощи (МБУЗ ССМП) г. Уфа Республики Башкортостан (РБ), которая обслуживает население численностью 1 087 000 человек и ПСО№3 на базе МБУЗ городская клиническая больница №18 г.Уфы, в зоне ответственности которой прикреплено 40 139 человек.

В ходе исследования был проведен анализ данных электронного архива ССМП и госпитального регистра больных с ОНМК в ПСО№3 за 2009-2013 годы, была определена эффективность внедрения новой модели оказания медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах.

Программой сбора материала послужила карта вызова ССМП (учетная форма №110/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009г. № 942), талоны к сопроводительному листу ССМП (учетная форма №114/у) и разработанная нами карта госпитализации в ПСО на больного с ОНМК. Углубленно были исследовано 5303 карт вызова, 3987 талонов к сопроводительному листу ССМП, 805 карт госпитализации за 2013 год.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ "Microsoft Exel" и "Statistica 7,0" для "Windows". Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ), относительных частот. Анализ динамики показателей во времени проведен с помощью показателя темп прироста, вычисленного базисным методом. Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента (t), относительных величин - Z-критерия. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Организационными принципами мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, является госпитализация в ПСО всех больных инсультом с прикрепленной территории в максимально короткие сроки от начала заболевания, преемственность в оказании помощи между ПСО и Региональным сосудистым центром (РСЦ).

В Республике Башкортостан в рамках приказа Министерства здравоохранения РБ №1725-Д от 01.11.2008г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в 2009 году созданы «Региональный сосудистый центр» (на базе Больницы скорой медицинской помощи) и «Первичное сосудистое отделение» на базе МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы.

Эффективная работа ССМП зачастую предопределяет исход заболевания у пациентов с ОНМК, однако необходима слаженная работа всех служб на этапах оказания медицинской помощи больным с ОНМК, что обеспечивает преемственность ведения больных в рамках мультидисциплинарного подхода [2,5].

Проведенный анализ электронного архива ССМП показал, что за 2009-2013 годы на 3,2% увеличилось количество выездов бригад с 376,8 на 1000 населения до 389,2 (р=0,336), число обращений по поводу ОНМК возросло в 1,3 раза (с 4,41 до 5,98 на 1000 взрослого населения; р=0,517).

В структуре больных ОНМК по среднегодовым за пятилетний период данным доля больных ишемическим инсультом (ИИ) составила 81,5%, геморрагическим инсультом (ГИ) - 1,6%, в 16,9% случаев поводом к обращению послужила транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Медико-организационные аспекты оказания СМП больным с ОНМК включают максимально раннее поступление больных в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК, заблаговременное информирование приемных отделений стационаров о доставке больных с целью своевременного оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в пределах «золотого часа».

Анализ показателей работы неврологических бригад показал, что 99,3% вызовов передаются до 4-х минут с момента поступления вызова на станцию. Среднесуточная нагрузка на неврологическую бригаду в динамике за три года возросла с 8,8±0,13 до 9,7±0,11 вызовов (р<0,001). Среднее время на выезд бригад данного профиля снизилось с 59,0±7,9 мин. в 2009 году до 56,2±9,3 мин. в 2013 году (р<0,001). Диспетчеры ССМП используют в своей работе формализованные интервью, что позволяет заподозрить наличие ОНМК только на основе телефонного опроса.

Было установлено, что по среднегодовым за пятилетний период данным, доля госпитализированных больных составила в среднем 71,8%.

Анализ талонов к сопроводительному листу ССМП показал, что диагноз ОНМК, поставленный на догоспитальном этапе, был подтвержден после госпитализации в стационар данными клинического обследования и методами нейровизуализации (МРТ/КТ) у 73,2%. По данным Научно-исследовательского института цереброваскулярной патологии и инсульта [4] считается приемлемым, если минимальный уровень совпадений направительного диагноза «инсульт», выставляемого бригадой СМП и подтвержденного в стационаре для крупных городов 80-85%.

В МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы разработана маршрутизация больного на всех этапах госпитализации, начиная с поступления информации о больном из Скорой медицинской помощи через систему Интернет-оповещения стационаров до поступления его в первичное сосудистое отделение (ПСО).

Информация о перемещении больного по пути в стационар отслеживается в приемно-диагностическом отделении через спутниковую связь, где указывается пол и возраст больного, предположительный диагноз, маршрут, время до прибытия в стационар, что обеспечивает максимальную готовность к приему больного.

С целью сокращения времени на внутрибольничные перемещения пациентов в периоде терапевтического окна в условиях стационара был разработан и внедрен в практику способ госпитализации бригадой скорой помощи, минуя приемное отделение, что позволило сократить время «от двери до иглы» с 80,7±17,1 мин. при поступлении через приемное отделение до 40,4±19,9 мин. при госпитализации, минуя приемный покой (р<0,001). Внутрибольничные задержки были уменьшены за счет перемещения компьютерного томографа к приемному отделению и приведения в исполнение системы предупреждения.

В структуру ПСО входит отделение неврологии для лечения и ранней реабилитации больных с ОНМК на 60 коек, в том числе блок интенсивной терапии (БИТ) на 12 коек и палаты ранней реабилитации на 48 коек.

Осмотр врачом-неврологом, компьютерную томографию головного мозга и дуплексное сканирование экстракраниальных артерий проводят в течение первых 40 минут с момента госпитализации, пациенты поступают, минуя приемный покой, в блок интенсивной терапии, где пациент пребывает в среднем 2,3±0,8 дня. Все сведения о пролеченных больных вносятся в госпитальный регистр ОНМК, который ведется в режиме on line.

Основными функциями ПСО являются оказание специализированной медицинской помощи больным с ОНМК, мониторирование жизненно важных функций, лабораторных показателей больных, их лечение в БИТ, проведение мультидисциплинарной ранней реабилитации, составление рекомендаций, контроль за проведением индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта.

В состав мультидисциплинарной бригады входят врач-невролог, врач-восстановительной медицины, врач-рефлексотерапевт, логопед, медицинский психолог, инструктор по трудовой терапии, социальный работник, специалисты по лечебной физкультуре и медицинские сестры.

Эффективность медицинской помощи больным с ОНМК в конкретном регионе может оцениваться по нескольким показателям, которые целесообразно сопоставить не только с данными, полученными в других регионах, а также, с целевыми показателями, рекомендованными экспертами Европейского совета по вопросам инсульта: летальность больных в остром периоде (в первые 28 дней) и к концу первого года с момента развития инсульта; степень независимости больных в повседневной жизни к 28-му дню и через год с момента развития инсульта, частота развития повторного инсульта [4].

Анализ статистической отчетности показал, что за пятилетний период работы ПСО число пролеченных больных возросло на 16,3% (с 1269 по 1476). В структуре госпитализированных больных на 4,9% возросла доля пациентов с ишемическим инсультом, составив в 2013 году 72,2% (р=0,004), снизилась доля больных с геморрагическим инсультом с 14,6% до 10,6% (р=0,002), доля больных с ТИА - с 18,1% до 17,2% (р=0,491) (табл.).

Динамика показателей ОНМК в ПСО№3 за 2009-2013 гг.

Показатели

2009г.

2010г.

2011г.

2012г.

2013г.

Темп прироста/ убыли,%

Число госпитализированных больных с ОНМК, абс.ч.

1269

1376

1344

1434

1476

+16,3

в том числе доля больных с ишемическим инсультом, %

67,3

63,8

67,3

66,3

72,2

+7,2

доля больных с ишемическим инсультом в сроки до 3-х часов с момента развития симптомов,%

10,8

8,0

14,6

13,0

13,3

+23,1

из них уд. вес больных с ишемическим инсультом, получившим системный тромболизис, %

15,0

14,3

19,6

17,2

23,9

+59,3

Летальность общая, %

12,1

14,0

11,3

11,4

11,4

-5,9

в том числе с ишемическим инсультом, %

10,5

14,1

10,2

10,9

11,4

+8,5

Летальность больных с ишемическим инсультом, получившим системный тромболизис, %

7,1

10,0

7,7

21,9

2,9

-59,2

Летальность досуточная, %

2,1

2,8

2,7

0,5

1,6

-23,8

в том числе от ишемического инсульта, %

0,9

2,2

1,9

0,5

0,7

-22,2

Весь объем проводимого исследования больным с сосудистой патологией позволяет провести отбор пациентов для хирургического лечения магистральных сосудов шеи в условиях Регионального сосудистого центра и для тромболитической терапии (ТЛТ).

В 2013 году все больные с ГИ консультированы нейрохирургом, из них 83 (53,2%) переведены в РСЦ для оперативного вмешательства и верификации причины.

Анализ показал, что в динамике госпитальная летальность от ОНМК снизилась с 12,1% в 2009г. до 11,4% в 2013г. (темп убыли 5,9%; р=0,506). Наибольшим показатель оказался в 2010г., составив 14,0%, с последующим его снижением.

В улучшении исходов при ОНМК внесла вклад положительная динамика летальности от геморрагического инсульта, которая снизилась с 34,6 до 30,8% (темп убыли -11,0%; р=0,429), досуточной летальности с 2,1 до 0,5% (темп убыли -23,8%; р=0,029), что обусловлено, прежде всего, медико-организационными факторами.

Как было сказано выше, в динамике возросла доля пациентов, госпитализированных с ИИ. Показатель летальности при ишемическом инсульте имел тенденцию к росту с 10,5% до 11,4% (темп прироста 8,5%; р=0,489).

Анализ показал, что доля пациентов с ишемической формой, поступивших в первые 3 часа с момента начала заболевания, за годы наблюдения возросла с 10,8% до 13,3% (темп прироста +23,1%; р=0,632), что позволило провести своевременно реперфузионную терапию большему числу пациентов. Среди пациентов с ИИ, поступивших в первые 3 часа с момента начала заболевания, возросла доля лиц, получивших системный тромболизис с 15,0% до 23,9% (темп прироста +59,3%; р=0,119), что способствовало снижению госпитальной летальности среди этой группы больных с 7,1% до 2,9% (темп убыли -59,2%; р=0,531).

После стабилизации состояния больные ОНМК переводятся в отделение ранней реабилитации. Ранняя реабилитация проводится со 2-го дня пребывания в стационаре, основное количество процедур выполняется у постели больного, что позволило снизить такие осложнения инсульта, как трофические нарушения, спастичность, уменьшить проявление ранней постинсультной депрессии. Программа реабилитационных мероприятий разрабатывается мультидисциплинарной бригадой. За годы работы ПСО доля независимых в повседневной жизни больных к концу стационарного лечения возросла с 58,0 до 68,0% (темп прироста +17,2%; р<0,001).

Выводы

В динамике за 2009-2013 годы частота обращений на ССМП г. Уфы по поводу ОНМК выросла в 1,4 раза, составив в 2013 г. 5,98 на 1000 взрослого населения. В структуре больных, обратившихся на ССМП по поводу ОНМК, превалировали больные ишемическим инсультом (81,5%).

Доля пациентов, госпитализированных в ПСО с ОНМК, за период анализа возросла на 16,3%. На 23,1% возросла доля пациентов с ИИ, поступивших в первые 3 часа с момента начала заболевания, что позволило увеличить до 23,9% долю пациентов, получавших своевременно реперфузионную терапию, (темп прироста +59,3%).

Маршрутизация пациента, преемственность в работе ССМП и ПСО, оптимизация мероприятий в системе оказания помощи больным ОНМК позволили за пятилетний период снизить госпитальную летальность с 12,1 до 11,4% (темп убыли - 5,9%), летальность от геморрагического инсульта с 34,6 до 30,8% (темп убыли -11,0%), показатель досуточной летальности - с 2,1 до 1,6% (темп убыли -23,8%) и снизить летальность среди больных ИИ, получивших системный тромболизис, с 7,1 до 2,9% (темп убыли -59,2%).

Таким образом, оптимизация медико-организационных факторов способствует более раннему началу лечения, что ассоциировано с более благоприятным прогнозом, возможностью более ранней реабилитации и лучшим восстановлением. В результате реализации системы ранней реабилитации пациентов возросла доля независимых в повседневной жизни пациентов, перенесших инсульт с 58,0 до 68,0%.

Рецензенты:

Борщук Е.Л., д.м.н, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Оренбург.

Ахмадуллина Х.М., д.м.н, профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г.Уфа.


Библиографическая ссылка

Мухаметзянов А.М., Шарафутдинова Н.Х. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13956 (дата обращения: 21.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074