Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение

Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава (далее – крузартроз) является исходом дегенеративных, травматических, системных его поражений, приводит к деформации дистальных отделов конечности, выраженному болевому синдрому в голеностопном суставе, резкому нарушению функции всей локомоторной цепи нижней конечности, снижению качества жизни с исходом в инвалидность [1, 2]. Огромное количество недостатков, выявленных при использовании эндопротезов трех поколений, привело к переосмыслению показаний и противопоказаний к эндопротезированию голеностопного сустава, а также совершенствованию методики имплантации, инструментария, дизайна имплантов [3, 4]. Использование в настоящей практике конструкций 4-го поколения привело к росту количества операций, проводимых во всем мире, а также к расширению показаний к эндопротезированию, в основном за счет разделения хирургического вмешательства на этапы [5, 6]. Первоочередно корригируется деформация голеностопной области, а далее, вторым этапом, выполняется эндопротезирование голеностопного сустава [7, 8]. Многие авторы подчеркивают высокую актуальность этого положения, так как сопутствующие деформации стопы и голеностопной области тяжелы и разнообразны, а их частота достигает 80 % [9]. Сохранение деформаций голеностопной области после эндопротезирования ведет к перегрузке, преждевременному износу эндопротеза, возникновению нестабильности его компонентов [10]. Так, в 75–80 % случаев причиной развития крузартроза являются травмы голеностопной области (переломы лодыжек, пилона б/б кости и т.д.) [11, 12]. Почти 13 % переломов голеностопной области сопровождаются повреждением дистального межберцового синдесмоза (далее – ДМС). Современные исследования указывают на частоту от 17 до 74 % [13]. Пристальное внимание зачастую уделяется репозиции и фиксации перелома, при этом упускается важность взаимоотношений в ДМС, что в дальнейшем приводит к формированию целого симптомокомплекса, недостаточная оценка которого в дальнейшем негативно влияет на результат эндопротезирования голеностопного сустава. Примечательно, что в профессиональной литературе нет четкого термина для состояния, которое возникает через несколько лет функционирования голеностопного сустава в условиях разрыва ДМС [14]. А в общепринятых классификациях, таких как классификация Van Dejk, 2016 г., West Point и т.д., есть термин «хроническое повреждение ДМС», с расплывчатой формулировкой «полгода и более» после повреждения [15]. Немаловажным вопросом является последовательность выполнения этапов хирургического лечения, на который в профессиональной научно-практической литературе не найдено обоснованной позиции, что является первоочередным.

Принимая во внимание все вышесказанное, была поставлена следующая цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с крузартрозом в сочетании с несостоятельностью связочного аппарата голеностопного сустава методом эндопротезирования.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являются пациенты с посттравматическим крузартрозом 2–3-й степени, в сочетании с посттравматическим межберцовым диастазом, наружным подвывихом стопы, расширением вилки голеностопного сустава, наружной ротационной установкой стопы. В группе исследования 58 пациентов (21 мужчина, 37 женщин; средний возраст 38,54 ± 4,5 лет) для восстановления межберцового синдесмоза использовали болт-стяжку, либо другие конструкции. В группе сравнения 51 пациент (19 мужчин, 32 женщины; средний возраст 41,34 ± 4,20 лет) межберцовый синдесмоз не восстанавливался. Пациенты отобраны согласно критериям включения и исключения.

Критерии включения:

1. Крузартроз 2–3 ст. с несостоятельностью связок голеностопа и застарелыми разрывами ДМС (расширение межберцового пространства ≥ 2 мм, наружный подвывих стопы ≥ 1 мм, наружная ротация стопы).

2. Возраст 20–70 лет, способность соблюдать ортопедический режим и информированное согласие.

Критерии исключения:

1. Деформации голеностопа (врожденные/приобретенные) или активное воспаление.

2. Консолидированные переломы / ложные суставы лодыжек / заднего края большеберцовой кости в порочном положении.

3. Соматические заболевания в декомпенсации.

4. Гнойно-воспалительные процессы (в том числе в анамнезе) в зоне операции.

5. Выраженный дефицит костной ткани голеностопа.

6. Невропатические деформации суставов.

7. Неврологические/скелетно-мышечные заболевания, влияющие на передвижение/устойчивость.

8. Активные гепатиты В/С.

9. Психические заболевания в обострении.

10. Беременность, лактация.

11. Сниженная критика к состоянию / неврологические расстройства, препятствующие соблюдению рекомендаций.

12. Метаболические расстройства, негативно влияющие на костеобразование.

13. Остеомаляция.

14. Грубые рубцы кожи в зоне операции.

Пациенты подписали согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации и публикации без идентификации личности. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (выписка 007/24 из протокола заседания 003/24 от 25.03.2024).

Материалом исследования послужили результаты лечения 109 пациентов, находившихся в клинике травматологии Новосибирского НИИТО в 2014–2024 гг. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от способа лечения. В обеих группах всем выполнено эндопротезирование голеностопного сустава эндопротезом 3-го, 4-го поколения (Mobility, Wright Infinity, INBONE II). Отличия групп состояли в том, что в группе сравнения проводили эндопротезирование голеностопного сустава эндопротезом по классической методике, предложенной разработчиком, а в группе исследования использовали предлагаемый метод, на который получен патент РФ № 2815476, (URL: https://patenton.ru/patent/RU2815476C1.pdf, дата обращения: 24.06.2025), состоящий из коррекции деформации, последующей имплантации эндопротеза в условиях восстановленной анатомии голеностопного сустава. Обе группы при включении в исследование были однородны по половозрастным показателям пациентов и по всем контролируемым в исследовании параметрам: величинам по опроснику American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hind Foot (далее – AOFAS Hind Foot) (URL: https://journal.rniito.org/jour/article/view/16494/pdf_2, дата обращения: 24.06.2025) и визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (URL: https://anest-rean.ru/international-scale/visual-analog-scale-vas-for-pain/, дата обращения: 24.06.2025), по показателям объема движений в голеностопном суставе. В расчет принимали рентгенологические и томографические критерии исходов лечения, а также частоту возникновения осложнений.

Для выполнения настоящего исследования использовали клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, хирургический и статистический методы.

Клинический метод исследования. При осмотре пациентов с ДОА ГС оценивали болевой синдром в голеностопном суставе, вид кожных покровов, наличие отека и послеоперационных рубцов. Оценивали пассивный и активный объем движений в голеностопном суставе и возможность подъема на носок в положении стоя. Регистрацию амплитуды движений в голеностопном суставе проводили угломером. Болевой синдром оценивали по ВАШ, функциональную активность пациентов – с помощью опросника AOFAS Hind Foot. Оценку клинической картины и клинических исходов всех пациентов проводили до оперативного лечения, в течение срока госпитализации, через 4 недели и через 12 месяцев с момента операции на амбулаторном приеме.

Рентгенологический метод исследования. Всем пациентам проводили рентгенографию пораженного и здорового голеностопных суставов в стандартных (прямой, боковой, внутренней 3/4 ротации) проекциях в положении стоя в опоре. Исследования проводились до оперативного лечения, спустя 4 недели (после снятия гипсовой повязки) и через 12 месяцев с момента операции.

Компьютерно-томографический метод исследования. Компьютерно-томографический метод исследования включал в себя проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) всем 109 (100 %) больным до оперативного лечения. Данные МСКТ явились основой для восстановления ДМС и выполнения других манипуляций при наличии показаний.

Хирургический метод. В группе исследования проводили одноэтапную коррекцию поздних последствий разрыва ДМС и эндопротезирование голеностопного сустава эндопротезами 3-го и 4-го поколения (Wright Infinity, Inbone 2, Depuy Mobility). Первым этапом проводили удаление интерпонирующих рубцов из межберцового и медиального таранно-лодыжечного пространства, затем производилась редукция малоберцовой и таранной костей и фиксация малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, далее восстанавливали связки межберцовой и дельтовидной групп. Во всех случаях отмечена возникшая фиксированная эквинусная деформация стопы, которую корригировали путем ахиллотомии полузакрытым способом. Затем проводили эндопротезирование голеностопного сустава согласно методике, предложенной производителем эндопротеза голеностопного сустава. Метод оформлен как изобретение, на него получен патент РФ №2815476.

В группе сравнения всем пациентам проводили имплантацию эндопротеза согласно методике, рекомендуемой производителем эндопротеза.

Через 4 недели пациентам обеих групп проводили контрольную рентгенографию, отменяли иммобилизацию, начинали дозированную нагрузку, продолжали реабилитационное лечение. Все пациенты осмотрены через 12 месяцев после операции.

Статистический метод исследования. Для описания показателей, собираемых в ходе исследования, была использована описательная статистика. Для интервальных переменных рассчитано среднее значение (с 95 % доверительным интервалом), стандартное отклонение, медиана и квартили. Для номинальных переменных рассчитана частота категорий, доли в процентах; для бинарных переменных дополнительно приведены 95 % доверительные интервалы. Сравнение групп по количественным показателям проведено при помощи непараметрических методов для парных и непарных наблюдений (критерии Уилкоксона и Уилкоксона – Манна – Уитни), для номинальных признаков был использован точный критерий Фишера.

Эффективность была проанализирована по первичному параметру оценки: величина количества баллов по шкале AOFAS Hind Foot, измеренная в баллах и определяемая до хирургического лечения и спустя 12 месяцев после хирургического лечения (направление шкалы – прямое). Оценка данного показателя проведена с использованием непараметрических методов для парных и непарных наблюдений (критерии Уилкоксона и Уилкоксона – Манна – Уитни), с вычислением 1-го и 3-го квартилей для медианы значений.

Сравнения были проведены в соответствии с гипотезой о «равенстве» (equality) исследуемого метода хирургического лечения в сравнении с методом-компаратором. Для тестирования статистической гипотезы о равенстве потребуется включить в анализ не менее 36 пациентов в каждую группу. Принимая во внимание возможное досрочное выбывание пациентов из исследования, ожидаемое на уровне 15 %, с учетом этого необходимое количество пациентов, которое потребуется набрать в каждую группу, составит не менее чем 36/(1 - 0,15) = 42,35 ≈ 43 пациента. В связи с чем всего в рамках настоящего исследования потребуется включить в обе группы не менее 86 пациентов. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости менее установленного порогового значения альфа, принятого равным 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно анализу исходных значений изучаемых параметров в группах пациентов различий не отмечено (табл. 1). Различие ширины межберцового пространства не оказывало влияния на клиническую картину и тактику хирургического лечения.

Значения изучаемых параметров в группах пациентов после проведенного лечения – межгрупповое сравнение

Показательными оказались результаты оперативного лечения в группах пациентов (табл. 2). В частности, отмечена двукратная разница в уровне болевых ощущений по шкале VAS после операции – 40 и 20 мм соответственно (p < 0,001). Помимо этого, такой важный показатель, как угол разворота стопы кнаружи, у пациентов группы исследования также продемонстрировал улучшение на 44 % относительно пациентов группы сравнения (p < 0,001).

При этом объем пассивных движений снизился, но необходимо отметить, что сохранялась тенденция к его нарастанию в периоде после окончания наблюдения. Как и ожидалось, ширина межберцового пространства в группе сравнения после операции не изменилась. Тем не менее в группе исследования продемонстрировано статистически значимое (p < 0,001) восстановление ширины дистального межберцового пространства до анатомической нормы.

Таблица 1

Исходные значения изучаемых параметров в группах пациентов

Примечание. * – статистически значимое различие.

Источник: таблица составлена авторами на основании базы данных пациентов, пролеченных в Новосибирском НИИТО.

Также за счет выполненной пациентам группы исследования хирургической реконструкции величина подвывиха стопы была уменьшена почти в 2 раза (p < 0,001) относительно таковой в группе сравнения, причем значения подвывиха стопы, продемонстрированные в группе исследования, можно считать физиологической нормой.

Таблица 2

Значения изучаемых параметров в группах пациентов после проведенного лечения (межгрупповое сравнение)

Примечание. * – статистически значимое различие.

Источник: таблица составлена авторами на основании базы данных пациентов, пролеченных в Новосибирском НИИТО.

Интегральный положительный эффект от проведенного хирургического лечения наглядно демонстрирует величина показателя по шкале AOFAS Hind foot – его медианное значение в группе исследования было статистически значимо на 7 [2; 13] баллов выше такового в группе сравнения, составив 81 [69; 88] против 71 [61; 82.5] баллов соответственно (p = 0,004).

Проблема нестабильности межберцового синдесмоза остается недостаточно изученной в отечественной литературе, где дискуссии преимущественно сосредоточены на выборе между артродезом и эндопротезированием голеностопного сустава. В отличие от этого, зарубежные исследования, такие как работа Roxa Ruiz и соавт. (2020) [14], подчеркивают значимость данной патологии. Анализ 1105 случаев выявил ассоциацию нестабильности синдесмоза с деформациями заднего отдела стопы, болевым синдромом вследствие перегрузки параартикулярных структур и ускоренным износом полиэтиленового вкладыша. Авторы подтверждают эффективность тибиофибулярного артродеза как ревизионной методики, приводящей к уменьшению боли и улучшению показателей по шкале AOFAS HindFoot, и рекомендуют его выполнение до имплантации эндопротеза при наличии нестабильности. Тибиофибулярный артродез (TFA), будучи хорошо изученным методом лечения, после неэффективности иных способов стабилизации, имеет существенный недостаток – потерю физиологической подвижности в межберцовом синдесмозе. Этот сустав рассматривается как функционально значимый элемент биомеханики стопы и голеностопного сустава. Полная утрата его подвижности приводит к повышению нагрузки на подтаранный и голеностопный суставы, способствуя их дегенеративным изменениям, а также к ускоренному износу вкладыша эндопротеза. В связи с этим в клинической практике используются многочисленные методики стабилизации синдесмоза, с сохранением его подвижности. Все это подводит авторов к мысли о необходимости продолжить изучение влияниясиндесмотической нестабильности на результаты эндопротезирования голеностопного сустава на проспективной группе исследования.

Заключение

Таким образом, анализ собственного клинического материала позволил достичь цели исследования – улучшить результаты лечения сложной категории пациентов с посттравматическим крузартрозом, сочетающимся с последствиями разрыва дистального межберцового синдесмоза (ДМС). В работе детализированы клинические проявления данного симптомокомплекса и доказано, что разрыв ДМС влияет на исход эндопротезирования не только через формирование межберцового диастаза, но и посредством клинически значимых нарушений, возникающих вследствие адаптивной биомеханики ходьбы. К этим нарушениям относятся: расширение вилки голеностопного сустава, наружная ротация таранной кости и формирование контрактуры ахиллова сухожилия. Последняя реализуется в фиксированной эквинусной деформации стопы после реконструктивной операции и требует отдельного хирургического вмешательства.

На основании обширного клинического опыта установлено, что последовательность этапов лечения должна начинаться с реконструкции всех деформаций стопы и голеностопной области. Эндопротезирование голеностопного сустава выполняется на завершающем этапе. Нарушение этого принципа приводит к нарушению соосности компонентов эндопротеза и неудовлетворительным функциональным результатам.

Следовательно, примененная в исследовании хирургическая тактика, предусматривающая первоочередную коррекцию деформаций и нестабильности, достоверно улучшает результаты эндопротезирования у пациентов с крузартрозом и несостоятельностью связочного аппарата за счет создания оптимальных условий для имплантации.