Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Якушин С.В. 1 Усов В.В. 2 Полежаев А.А. 1 Болохова И.Л. 3

---

1 ГБОУ ВПО "Владивостокский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России)

2 ФГАОУ ВПО "Дальневосточный федеральный университет"

3 КГБУЗ «Лесозаводская ЦГБ»

Повреждение тканей вызывает каскад реакций со стороны организма, направленных на сохранение биологической целостности индивида и быструю ликвидацию раны. В статье описано влияние применения иммонумодулятора и антиоксиданта (гель хитозановый «Бальзам Океана», «Моллюскам»), включенного в терапию при гнойных заболеваниях мягких тканей по сравнению с водорастворимой мазью на основе полиэтиленгликоля с хлорамфениколом, часто применяемой в общей хирургической практике . В результате оценки цитологической картины и клинических признаков патологического процесса у пациентов, примененявших иммонумодулятор и антиоксидант, наблюдались статистически значимые улучшения многих показателей по сравнению с контрольной группой. Это позволило ускорить процесс выздоравления и минимизировать (в сравнении с системным применением препаратов) лекарственную нагрузки на организм пациента.

Статья в формате PDF

120 KB

раневой процесс.

антиоусидант

иммуномодулятор

1. Громов М.И., Каплина Э.Н. Применение иммуномодуляторов в хирургической практике // Современные проблемы науки и образования. – 2006. – № 5 – С. 52-54.

2. Кузин М. И., Шимкевич Л. Л. Патогенез раневого процесса // Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка – М.: Медицина – 1990. – С. 90–124.

3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Андронова Т.М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения/Фармакология –2002.

4. Хаитов P. М., Гущин И. С., Пинегин Б. В., Зебрев А. И. Экспериментальное изучение иммунотропной активности фармакологических препаратов // Ведомости фармакологического комитета – 1999 – № 1 – С. 31-36.

5. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология – 2000 – № 1 – С. 61-64.

Фокус лечебных воздействий у пациентов с гнойными ранами мягких тканей должен быть сосредоточен на первичном гнойно-воспалительном процессе. Ускоряя течение первой фазы раневого процесса (фаза воспаления по М.И. Кузину [1]), становится возможным оборвать цепь неблагоприятных реакций, улучшить общее состояние организма и ускорить заживление раны. В настоящее время общепризнан приоритет активного хирургического лечения в системе оказания помощи пациентам с гнойными ранами мягких тканей. В последующем  необходимо продолжить местное лечение раны повязочным методом, целенаправленно воздействуя на течение раневого процесса и добиваясь скорейшего завершения первой фазы раневого процесса, что создаст условия для выполнения ранних реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Целью работы является исследование влияния иммуномодулятора и антиоксиданта на течение раневого патологического процесса при гнойных заболеваниях мягких тканей[4-5].

Для местного лечения гнойных ран перспективным выглядит использование комбинированных препаратов, сочетающих иммуномодулирующее и антиоксидантное действия [2, 3]. К биологически активным веществам с указанным действием относятся препараты, полученные из гидробионтов дальневосточных морей. В эксперименте и клинической практике апробированы препараты, полученные из кальмара, двустворчатых моллюсков и др. Однако имеющиеся данные по эффективности местного применения указанных препаратов разрозненны

В работе используются статистические данные полученные в результате исследование 108 пациентов с гнойными ранами мягких тканей, находившиеся на стационарном лечении в клинике общей хирургии. Возраст 18 - 60 лет (средний 44,5±12,6 лет); мужчин 67, женщин 41.

Пациенты были рандомизированы в две группы. В основную группу вошли пациенты, местное лечение которых в послеоперационном периоде проводили, используя водорастворимую мазь на основе полиэтиленгликоля с хлорамфениколом. Группу клинического сравнения составили пациенты, у которых местно применяли гель хитозановый «Бальзам Океана» с «Моллюскамом».

Всем пациентам при поступлении в стационар была выполнена хирургическая обработка гнойного очага (вскрытие, санация, дренирование). На следующий день, во время перевязки, после туалета раны с применением теплого 0,9% раствора хлорида натрия, выполняли аппликацию лекарственного препарата (в зависимости от распределения пациента в ту или иную группу) и накладывали асептическую марлевую повязку. Перевязки проводили один раз в сутки. Кроме того, с первых суток поступления в стационар всем пациентам проводили общее лечение, в т.ч. антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, симптоматическое; терапию сопутствующих заболеваний. Общее лечение проводилось без принципиальных различий в обеих группах больных. Длительность наблюдения - 10 суток.

В качестве препаратов местного лечения в основной группе использовали мазь на водорастворимой основе («Левомеколь», производитель ОАО «Нижфарм», г.Нижний Новгород, Россия) на основе полиэтиленгликолей, содержащую  хлорамфеникол и метилурацил.

В группе клинического сравнения использовали гель «Бальзам Океана» (производитель ООО «Биополимеры», г.Партизанск, Приморский край, Россия), содержащий хитозан, аскорбиновую кислоту, воду очищенную, а также гидролизат моллюсков пищевой ферментативный «Моллюскам» (в концентрации 0,1% по весу/объему), в состав которого входит комплекс (% от сухой массы препарата) аминокислот, а также микроэлементы: железо, цинк, медь, калий, магний и другие.

Оценку фазы раневого процесса клинически проводили по классификации М.И. Кузина (1980); цитологически - методом «поверхностной биопсии» (Камаев М.Ф., 1954); для количественной оценки элементов раневого отделяемого использовали метод Д.М. Штейнберга (1948) с числовым выражением в условных единицах [1].

Оценку клинических признаков проводили полуколичественно, используя следующие критерии:

Состояние фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови оценивали методом люминолзависимой стимулированной хемилюминесценции  клеток крови, основанном на определении активных форм кислорода, образующихся в процессе фагоцитоза. Для оценки интенсивности свободно-радикального окисления в сыворотке и эритроцитах периферической крови использован метод индуцированной хемилюминесценции. Исследование проводили на приборе «БХЛ-06» (Россия).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 8.0; для оценки различий в изученных выборках был использован критерий Манна-Уитни. Позитивное влияние геля хитозанового «Бальзам Океана» с «Моллюскамом» на течение раневого процесса было более выраженным, что проявлялось в более быстром купировании клинических признаков гнойного воспаления.

При изучении объема наложений гнойно-некротических тканей отмечено, что с пятых суток различия между группами становились статистически значимыми (р<0,05): на пятые сутки в основной группе - 1,8±0,2 балла, в контрольной - 1,2 ±0,3 балла, на десятые - 2,7±0,4 и 1,8±0,5 балла соответственно. При анализе объема отделяемого из раны динамика показателя в группах была разнонаправленной, но различия не достигали статистической значимости.

При оценке характера раневого отделяемого статистически значимые (р<0,05) различия между группами отмечены с пятых суток наблюдения: в основной группе 1,1±0,2 против 0,6±0,4 балла в контрольной. В последующем различия становились еще более выраженными, достигая на десятые сутки 1,8±0,2 против 1,2±0,3 балла соответственно.

Статистически значимые различия при оценке болезненности перифокальных тканей отмечены с седьмых суток наблюдения: в основной группе - 2,7±0,4 балла, в контрольной - 1,9±0,3 балла (р<0,05). На десятые сутки различия становились более выраженными: 2,9±0,2 балла и 2,1±0,4 балла соответственно (статистическая значимость различий сохранялась; р<0,05).

Показатели выраженности отека перифокальных тканей и эритемы окружающей рану кожи в обеих группах не достигал статистически значимых различий. Динамика процессов ангиогенеза и эпителизации свидетельствует о более выраженных темпах регенеративных процессов в основной группе пациентов.

Тенденция к более раннему появлению грануляций на краях раны в основной группе отмечалась уже с третьих суток наблюдения, а на седьмые различия между группами становились статистически значимыми (в основной - 1,9±0,2 балла, в контрольной - 1,3±0,5 балла; р<0,05). На десятые сутки статистически значимое различие между группами сохранялось. Цвет грануляционной ткани говорит о степени ее васкуляризации и, таким образом, также характеризует регенеративные процессы в ране. Анализ результатов оценки цвета грануляционной ткани выявил статистически значимые различия между группами уже с третьих суток наблюдения (основная - 0,5±0,1 балла, контрольная - 0,1±0,03 балла; р<0,05).

Позитивная динамика, согласующаяся с купированием признаков воспалительного процесса в окружающих рану тканях и очищением раны от гнойно-некротических тканей, проявлялась как в динамике абсолютного числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), так и относительно удельного веса ПМЯЛ среди других клеток. Так, под влиянием исследуемого препарата в поверхностных биоптатах отмечали уменьшение количества ПМЯЛ. На пятые сутки различия в группах приобретали статистическую значимость (р<0,05): 1,52±0,034 усл.ед. в основной группе против 2,01±0,028 усл.ед. в группе клинического сравнения и 60,3±2,3% против 71,4±5,6% соответственно. Доля дегенеративно измененных ПМЯЛ относительно общего числа ПМЯЛ в поверхностном биоптате была в 1,8 раза (и статистически значимо; р<0,05) меньше в основной группе на третьи (23,6±4,2% против 42,4±3,1% в группе клинического сравнения), пятые (4,08±0,09% против 15,5±1,8%) сутки наблюдения. На седьмые сутки наблюдения дегенеративно измененные ПМЯЛ в биоптатах основной группы не обнаруживались (тогда как в группе клинического сравнения - 2,01±0,06%).

Положительное влияние геля хитозанового с «Моллюскамом» также отмечено на содержание активно фагоцитирующих ПМЯЛ. С третьих суток наблюдения зарегистрирована статистически значимая (р<0,05) разница между исследуемыми группами: 1,97±0,021 усл.ед. и 20,6±3,3% от общего числа ПМЯЛ в основной группе против 2,11±0,032 усл.ед. и 26,8±2,1% в группе клинического сравнения. Позитивная динамика цитологической картины при изучении клеток-эффекторов очищения раны от микрофлоры и некротизированных тканей на фоне лечения исследуемым препаратом была сопряжена с более ранним появлением и увеличением удельного веса «регенераторных» клеток в опытной группе (фибробласты). Появление фибробластов в поверхностных биоптатах наиболее рано (на третьи сутки наблюдения) зафиксировано в основной группе. Статистически значимой (р<0,05) разница по исследуемым показателям между группами была на седьмые (1,9±0,22 усл.ед. и 28,6±3,82% в основной группе против 1,2±0,18 усл.ед. и 18,8±4,45% в группе клинического сравнения) и десятые (3,1±0,31 усл.ед и 42,7±4,8% против 2,4±0,25 усл.ед. и 33,6±3,6% соответственно) сутки.

Количество микрофлоры (при оценке по Д.М. Штейнбергу) [3] статистически значимо (р<0,05) отличалось в исследуемых группах с третьих суток наблюдения (2,3±0,3 в опытной группе против 3,5±0,5 в группе клинического сравнения). Такая же, статистически значимая, разница сохранялась на пятые (1,3±0,4 против 2,2±0,5) и седьмые (0,3±0,2 против 1,4±0,3) сутки. На десятые сутки микрофлора в исследуемом материале опытной группы не обнаруживалась.

Подтверждением благоприятного влияния геля хитозанового с «Моллюскамом» на выраженность процессов регенерации в гнойной ране являются результаты цитологического исследования, проведенного по методу «поверхностной биопсии». Начиная с третьих суток наблюдения, отмечена регистрация более высоких темпов смены цитологической картины с дегенеративно-воспалительного типа цитограммы до регенеративного типа II фазы в основной группе и лишь регенеративного типа I фазы в группе клинического сравнения.

Фагоцитирующие лейкоциты являются фактором неспецифической естественной резистентности организма. В то же время, высокий уровень активации фагоцитирующих лейкоцитов в периферической крови говорит о генерализации процесса, выраженности местной гнойно-воспалительной реакции, нарушении локальных барьеров, что является маркером системности воспалительной реакции. Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови в контрольной группе на 5 и 10 сутки была статистически значимо выше, чем в опытной (502±64 у.е. против 320±58 у.е. и 1165±132 у.е. против 688±74 у.е.; р<0,05) .

Анализ уровня антиоксидазной активности эритроцитов (АОАэ) показал статистически значимую разницу между показателями исследуемых групп на пятые и десятые сутки наблюдения.  На фоне применения геля хитозанового с «Моллюскамом» на пятые сутки наблюдения отмечена нормализация показателя АОАэ (разница между опытной группой и группой здоровых доноров статистически незначимая). В это же время уровень АОАэ в группе клинического сравнения существенно (в 4 раза) и статистически значимо (р<0,01) превышал уровень АОАэ в опытной группе и группе здоровых доноров.

В группе клинического сравнения к пятым суткам наблюдения отмечено повышение АОАэ, с последующим снижением АОАэ на десятые сутки наблюдения. Динамика показателя АОАэ в опытной группе принципиально иная: отмечено снижение показателя на пятые сутки до «нормального» уровня; такая же тенденция сохранялась на десятые сутки наблюдения. Динамика показателя, отражающего АОАп, в исследуемых группах была разнонаправленной, в целом, согласуясь с динамикой показателя АОАэ. Так, в первые сутки наблюдения уровень АОАп статистически значимо не отличался от уровня АОАп группы здоровых доноров. На пятые сутки наблюдения в группе клинического сравнения регистрировали повышение уровня АОАп до 0,0435±0,0025 (что статистически значимо превышало уровень АОАп в группе здоровых доноров; р<0,05). В это же время АОАп в основной группе снижался до 0,0345±0,0032, статистически значимо отличаясь от уровня АОАп как в группе здоровых доноров, так и в группе клинического сравнения. На десятые сутки наблюдения уровни АОАп в основной группе и группе клинического сравнения приближались к уровню группы здоровых доноров (статистически значимых различий между группами нет).

Анализ полученных данных свидетельствует о выраженном позитивном влиянии исследуемого иммунотропного и антиоксидантного препарата на течение раневого процесса у пациентов с гнойными ранами мягких тканей.  Так, под влиянием исследуемого геля в более короткие сроки купируются клинические признаки гнойного воспаления в ране и окружающих рану тканях. Отмечено положительное влияние геля хитозанового с «Моллюскамом» на динамику цитологической картины в ранах. Такое влияние проявилось в более раннем очищении ран от микрофлоры, что сопровождалось более ранним снижением удельного веса ПМЯЛ в цитологических мазках, меньшим повреждением ПМЯЛ, более ранним повышением удельного веса «регенеративных» клеток в окружающих рану тканях.

Купирование проявлений локального воспаления сопряжено с динамикой показателей системной воспалительной реакции. В контрольной группе отмечена меньшая активация лейкоцитов, циркулирующих в системном кровотоке.  Учитывая динамику изменений в ране, мы связываем такие результаты с лимитирующим влиянием геля на основе гидробионтов на генерализацию воспалительного процесса. Динамика показателя АОАэ (в группе клинического сравнения на пятые сутки наблюдения отмечено повышение с последующим снижением АОАэ на десятые сутки наблюдения) свидетельствует об уменьшении напряжения АОАэ у пациентов в опытной группе и, соответственно, уменьшении выраженности эндогенной интоксикации, что отражает лимитирующее влияние исследуемого препарата на генерализацию проявлений гнойно-воспалительного процесса.

Повышение уровня АОАп в группе клинического сравнения на пятые сутки наблюдения, согласуясь с выраженным повышением АОАэ, свидетельствует об истощении антиоксидантной защиты в клетках крови, накоплении токсинов в плазме в условиях насыщения эритроцитов (как транспортной системы). Снижение уровня АОАп в основной группе отражает позитивное влияние геля хитозанового с «Моллюскамом» на  систему перекисного окисления липидов и сопряженную с ней систему антиоксидантной защиты.

Показатели АОА в плазме крови и эритроцитах в группе клинического сравнения изменяются однонаправлено: уровень АОА повышается на пятые сутки наблюдения и снижается на десятые сутки. Более выраженное повышение уровня АОАэ свидетельствует о преимущественном напряжении процессов ПОЛ в эритроцитах. Пик напряжения АОА, приходящийся на пятые сутки наблюдения, свидетельствует о массивном (превышающем уровень первых суток) поступлении эндотоксинов в системный кровоток в этот период лечения. Такая динамика свидетельствует о разрушении отграничивающих гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях барьеров, создающихся по мере эскалации гнойного процесса, во время операции и в постоперационный период. К десятым суткам даже на фоне традиционного лечения, не предусматривающего включение в схему терапии антиоксидантных препаратов, с одной стороны, купируется гнойное воспаление, а с другой стороны, созревает грануляционная ткань, ограничивающая поступление эндотоксинов из раны в системный кровоток. Включение геля хитозанового с «Моллюскамом» в комплекс лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей позитивно отражается на сроках купирования эндотоксикоза.

В ходе проведённых исследований можно сделать следующие выводы:

• Топическое применение геля хитозанового «Бальзам Океана» с «Моллюскамом» позитивно влияет на течение раневого процесса у пациентов с гнойными ранами мягких тканей, что обусловлено иммуномодулирующим и антиоксидантным действием препарата.
• Минимизация (в сравнении с системным применением препаратов) лекарственной нагрузки на организм пациента при включении в схему лечения топических иммунотропных препаратов подразумевает потенциально большую безопасность проводимой иммунотропной терапии.
• Топическое применение иммунотропного и антиоксидантного препарата перспективно с позиции преодоления резистентности патогенной микрофлоры по отношению к антибактериальным и антисептическим препаратам и, в то же время, позволяет уменьшить степень вторичного (воспалительного) повреждения окружающих рану тканей и улучшить результаты лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей.

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы.

Рецензенты:

Сарвилина Ирина Владиславовна, д.м.н., ген. директор медицинского центра «Новомедицина», ведущий научный сотрудник ЗАО НПО «Европа-Биофарм», г. Ростов-на-Дону.

Макляков Юрий Степанович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Фармокология и клиническая формакология»  ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России,. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка