Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ ПРИ РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА, ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОКОРРЕКЦИИ.

Таютина Т.В. 1 Багмет А.Д. 1 Недоруба Е.А. 1
1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
Патоморфологические изменения в сердце при хроническом обструктивном бронхите и легочной гипертензии характеризуются выраженными гемодинамическими изменениями. Целью настоящего исследования явилось изучение патологических сдвигов гемодинамики левого желудочка у больных с ХОБ при развитии и прогрессировании ХЛС, а также возможности коррекции гемодинамических изменений. Обследовано 140 человек в возрасте от 37 до 69, средний возраст 55,2±1,2 лет. Выявление ХЛС у больных с ХОБ основывалось на тщательном клинико-инструментальном обследовании, включающем анализ клинической симптоматики, ЭКГ, эхокардиографическое исследование сердца с определением параметров правого желудочка и давления в легочной артерии. Для каждого этапа развития и прогрессирования ХЛС характерны соответствующие гемодинамические нарушения не только правого, но и левого желудочков, отражающиеся на клиническом состоянии больных. Полученные результаты изучения влияния фармакотерапии на состояние гемодинамики левого желудочка указывают на необходимость включения в схему лечения больных с ХЛС ИАПФ, позволяющих корректировать гемодинамические изменения и предотвращать прогрессирование ХСН.
коррекция гемодинамических изменений.
легочная артерия
гемодинамика левого желудочка
легочная гипертензия
Хроническое легочное сердце
1. Чучалин А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и обструктивной болезнью легких. - М.: Изд-во «Атмосфера», 2004. 256 с.
2. Чучалин А.Г. «Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких». - М., 2001. 40 с.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. Изд. второе, перераб. и доп. / Под ред. акад. РАМН, проф. А.Г. Чучалина. - М, 2004. - 61 с.
4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. - М., 2002. - С. 1-4.
5. Barnes P. J. Chronic obstructive pulmonarydisease. N Engl J Med. 2000. Р. 269-343.
6. Krowk M.J. Pulmonary hypertension diagnostics and therapeutics. Mayo Clin. Proc. 2000. № 75. P. 625-630.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) как осложнение хронической обструктивной болезни легких, по распространенности и частоте летальных исходов в последние годы находится почти на одном уровне с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает 3-е место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни [1, 3].

Патоморфологические изменения в сердце при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) и легочной гипертензии (ЛГ) характеризуются, в основном, двумя типами изменений. Для первого типа характерна не столько дилатация, сколько гипертрофия правого желудочка сердца. При втором типе перестройки имеет место сочетание миогенной дилатации правого желудочка с гипертрофией миокарда и, реже, с расширением полости левого желудочка [2, 3, 4].

На ранних этапах ХЛС за счет тахикардии увеличивается работа левого желудочка, и тип кровообращения соответствует гиперкинетическому. При увеличении нагрузки на правый желудочек отмечается снижение диастолической функции и сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению фракции изгнания левого желудочка и развитию гипокинетического типа гемодинамики [5, 6].

Целью настоящего исследования явилось изучение патологических сдвигов гемодинамики левого желудочка у больных с ХОБ при развитии и прогрессировании ХЛС, а также возможности коррекции гемодинамических изменений.

Материалы и методы: обследовано 140 человек в возрасте от 37 до 69 лет, из них 96 - мужчины (68,5 %) и 44 - женщины (31,4 %). Средний возраст обследованных больных составил 55,2±1,2 лет. В соответствии с целью и задачами настоящей работы в исследование были включены больные с хроническим обструктивным бронхитом.

Выявление ХЛС у больных с ХОБ основывалось на тщательном клинико-инструментальном обследовании, включающем анализ клинической симптоматики, ЭКГ, эхокардиографическое исследование сердца с определением параметров правого желудочка и давления в легочной артерии.

В соответствии с наличием или отсутствием ХЛС и степенью выраженности ХСН больные с ХОБ разделены на следующие группы: 1 группа - больные с ХОБ и ХЛС, ХСН I; 2 группа - больные с ХОБ, ХЛС и ХСН II А стадии; больные с ХОБ, ХЛС и ХСН II Б стадии. Стадия ХСН оценена по классификации Стражеско-Василенко. Контрольную группу составили больные ХОБ с компенсированным ХЛС (35 человек).

Для изучения возможного корригирующего влияния препаратов на показатели внутрисердечной и легочной гемодинамики больные с ХЛС методом случайного выбора были рандомизированы на 2 подгруппы в зависимости от назначаемых препаратов. Первая подгруппа получала традиционную (базисную) терапию, включающую бронхолитики, отхаркивающие и муколитические препараты, при необходимости - диуретики. Больные второй подгруппы, помимо традиционной терапии, получали ИАПФ третьего поколения фозиноприл. Терапию фозиноприлом начинали с дозы 2,5-5 мг в сутки в зависимости от цифр артериального давления (АД) с возможностью дальнейшего повышения суточной дозы до 10-20 мг.

В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамического анализа основных показателей функции внешнего дыхания, проведением электрокардиографического исследования, больным проводилась оценка изменений состояния гемодинамики при помощи двухмерной эхокардиографии парастернальным доступом.

Полученные результаты

В ходе настоящего исследования у больных первой группы наблюдалась тенденция к увеличению ТМЖП в сравнении с показателем у больных с компенсированным ХЛС, что свидетельствовало о воздействии на МЖП повышенного давления в правом желудочке. Кроме того, вследствие нагрузки на левые отделы сердца на фоне нарастающей гипоксемии наблюдалась тенденция к увеличению размера левого предсердия (таблица № 1).

Таблица № 1

Состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при развитии и прогрессировании хронического легочного сердца

Показатели

Группа контроля

Группа 1

Группа 2

Группа 3

ЛП,

см

3,43±0,06

3,59±0,07

рк-1=0,086;

3,67±0,12

р2-1=0,547;

pк-2=0,138

4,01±0,09

p3-к=0,000;

p3-2=0,036;

p3-1=0,000;

КДР ЛЖ,

см

4,60±0,14

4,52±0,15

рк-1=0,711;

4,25±0,11

р2-1=0,161;

pк-1=0,098

3,97±0,08

p3-к=0,003;

p3-2=0,050;

p3-1=0,004;

КСР ЛЖ,

см

3,13±0,05

3,20±0,06

рк-1=0,370;

3,08±0,08

р2-1=0,247;

рк-1=0,640

3,15±0,09

p3-к=0,826;

p3-2=0,586;

p3-1=0,630;

КДО ЛЖ,

мл

112,16±3,00

111,81±3,19

рк-1=0,937;

106,81±3,39

р2-1=0,273;

рк-1=0,227

102,81±3,27

p3-к=0,040;

p3-2=0,403;

p3-1=0,052;

КСО ЛЖ,

мл

37,95±1,38

38,16±2,05

рк-1=0,933;

39,96±1,78;

р2-1=0,515;

pк-1=0,377

41,27±2,08

p3-к=0,072;

p3-2=0,660;

p3-1=0,287;

ИКДО ЛЖ,

мл/м2

60,54±1,79

62,80±1,24

рк-1=0,202;

60,02±1,49

р2-1=0,151;

pк-1=0,786

57,05±1,19

p3-к=0,057;

p3-2=0,146;

p3-1=0,002;

ИКСО ЛЖ,

мл/м2

21,33±0,98

22,16±0,99

рк-1=0,555;

23,04±1,03

р2-1=0,540;

pк-1=0,235

24,10±0,99

p3-к=0,052;

p3-2=0,463;

p3-1=0,171;

УО ЛЖ,

мл

71,12±2,04

69,50±1,93

рк-1=0,566;

64,37±2,12

р2-1=0,189;

pк-1=0,098

60,17±3,38

p3-к=0,006;

p3-2=0,394;

p3-1=0,015;

УИ ЛЖ,

мл/м2

38,28±0,89

37,86±0,84

рк-1=0,740;

36,14±0,73

р2-1=0,126;

pк-1=0,070

33,91±0,79

p3-к=0,001;

p3-2=0,044;

p3-1=0,001;

ФВ ЛЖ,

%

60,43±0,97

37,86±0,84

рк-1=0,740;

 

58,74±1,16

р2-1=0,061;

pк-1=0,267

51,00±1,11

p3-к=0,000;

p3-2=0,000;

p3-1=0,000;

ТМЖП,

см

1,05±0,03

1,15±0,05

рк-1=0,086;

1,27±0,04

р2-1=0,041;

pк-1=0,000

1,31±0,06

p3-к=0,000;

p3-2=0,593;

p3-1=0,057;

ТЗС ЛЖ,

см

1,08±0,03

1,10±0,04

рк-1=0,072;

1,21±0,04

р2-1=0,046;

pк-1=0,008

1,37±0,04

p3-к=0,000;

p3-2=0,003;

p3-1=0,000;

ММ ЛЖ,

г

167,45±3,62

175,91±3,64

рк-1=0,107;

183,64±3,99

р2-1=0,160;

pк-1=0,005

187,64±3,87

p3-к=0,000;

p3-2=0,476;

p3-1=0,033;

ИММ ЛЖ,

г/м2

90,96±3,15

95,71±3,27

рк-1=0,301;

103,33±3,11

р2-1=0,098;

pк-1=0,008

106,17±2,35

p3-к=0,000;

p3-2=0,471;

p3-1=0,013;

Более выраженные изменения показателей гемодинамики левого желудочка регистрировались у больных второй группы. Отмечалось достоверное утолщение МЖП на 10,4 % в сравнении с соответствующим показателем у больных с ХЛС и ХСН I стадии и на 24,8 % в сравнении с таковым у больных с компенсированным ХЛС (таблица № 1). Сравнительный анализ показателей размера левого желудочка выявил тенденцию к уменьшению КДР у больных второй группы по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля. Данные изменения были обусловлены смещением МЖП и ее парадоксальными движениями вследствие прогрессирующего увеличения правого желудочка.

При оценке скоростных показателей у больных второй группы установлено достоверное уменьшение VЕ МК на 12,7 % и VЕ/А МК на 10,4 % в сравнении с соответствующими показателями у больных, с ХСН I стадии и на 21,3 % и на 29,2 % соответственно в сравнении с показателями группы контроля. Кроме того, отмечалось достоверное увеличение ВИВР на 16,6 % в сравнении с аналогичным показателем у больных с начальными проявлениями ХСН. Выявленные сдвиги свидетельствовали о развитии диастолической дисфункции левого желудочка, обусловленой увеличением преднагрузки левого желудочка вследствие выраженной легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка объемом. Необходимо отметить тенденцию к снижению ФВ ЛЖ у больных второй группы в сравнении с показателем больных первой группы, что обусловлено диастолической дисфункцией левого желудочка, нарастающей в ходе сердечно-сосудистого ремоделирования.

Следует подчеркнуть, что при такой выраженности ХСН у больных с ХЛС на фоне приема фозиноприла отмечалось статистически достоверное изменение гемодинамических показателей, характеризующих функцию левого желудочка. Обращало на себя внимание увеличение отношенияVЕ/А МКМК на 11,1 % в результате перераспределения диастолического кровотока в пользу раннего наполнения, указывающее на улучшение диастолических свойств миокардалевого желудочка. Кроме того, следует отметить уменьшение ТМЖП на 8,4 % на фоне терапии ИАПФ (таблица № 2).

Таблица № 2

Состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных с ХЛС и ХСН IIА на фоне терапии фозиноприлом

Показатели

До лечения

p-level

После лечения

Δ,%

ЛП, см

3,62±0,13

0,766

3,39±0,11

6,70

КДР ЛЖ, см

4,17±0,15

0,865

4,26±0,10

2,13

КСР ЛЖ, см

3,00±0,08

0,078

3,27±0,13

9,21

ИКДО ЛЖ, мл/м2

61,63±1,37

0,456

62,40±1,23

1,25

ИКСО ЛЖ, мл/м2

24,42±0,96

0,136

23,36±0,84

4,34

ТМЖП, см

1,29±0,05

0,046

1,18±0,04*

8,39

ТЗС ЛЖ, см

1,23±0,04

0,019

1,17±0,03*

4,88

УИ ЛЖ, мл/м2

36,68±0,74

0,398

37,09±0,80

1,12

ФВ ЛЖ, %

60,00±1,10

0,171

60,89±0,97

1,48

ИММ ЛЖ, г/м2

105,33±2,59

0,142

102,38±1,91

2,80

VЕ /VА МК

0,81±0,03

0,008

0,90±0,03*

11,1

ВИВР, мс

106,37±2,68

0,007

101,30±2,39*

4,77

Диаметр ЛА, см

3,29±0,19

0,410

3,06±0,10

6,91

КДР ПЖ, см

2,47±0,09

0,008

2,08±0,06*

15,66

КСР ПЖ, см

1,72±0,09

0,049

1,56±0,05*

9,30

ИКДО ПЖ, мл/м2

48,56±3,91

0,048

37,01±2,76*

27,14

ИКСО ПЖ, мл/м2

22,11±1,58

0,221

19,75±0,80

11,18

ФВ ПЖ, %

41,87±1,44

0,001

54,33±2,77*

27,16

ПС ПЖ, см

0,72±0,04

0,002

0,56±0,02*

21,56

СДЛА, мм рт.ст.

35,87±0,56

0,003

32,80±0,37*

8,56

VЕ ТК, м/с

0,47±0,02

0,018

0,54±0,02*

14,89

VА ТК, м/с

0,66±0,03

0,532

0,62±0,04

6,06

VЕ /VА ТК

0,69±0,03

0,033

0,78±0,03*

11,54

* - р< 0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Анализ результатов исследования показал, что у больных третьей группы наблюдались выраженные изменения большинства гемодинамических показателей левого желудочка.

У больных обсуждаемой группы отмечалось достоверное увеличение размера левого предсердия на 9,3 % в сравнении с соответствующим показателем во второй группе и на 16,9 % в сравнении с размером у больных группы контроля. Данные изменения указывали на нарастание дилатации левого предсердия вследствие повышения преднагрузки на фоне выраженной легочной гипертензии.

Кроме того, гипертрофированный и значительно увеличенный правый желудочек у больных третьей группы способствовал достоверному изменению геометрии и размеров левого желудочка, о чем свидетельствовала тенденция к уменьшению КДР ЛЖ по сравнению с показателем у больных второй группы.

Следует подчеркнуть, что у больных с ХЛС и ХСН IIБ стадии наблюдалось достоверное увеличение ТЗСЛЖ на 13,2 % по сравнению с аналогичным показателем у больных с ХЛС и ХСН II А стадии.

Выраженная гипоксемия, нарастающая диастолическая дисфункция левого желудочка, сдавление дилатированным правым желудочком способствовали дальнейшему статистически достоверному снижению ФВ ЛЖ на 13,1 % по сравнению с показателем больных второй группы и на 15,6 % в сравнении с соответствующим показателем в группе контроля.

На фоне применения ИАПФ, у больных третьей группы следует обратить внимание на достоверное повышение ФВ ЛЖ на 17,5 %, уменьшение ТЗ СЛЖ на 6,1 %, что свидетельствует об улучшении сократительной функции правого и левого желудочков, в условиях снижения легочной гипертензии, уменьшении размеров правого желудочка и регрессе гипертрофических изменений обоих желудочков под влиянием терапии (таблица № 3).

Таблица № 3

Состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных с ХЛС и ХСН IIБ на фоне терапии фозиноприлом

Показатели

До лечения

p-level

После лечения

Δ,%

ЛП, см

3,97±0,07

0,059

3,90±0,06

1,76

КДР ЛЖ, см

3,88±0,08

0,062

3,94±0,08

1,55

КСР ЛЖ, см

3,11±0,09

0,359

3,08±0,09

0,96

ИКДО ЛЖ, мл/м2

58,14±1,06

0,108

58,90±0,96

1,31

ИКСО ЛЖ, мл/м2

25,06±0,99

0,625

24,93±0,96

0,52

ТМЖП, см

1,30±0,07

0,183

1,18±0,08

8,92

ТЗС ЛЖ, см

1,31±0,04

0,003

1,23±0,03*

6,11

УИ ЛЖ, мл/м2

35,04±0,74

0,082

35,82±0,83

2,23

ФВ ЛЖ, %

49,80±1,19

0,041

58,50±3,28*

17,47

ИММ ЛЖ, г/м2

106,20±2,37

0,245

104,96±2,25

1,17

VЕ /VА МК

0,68±0,04

0,013

0,74±0,04*

8,82

ВИВР, мс

120,14±1,48

0,012

116,38±1,53*

3,13

Диаметр ЛА, см

3,22±0,09

0,310

3,11±0,12

3,42

КДР ПЖ, см

2,93±0,09

0,005

2,10±0,10*

28,30

КСР ПЖ,см

2,28±0,08

0,008

2,04±0,05*

10,33

ИКДО ПЖ, мл/м2

100,50±3,86

0,484

98,90±2,44

1,59

ИКСО ПЖ, мл/м2

53,90±5,01

0,721

51,70±2,81

4,08

ФВ ПЖ, %

35,82±3,77

0,000

45,38±3,25*

26,69

ПС ПЖ, см

0,91±0,05

0,012

0,72±0,04*

20,99

СДЛА, мм рт.ст.

38,50±0,22

0,008

36,50±0,34*

5,19

VЕ ТК, м/с

0,60±0,04

0,043

0,68±0,03*

13,3

VА ТК, м/с

0,60±0,04

0,285

0,53±0,03

11,67

VЕ /VА ТК

1,08±0,01

0,026

1,10±0,01*

1,85

* - р< 0,05 по сравнению с показателями до лечения.

У всех обследованных больных, получавших базисную терапию, к концу периода наблюдения на фоне клинического улучшения не было отмечено статистически достоверного изменения ни одного из изучаемых показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики, независимо от выраженности ХСН.

Выводы. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что для каждого этапа развития и прогрессирования ХЛС характерны соответствующие гемодинамические нарушения не только правого, но и левого желудочков, отражающиеся на клиническом состоянии больных.

Полученные результаты изучения влияния фармакотерапии на состояние гемодинамики левого желудочка указывают на необходимость включения в схему лечения больных с ХЛС ИАПФ, позволяющих корректировать гемодинамические изменения и предотвращать прогрессирование ХСН.

Рецензенты:

Терентьев В.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Таютина Т.В., Багмет А.Д., Недоруба Е.А. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ ПРИ РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА, ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОКОРРЕКЦИИ. // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10413 (дата обращения: 11.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074