Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Гречишкин А. К., Свешников А.А.
В процессе лечения 126 больных сахарным диабетом 1 типа на костном денситометре измеряли минеральную плотность костей (МПК) нижней конечности. В зависимости от срока заболевания мужчины и женщины были разделены на три подгруппы по 21 человеку в каждой: 1) возраст 18-20 лет, давность заболевания 3-5 лет, сенсо-моторные расстройства минимальные; 2) возраст 36-45 лет, давность заболевания 6-10 лет, расстройства умеренные - микроангиопатии и нейропатии; 3) возраст 56-60 лет, давность заболевания 11-15 лет при выраженной микро-, макроангиопатии и нейропатии. В первой группе больных обнаружена небольшая остеопения, во второй – значительная остеопения, в третьей группе – был остеопороз. У женщин изменения МПК были более заметными. Обнаружена прямая связь между выраженностью сенсо-моторных расстройств и МПК костей нижней конечности.

Проблема изучения и лечения осложнений при сахарном диабете (СД) 1 типа экономически оправдана и важна в плане предотвращения ампутаций у больных с диабетической стопой [3]. Крайне необходимо обследование группы риска, обучения и направления больных в специализированные центры, где оказывается всесторонняя помощь. Это может привести к уменьшению числа больших ампутаций на 50%, что является одной из задач, поставленных Сент-Винсентской Декларацией и Федеральной целевой программой "Сахарный диабет". Цель нашей работы - дальнейшие тщательные исследования минеральной плотности костей (МПК) нижних конечностей для повышения эффективности диагностики, лечения, реабилитации и организации помощи больным с синдромом диабетической стопы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 126 больных (63 мужчины и 63 женщины), у которых были начальные или выраженные нарушения нижних конечностей, как следствие СД 1 типа. В зависимости от срока заболевания мужчины и женщины были разделены на три подгруппы по 21 человеку в каждой: 1) возраст 19-21 лет, давность заболевания 3-5 лет; 2) возраст 36-45 лет, давность заболевания 6-10 лет; 3) возраст 56-60 лет, давность заболевания 11-15 лет. Больные не имели переломов в анамнезе и заболеваний, которые приводили бы к снижению МПК. В качестве контроля служили данные минеральной плотности у 126 здоровых людей аналогичного возраста, а также в возрасте 21-25 лет.

Обследование больных проводилось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования, педологический осмотр с оценкой состояния периферической иннервации и кровоснабжения. При наличии язвенного дефекта или остеоартропатии проводилась рентгенография стоп, при необходимости - бактериологическое исследование отделяемого из язвы. Больные осматривались окулистом.

Для оценки периферической микроциркуляции определялись базальный капиллярный кровоток, характеризующий скорость капиллярного кровотока в исследуемой зоне, градиент капиллярного кровотока, характеризующий соотношение капиллярного кровотока между стопой и кистью, и регионарное сосудистое сопротивление капиллярного кровотока [7].

Для изучении минеральной плотности костей скелета проводили исследование всего скелета на рентгеновском двухэнергетическом костном денситометре фирмы «GE/Lunar Corp.» (США). Затем путем локального анализа определяли МПК в нижней трети бедренной кости, в верхней и нижней третях большеберцовой кости, во всей стопе (граница проходила через Шопаров сустав) и в отдельных ее нагружаемых костях: первой плюсневой кости, основной фаланге первого пальца и в пяточной кости.

Оценка результатов МПК проводилась согласно методических рекомендаций Международного общества по клинической денситометрии (ISCD - 2003, 2005, 2007): у женщин до 55 лет и мужчин до 21 года вычисляли Z-критерий - отношение конкретного показателя к данным у здоровых людей аналогичного возраста; у женщин после 55 лет и мужчин после 20 лет определяли Т - критерий - отношение полученных результатов к возрастной группе 21-25 лет. Величина критерия соответствовала проценту снижения минеральной плотности.

Нейроостеоартропатия устанавливалась на основании типичной клинико-рентгенологической характеристики поражения, признаков выраженной периферической нейропатии с явлениями асептической деструкции костей стопы в типичных местах биомеханического нагружения.

Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» возможностей Microsoft Excel. В работе использовался метод корреляционного анализа и метод выявления различий в распределении признака (критерии Колмогорова - Смирнова и χ2). Достоверность полученных результатов обеспечивалось применением стандартных диагностических методик и t-критерия Стьюдента.

Результаты исследований

1. Мужчины. 1.1. Первая группа. Длина тела 175±3 см, масса тела 64±2 кг, индекс массы тела 21±1,0 кг/м2. Сенсо-моторные расстройства минимальны. Минеральная плотность была равномерно снижена в левой и правой конечностях. Наибольшая величина снижения МПК (Z-критерий -1,5-1,6) отмечена в нижней трети бедренной кости. В верхней трети большеберцовой кости несколько меньшие величины (Z-критерий - 1,3-1,4). В диафизах большеберцовых костей минеральная плотность оставалась без изменений (табл. 1). В костях стопы Z-критерий был равен -1,0-1,2. Исключение составила только пяточная кость, где этот показатель был равен -1,4-1,5. Эти данные указывают на то, что у молодых мужчин при давности заболевания 3-5 лет деминерализация происходит только в трабекулярных костях - развивается умеренно выраженная остеопения.

1.2. Вторая группа. В этой группе длина тела была аналогичной с предыдущей (176±2 см), масса тела большей (68,0±1,5 кг, р<0,05), ИМТ был равен 21,8±0,8 кг/м2. Сенсо-моторные расстройства выражены умеренно (проявления микроангиопатии и нейропатии ). Изменения МПК в этом возрасте и при большей продолжительности СД 1 отличались от предыдущей группы более существенными изменениями количества минералов в конечностях: в нижней трети бедренной кости Т-критерий был равен -1,8, в верхней трети большеберцовой кости - 2,4. В диафизе этой кости, также как и у молодых людей, МПК не изменена, в нижней трети Т-критерий был равен -2,0-2,1. В костях стопы наибольшее снижение МПК было в 1-й плюсневой кости, основной фаланге 1-го пальца обнаружены начальные признаки остеопороза (табл. 2).

1.3. Третья группа. Длина тела в этой группе составила 175±3 см, масса тела имела тенденцию к увеличению 71±1,3 кг (р>0,05), ИМТ был равен 23,3 кг/м2. В этой группе были выраженные сенсо-моторные расстройства (проявления микро-, макроангиопатии и нейропатии). У больных только в нижней трети бедренной кости обнаружена остеопения на грани остеопороза (Т-критерий -2,3-2,4), а в метафизах большеберцовой кости и стопе - остеопороз (Т-критерий -2,6-3,0, то есть величина МПК снижена на 26-30%).

Таблица 1. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у мужчин 18-20 года с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

мужчины

аналогичного

возраста

Правая

конечность

Z-крите-

рий

 

Левая

конечность

Z-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

1,222*±0,069

 

-1,6

1,231*±0,080

-1,5

1,448±0,071

Голень: верхняя треть

1,214*±0,072

-1,3

1,202*±0,067

-1,4

1,392±0,082

 средняя треть

 1,690±0,143

 0

1,720±0,139

 0

1,706±0,102

 нижняя треть

1,106*±0,079

-1,5

1,117*±0,065

-1,5

1,309±0,082

Все кости стопы

1,645*±0,123

-1,1

1,651*±0,119

-1,1

1,849±0,140

Плюсневая кость 1-я

1,024*±0,068

-1,1

1,032*±0,059

-1,0

1,145±0,077

Основная фаланга 1-го пальца

0,864*±0,049

-1,2

0,855*±0,063

-1,2

0,974±0,037

Пяточная кость вся

1,059±0,058

-1,4

1,048±0,061

-1,5

1,239±0,054

Примечание: здесь, а также в табл. 2-6 , знаком «*» обозначены величины статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от данных у здоровых людей.

Таблица 2. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у мужчин 36-45 года с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

мужчины,

21-25 лет

Правая

конечность

T-крите-

рий

 

Левая

конечность

Т-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

1,208*±0,070

-1,8

1,210*±0,080

-1,8

1,480±0,096

Голень: верхняя треть

1,243*±0,088

-2,4

1,237*±0,079

-2,4

1,637±0,072

 средняя треть

1,645±0,103

-0,1

1,639±0,109

-0,1

1,662±0,093

 нижняя треть

1,292*±0,037

-2,0

1,278*±0,040

-2,1

1,612±0,071

Все кости стопы

1,505*±0,128

-2,1

1,513*±0,136

-2,1

1,910±0,136

Плюсневая кость 1-я

0,892*±0,071

-2,6

0,884*±0,079

-2,7

1,207±0,062

Основная фаланга 1-го

пальца

0,895*±0,052

-2,5

0,889*±0,060

-2,5

1,188±0,055

Пяточная кость вся

1,026*±0,069

-2,0

1,045*±0,083

-1,9

1,284±0,064

Таблица 3. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у мужчин 56-60 года с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

мужчины,

21-25 лет

Правая

конечность

Т-крите-

рий

 

Левая

конечность

Т-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

1,120±0,078

-2,4

1,133±0,067

-2,3

1,480±0,096

Голень: верхняя треть

1,205±0,092

-2,6

1,198±0,084

-2,7

1,637±0,072

 средняя треть

1,658±0,098

 0

1,644±0,106

-0,1

1,662±0,093

 нижняя треть

1,159±0,080

-2,8

1,137±0,069

-2,9

1,611±0,071

Все кости стопы

1,409±0,106

-2,6

1,412±0,099

-2,6

1,910±0,136

Плюсневая кость 1-я

0,854±0,051

-2,9

0,847±0,060

-3,0

1,207±0,062

Основная фаланга 1-го пальца

0,841±0,053

-2,9

0,839±0,060

-2,9

1,188±0,055

Пяточная кость вся

0,937±0,075

-2,7

0,925±0,064

-2,8

1,284±0,064

2. Женщины. 2.1. Первая группа. Длина тела 165±2 см, масса тела - 52,3±1,5 кг, ИМТ - 19,0±1,0 кг/м2. Сенсо-моторные расстройства минимальны. В нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой Z-критерий был в пределах -1,3-1,5. В средней трети МПК не изменялась (рис. 4). Во всей стопе Z-критерий составил -1,2. В 1-й плюсневой кости деминерализации наиболее заметная (Z-критерий равен -1,6-1,7). В основной фаланге 1-го пальца и пяточной кости Z-критерий был равен -1,4-1,5. Результаты обследования показали, что в этой группе больных выявлена только остеопения.

Таблица 4. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у женщин 18-20 года с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

 женщины

аналогичного

возраста

Правая

конечность

Z-крите-

рий

 

Левая

конечность

Z-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

1,162±0,081

-1,4

1,179±0,093

-1,3

1,350±0,095

Голень: верхняя треть

0,958±0,058

-1,5

0,962±0,067

-1,5

1,283±0,101

 средняя треть

1,554±0,106

 0

1,562±0,094

 0

1,574±0,109

 нижняя треть

0,819±0,057

-1,1

0,834±0,067

-1,0

0,922±0,055

Все кости стопы

1,514±0,113

-1,2

1,526±0,107

-1,2

1,731±0,118

Плюсневая кость 1-я

0,903±0,055

-1,7

0,911±0,058

-1,6

1,084±0,076

Основная фаланга 1-го пальца

0,788±0,051

-1,4

0,779±0,062

-1,5

0,921±0,065

Пяточная кость вся

0,984±0,059

-1,4

0,978±0,067

-1,5

1,147±0,092

Таблица 5. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у женщин 36-45 года с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

женщины

аналогичного

возраста

Правая

конечность

Z-крите-

рий

 

Левая

конечность

Z-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

1,109±0,078

-1,7

1,124±0,067

-1,6

1,344±0,108

Голень: верхняя треть

1,084±0,062

-1,6

1,075±0,074

-1,7

1,291±0,102

 средняя треть

1,609±0,096

 0

1,613±0,129

 0

1,606±0,111

 нижняя треть

0,954±0,073

-2,3

0,960±0,064

-2,2

1,238±0,074

Все кости стопы

1,344±0,094

-2,3

1,356±0,106

-2,2

1,740±1,102

Плюсневая кость 1-я

0,786±0,047

-2,8

0,793±0,053

-2,7

1,091±0,065

Основная фаланга 1-го пальца

0,688±0,042

-2,6

0,693±0,049

-2,6

0,936±0,056

Пяточная кость вся

0,832±0,058

-2,8

0,839±0,67

-2,7

1,151±0,069

2.2. Вторая группа. Длина тела больных была равна 164±1,5 см, масса тела - 58±1,8 кг, ИМТ - 21,2±1,3 кг/м2. Сенсо-моторные расстройства (микроангиопатии и нейропатии) были выражены умеренно. В этой группе остеопения выражена более заметно по сравнению с предыдущей: в нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой Z-критерий был равен -1,6-1,7, в нижней трети этой же кости и стопе в целом -2,2-2,3, а в отдельных костях стопы - начальные признаки остеопороза (табл. 5).

2.3. Третья группа. Длина тела 162±2 см, масса тела - 61±2 кг, ИМТ - 21,4±1,5 кг/м2. В этой группе были выраженные сенсо-моторные расстройства (микро-, макроангиопатии и нейропатии). Во всех костях нижних конечностей с преимущественным расположением трабекулярной ткани обнаружены признаки остеопороза средней степени тяжести: в нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой деминерализация составила 32-34%, В нижней трети большеберцовой кости МПК была ниже, чем в контроле на 34-36%. В стопе в целом - на 30%, а в отдельных ее костях на 33-37%.

Таблица 6. Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±SD) у женщин 56-60 лет с диабетическими поражениями стопы

 

Показатели

Больные люди

Здоровые

женщины,

21-25 лет

Правая

конечность

Т-крите-

рий

 

Левая

конечность

Т-крите-

рий

 

Бедро: нижняя треть

0,885*±0,062

-3,2

0,893*±0,054

-3,2

1,310±0,092

Голень: верхняя треть

0,831*±0,066

-3,4

0,840*±0,050

-3,4

1,265±0,088

 средняя треть

1,532±0,104

-0,1

1,529±0,117

 -0,1

1,548±0,093

 нижняя треть

0,837*±0,059

-3,6

0,842*±0,051

-3,4

1,324±0,079

Все кости стопы

1,151*±0,092

-3,0

1,164*±0,093

-3,0

1,644±0,115

Плюсневая кость 1-я

0,738*±0,046

-3,5

0,746*±0,060

-3,5

1,139±0,091

Основная фаланга 1-го пальца

0,680*±0,068

-3,7

0,688*±0,048

-3,6

1,079±0,076

Пяточная кость вся

0,816*±0,049

-3,3

0,809*±0,057

-3,4

1,226±0,098

Обсуждение результатов

Нами для наблюдения за изменениями МПК при СД 1 выбраны больные с начальными или выраженными изменениями МПК, так как только при таких изменениях эффективны лечебные мероприятия. При более тяжелых поражениях, когда отмечается деструкция костей, уже применяются хирургические вмешательства.

Полученные результаты показали, что на МПК нижних конечностей существенно влияет длительность заболевания СД 1. Деминерализация происходит в местах наибольшего расположения трабекулярной кости. Именно здесь в норме лучше кровообращение, а при сахарном диабете сильнее поражаются капилляры и венулы (нарушается проницаемость сосудов, утолщаются базальные мембраны, развивается гиалиноз сосудов, нарушается пролиферация эндотелия и перицитов, а в сосудах откладываются глюкопротеидные вещества). Уменьшается масса мышц, развивается мышечная слабость и повышается утомляемость [1]. В конечностях возникают нарушения кровообращения. Именно от характера нарушения его и нервно-трофических расстройств зависит степень снижение МПК в конечности. В итоге нарушаются обменные процессы (снижается синтез белка, повышается его распад). Больные ходят с трудом [2].

При длительности заболевания 3-5 лет констатируется остеопения, через 6-10 лет - появляются начальные признаки остеопороза, через 11-15 лет - обнаружен остеопороз средней степени тяжести. В этот период отмечены выраженные сенсомоторные расстройства, указывающие на влияние периферической полиневропатии на величину МПК. При низкой ее величине более часто встречались хронические осложнения сахарного диабета - проявления диабетической ретинопатии и нефропатии. Хронические осложнения в виде поражений нижних конечностей являются причинами инвалидизации и социально-экономического ущерба [5]. Остеопения - прогностически неблагоприятным фактором в патогенезе СД 1 типа. На содержание МПК отрицательно влияет возраст пациентов: чем старше пациент, тем сильнее выражены изменения МПК. Больные с абсолютной инсулиновой недостаточностью, несмотря на молодой возраст, более подвержены остеопорозу, нежели больные СД 2 типа [4].

Благоприятный эффект лечения достигался при нормализации углеводного обмена, диеты, богатой кальцием, применении низкочастотной магнитотерапии, крема-бальзама «капилар» и препарата кальция «кальцемин адванс», содержащего микроэлементы [6].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  • 1. Гречишкин А.К. // Успехи современного естествознания. 2008. № 5. С. 92.
  • 2. Гречишкин А.К. // Успехи современного естествознания. 2008. № 5. С. 91
  • 3. Гречишкин А.К. // Высокие технологии в медицине. Новосибирск, Издатель, 2008. С. 229.
  • 4. Гречишкин А. // Высокие технологии в медицине. Новосибирск, Издатель, 2008. С. 175.
  • 5. Гречишкин А.К. // Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды. Челябинск, ЧГПУ. 2008. М. 127.
  • 6. Гречишкин А.К. // Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. Екатеринбург, Издательский дом «Алфавит», 2008. С.117.
  • 7. Гурьева, И В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф. дис... докт. мед. наук. Федеральный науч.-практ. центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. М. 2001. 43 с.

Библиографическая ссылка

Гречишкин А. К., Свешников А.А. МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2009. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=1173 (дата обращения: 26.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074