Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Алексеев А.М. 1, 2, Баранов А.И. 1, 2, Серебренников В.В. 1, 2

---

1 ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Новокузнецк

2 МЛПУ «Городская клиническая больница №1», Новокузнецк

Проведен анализ результатов хирургического лечения 450 больных острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 г. в МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. При лечении больных острым холециститом нами применялась тактика приоритетного использования лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. Разработанная тактика позволила выполнить у 88,2 % больных одномоментное радикальное оперативное лечение по поводу острого холецистита. При этом летальность составила 2,2 % случаев, количество послеоперационных осложнений – 3,7 %. Сравнительное исследование таких критериев травматичности, как функция внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома, показало, что между группами больных с острым и хроническим холециститом, оперированных из малоинвазивных доступов, достоверных различий нет.

Статья в формате PDF

262 KB

острый холецистит

малоинвазивные холецистэктомии

1. Бебуришвили, А.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / А.Г. Бебуришвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбина, Н.Ш. Бурчуладзе // Хирургия. – 2005. – N1. – С. 43-48.

2. Ветшев, П.С., Ветшева М.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. – 2002. – №12. – С.49-50.

3. Ермолов, А.С. Острый холецистит: современные лечения / А.С. Ермолов, А. А. Гуляев // Лечащий врач. – 2005. – №2. – С. 16-18.

4. Дадвани, С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков. – М., 2000. – 156 с.

5. Микаелян, И. А. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2009. – 22 с.

6. Прудков, М.И. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулёзного холецистита / М.И. Прудков, А.В. Столин, А.Ю. Кармацких // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №1. – С. 68-69.

7. Syrakos T, Antonitsis P, Zacharakis E, Takis A, Manousari A, Bakogiannis K, Efthimiopoulos G, Achoulias I, Trikopupi A, Kiskinis D, Small-incision (minilaparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study in a university hospital // Langenbecks Arch Surg. – №389. – С. 172–177.

8. Tang B, Cuschieri A, Conversions during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome // J Gastrointest Surg. – 2006. – №10. – С. 1081–1091.

Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания [1, 3].

На сегодняшний день «золотым» стандартом в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ) признана лапароскопическая холецистэктомия, однако использование этой операции у пациентов с острым холециститом ограничено. Это обусловлено, с одной стороны, увеличением пациентов пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, с другой, выраженным воспалительным процессом в околопузырных тканях [4, 6, 8]. Тактика и методы лечения пациентов с острым холециститом за последние десятилетия претерпели многочисленные изменения. До сих пор нет единого мнения в вопросе выбора операции при остром холецистите [5, 7].

Критериями травматичности операций являются изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома [2]. В настоящее время существуют сравнительные исследования изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий [5]. Однако эти результаты получены при обследовании больных с хроническим холециститом. Работ, посвящённых исследованию данных параметров у больных с острым холециститом, мы не встретили.

Цель исследования. Обосновать тактику приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий у больных с острым холециститом.

Материалы и методы исследования. За 2007-2009 гг. по поводу острого холецистита прооперировано 450 пациентов. Среди них мужчин было 122 (27,1 %), женщин - 328 (72,9 %). Средний возраст: 62,6±16,13 года.

В зависимости от способа оперативного лечения пациенты разделены на 4 группы:

I группа: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), n=257 (57,1%);

II группа: холецистэктомия из минидоступа (ХЭ из МД), n= 140 (31,1%);

III группа: традиционная холецистэктомия (ТХЭ), n= 14 (3,1%);

IV группа: холецистостомия (ХС), n= 39 (8,7%).

Группы были не однородны по полу и возрасту (р<0,001) (табл. 1). В то же время, статистически значимых различий в группах ХЭ из МД и ТХЭ не выявлено (р>0,05). В группах ХЭ из МД и ХС более половины всех пациентов были старше 60 лет (85 % и 100 %). Лапароскопическая (59,9 %) и традиционная (64,3 %) холецистэктомии выполнялись преимущественно больным трудоспособного возраста (30-60 лет).

Таблица 1.  Распределение больных по возрасту и полу

Сроки с момента заболевания до поступления в хирургический стационар варьировали от 4 часов до 5 суток, представлены в таблице - 2.

78,6 % пациентов в группе ЛХЭ поступили в течение 2 суток с момента заболевания, в группе ХЭ из МД - 62,1 % в течение этого срока. 64,3 % больных в группе ТХЭ поступили с давностью заболевания 3-е и более суток.

Таблица 2. Распределение больных по длительности заболевания

Группу ЛХЭ составили 52,9 % пациентов со II классом по ASA, в группе ХЭ из МД преимущественно были больные с III классом (67,1 %), в группе ТХЭ также преобладал II и III классы (85,7 %) и у больных в группе ХС - IV класс - 59 %.

Осложненное течение острого холецистита наблюдалось в группе ЛХЭ у 35 (7,8 %) больных, в группе ХЭ из МД - у 38 (27,1 %) и в группе ХС у 6 (15,4) пациентов. Наиболее высокая частота осложнённых форм холецистита наблюдалась в группе ТХЭ (85,7 %).

Среднее время от момента госпитализации до начала оперативного лечения составило - 31,8±9,5 часов (таблица - 3). Как следует из данных таблицы-3, подавляющее большинство больных во всех группах были оперированы в первые двое суток от момента поступления.

Таблица 3. Сроки оперативного лечения в основной группе

Результаты гистологического исследования и визуальной оценки желчного пузыря представлены в таблице 3. В первых трёх группах преобладали деструктивные формы холецистита (р=0,36). В группе ХС, где проводилась визуальная оценка изменений желчного пузыря, 56,4 % операций выполнено по поводу острого катарального холецистита.

Таблица 4. Распределение по морфологическим формам

При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 г., нами применялась тактика с приоритетным использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. При поступлении в стационар пациенты разделялись на две группы на уровне приемного отделения.

Первая группа - это больные с клинической картиной перитонита, которым после кратковременной предоперационной подготовки (в течение 6 часов) выполнялась верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом.

Вторая группа - это больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции. Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предоперационное обследование в течение первых суток от момента госпитализации. Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар.

Показанием к оперативному лечению служило отсутствие положительной динамики от проведенного консервативного лечения и/или признаки острого деструктивного холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина деструктивного холецистита; ультразвуковые признаки деструкции стенки желчного пузыря; сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе крови.

Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоциации анестезиологов - АSA.

При наличии у пациента I-II класса (до 3-х суток заболевания) после проведения предоперационной подготовки и обследования определялись показания к лапароскопической холецистэктомии.

При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х суток выбирали холецистэктомию из минидоступа, с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

При наличии у пациента тяжёлых декомпенсированных сопутствующих заболеваний, что соответствовало IV классу по ASA, и наличии противопоказаний к малоинвазивным холецистэктомий выполняли традиционную холецистостомию.

С целью оценки травматичности малоинвазивных операций, выполненных у больных с острым холециститом, нами проведено сравнительное исследование групп пациентов, оперированных по поводу острого холецистита (n= 105) с группой больных, оперированных в плановом порядке, по поводу ЖКБ (n=52).

Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портативный спирометр MicroLoop фирмы MicroMedical (Великобритания). Пациентам проводились: тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной ёмкости лёгких.

Определяли жизненную емкость легких (vital capacity - VC), форсированную жизненную ёмкость лёгких (forced vital capacity - FVC) и объем форсированного выдоха за первую секунду (forced expiratory volume after 1 second - FEV₁). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода. Полученные данные заносились в индивидуальную карту больного.

Для оценки интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде использовалась 5-ти бальная визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (0 баллов - не больно, 1 балл - слегка больно, 2 балла - умеренно больно, 3 балла - существенно больно, 4 балла - очень больно, 5 баллов - невыносимо больно), разработанная Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP). Исследование проводилось 4-х кратно: через 6, 12, 18, 24 часа после операции. Полученные данные суммировались и выставлялся суточный балл.

Статистический анализ количественных и качественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики. Достоверность различий между выборками оценивали при помощи U-критерия Манна - Уитни, c² и критерия Стьюдента. Полученные данные обрабатывались с использованием лицензионных программ «IBM SPSS Statistics 19.0». Лицензия № 100-1DBB5.

Результаты и обсуждения

Критериями оценки результатов в группах были: летальность, наличие послеоперационных осложнений, конверсия доступа, продолжительность послеоперационного койко-дня.

Количество летальных исходов среди больных констатированы в 10 (2,2 %) случаях (р<0,05). Более 50 % летальных исходов установлены у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией, которым была выполнена неотложная холецистостомия.

Конверсия осуществлена у 12 (2,7 %) пациентов. Переход с лапароскопической холецистэктомии на мини-доступ проведен у 8 лиц. Причиной такого перехода был выраженный спаечно-инфильтративный процесс: абсцесс и выраженный инфильтрат в области шейки желчного пузыря. В одном случае выполнен переход на лапаротомию в связи с тем, что у пациента началось массивное кровотечение в области шейки желчного пузыря. Переход с холецистэктомии из мини-доступа на традиционную холецистэктомию выполнен у 3 пациентов. В 2 случаях причиной послужил спаечно-инфильтративный процесс и в одном - массивное кровотечение при выделении пузырной артерии.

В одном случае при переходе с ЛХЭ на ТХЭ по поводу массивного кровотечения из ложа желчного пузыря больная скончалась в раннем послеоперационном периоде от геморрагического шока. В остальных случаях конверсия операции успешно завершена и послеоперационный период протекал гладко. Временной интервал, который потребовался для перехода на другой доступ, в среднем составил 11,2±5,4 мин.

Интраоперационные осложнения выявлены у 10 (2,2 %) больных: травма общего печеночного протока также зафиксирована у 2 (0,4 %) пациентов, которым выполнялись лапароскопические холецистэктомии. В одном случае, при полном пересечении, произведена конверсия, в другом, при частичном пересечении, выполнено лапароскопическое ушивание и дренирование общего печёночного протока.  Кровотечение из ложа желчного пузыря и культи пузырной артерии выявлено у 8 (1,8 %) больных: в подгруппе ЛХЭ кровотечения встретились у 3(0,7 %) пациентов, в подгруппе ХЭ из МД у 4 (0,9 %) и у одного больного в подгруппе ТХЭ. В одном случае при выполнении ЛХЭ у больной развилось массивное кровотечение из ложа желчного пузыря, которое потребовало выполнения конверсии на ТХЭ, остановки кровотечения. Операция была закончена установкой тампонов.

У 7 (1,5 %) пациентов выявлены послеоперационные осложнения со стороны послеоперационной раны. Наибольшее количество в группе ХС: у 2-х пациентов нагноение раны и у одного пациента серома послеоперационной раны. Двое пациентов с нагноением послеоперационной раны в подгруппе ХЭ из МД. По одному осложнению выявлено в подгруппах ТХЭ и ЛХЭ - нагноение послеоперационной раны и серома соответственно.

Послеоперационные осложнения со стороны зоны операции встретились в 10 (2,2 %) случаях. В подгруппе ЛХЭ у 3 пациентов сформировался абсцесс в подпечёночном пространстве, у 3 больных выявлена гематома ложа желчного пузыря и у одного больного желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость. В подгруппе ХЭ из МД в одном случае выявлен гнойник подпечёночного пространства, в другом случае - подтекание желчи из ложа желчного пузыря. И у одного пациента, в подгруппе ТХЭ, выявлено желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость.

В случаях, где был выявлен подпечёночный гнойник, выполняли повторную операцию, дренирование и тампонирование. При желчеистечении, если у больного отсутствовали признаки перитонита и подпечёночный дренаж работал адекватно, шли на формирование желчного свища.

С целью сравнительной оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий  у больных с острым и хроническим холециститом, проведена оценка изменения показателей функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий (рис.1).

При исследовании функции внешнего дыхания выявлено, что в первые сутки после операции происходит снижение всех исследуемых показателей в среднем на 59,7 % и восстановление к третьим суткам до 87,4 %. Сравнение значений показателей ФВД (VC, FEV₁ и FVC) между группами больных с острым и хроническим холециститом  не выявило достоверной разницы на всех этапах исследования.

Рисунок 1. Динамика показателей функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий

Снижение послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24 часов после операции происходило одинаково быстро в сравниваемых группах (рис. 2).

Рисунок 2. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий

Выводы

1. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий выполнено у 88,2 % больных с острым холециститом. Число летальных исходов в этой группе составило 2,2 %, частота послеоперационных осложнений - 6,4 % случаев.
2. Изменения функций внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэктомий  характеризовались в первые сутки снижением их в среднем на 59,7 % от исходных данных и восстановлением показателей к третьим суткам после операции  до 87,4 % и не зависели от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.
3. Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) составила 1,23 балла и не зависела от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.

Рецензенты:

• Лубянский В.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Барнаул.
• Штофин С.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, г. Новосибирск.

Библиографическая ссылка