Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

По данным литературы, распространенность артериальной гипертензии (АГ) у лиц моложе 19 лет в мире составляет около 9% [1; 2]. Причем распространенность АГ у детей может варьировать от 4 до 22% и зависит не только от возраста обследованных, но и от выбранных критериев оценки уровня артериального давления (АД) [3].

Диагноз «изолированная систолическая АГ» (ИСАГ) у детей моложе 16 лет устанавливается при уровне периферического систолического АД (САДп) более или равном 95 процентилю для соответствующего пола, возраста и роста, и периферического диастолического АД (ДАДп) менее 95 процентиля, а для лиц старше 16 лет могут быть использованы следующие критерии: САДп≥140 мм рт. ст., а ДАДп<90 мм рт. ст. [3].

Педиатрическая практика показывает, что превалирующим фенотипом АГ у детей является ИСАГ. В американском исследовании среди 21062 детей (средний возраст 13,8 года) АГ отмечалась у 2,7% участников, из них у 92% ИСАГ [4]. Среди подростков с ИСАГ преобладают мальчики, как правило, с избыточной массой тела и ожирением [5–7]. В России эпидемиологические исследования по оценке распространённости ИСАГ в педиатрической популяции не проводились.

Хотя офисное измерение АД на плечевой артерии – периферическое АД (АДп) является стандартным методом для установления диагноза АГ, оценка АДп во время рутинной клинической практики с помощью сфигмоманометра не дает информации о центральном АД в аорте (АДао). Однако было установлено, что повышенное центральное систолическое АД (САДао) и центральное пульсовое АД в аорте (ПАДао) являются предикторами гипертрофии левого желудочка и других поражений органов-мишеней не только у взрослых, но и у детей с АГ, причем различия между САДао и САДп могут быть особенно заметны у детей [8–10].

В ряде исследований показано, что у некоторых взрослых молодых людей (совершеннолетних) с диагнозом ИСАГ имеется повышенное САДп на приеме у врача, но нормальное САДао при дальнейшем обследовании. Это явление было определено как ложная АГ (ЛАГ) и предположительно вызвано большей амплитудой растяжения более эластичных артерий у молодых здоровых людей в ответ на обратную волну [11–13]. Одним из первых описал ИСАГ O'Rourke M.F. с соавторами четверть века назад, обнаружив в группе молодых мужчин и шести подростков в возрасте от 14 до 23 лет повышенное САДп и нормальное САДао [14].

В зарубежных рекомендациях по профилактике и лечению гипертонии всем подросткам с ИСАГ рекомендуется суточное мониторирование АД (СМАД) и оценка центральной гемодинамики [6]. В России пока отсутствуют клинические рекомендации по особенностям обследования детей с ИСАГ. Таким образом, одним из перспективных направлений исследований АГ в педиатрической практике в России является изучение клинической значимости ИСАГ в разных возрастных группах детей [3]. Сравнение суточной динамики изменения АДп и АДао поможет оптимизировать диагностику и лечение детей с ИСАГ [7].

Цель исследования - сравнить суточные профили артериального давления: центрального и периферического, у подростков с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования

Клинические исследования и наблюдения выполнены на клинической базе кафедры детских болезней ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России и ГУЗ «Детская клиническая больница №8» г. Волгограда. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России 12 мая 2023 года.

В исследовании участвовали 50 детей в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,42±1,36 года, 36/72% мальчиков, 14/28% девочек). Критерий включения: установленный диагноз ИСАГ 1-й степени, подтвержденный СМАД, подписание добровольного информированного согласия. Из исследования были исключены дети с наличием ИСАГ 2-й степени, вторичной АГ, дети из социально незащищённых групп, инвалиды, с пороками развития внутренних органов, эндокринными заболеваниями и нефропатологиями, дети с инфекционными заболеваниями, с отсутствием письменного добровольного информированного согласия.

Все пациенты прошли полную диагностическую оценку в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Ассоциации детских кардиологов России [3]. Поражения органов-мишеней не выявлено.

СМАД проводили с помощью осциллометрического программно-аппаратного комплекса суточного мониторирования артериального давления «БиПиЛАБ-M» (ООО «Петр Телегин», Россия) с 15-минутными интервалами в дневное время (06:00-22:00) и с 30-минутными интервалами в ночное время (22:00-06:00 утра). Манжета для проведения СМАД выбиралась в соответствии с длиной окружности плеча. У всех пациентов успешных измерений было более 90%. Интервалы для дневного и ночного периодов определялись индивидуально по дневнику пациента. Все расчеты параметров СМАД для детей моложе 16 лет опирались на значения 95 процентиля АД. Для лиц старше 16 лет использовали пороговые значения СМАД для взрослых [15]. Оценивали средние значения САДп, ДАДп, периферическое пульсовое АД (ПАДп), среднего гемодинамического АДп (СрАДп), суточный индекс (СИ) - степень ночного снижения САДп (СИ САДп) и ДАДп (СИ ДАДп), ЧСС.

Во время проведения СМАД всем пациентам была проведена оценка центральной гемодинамики с помощью технологии «Vasotens-24» (ООО «Петр Телегин», Россия). Методика позволяет регистрировать САДао, центральное диастолическое АД (ДАДао), ПАДао, среднее гемодинамическое АДао (СрАДао), СИ САДао и СИ ДАДао. Для анализа использовали средние суточные (сут.), дневные (день) и ночные (ночь) значения всех параметров.

Данные представлены в виде M±σ. Статистическая значимость была определена как p <0,05.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета анализа данных (Data Analysis ToolPak) в Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corp., США). Оценка нормальности распределения данных проводилась дифференцированно для различных групп исследования. Для основной когорты (n=50) допустимость применения параметрических методов была обоснована центральной предельной теоремой. При сравнительном анализе гендерных подгрупп нормальность распределения в группе девочек (n=14) верифицировалась с использованием критерия Шапиро-Уилка (p=0,08), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых отклонений от нормального распределения.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 1 представлена общая характеристика исследуемых пациентов. Средний возраст, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) мальчиков и девочек не различались (ИМТ, соответственно, 26,34±5,59 и 24,45±3,53, p=0,3). Оценка ИМТ на основе процентильных значений (табл. 2) выявила, что 72,1% мальчиков и 64,1% девочек были с избытком массы тела и ожирением.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с ИСАГ

* по сравнению с мальчиками.

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования.

Таблица 2

Распределение пациентов по ИМТ на основе процентильных коридоров* (%)

* https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования.

В таблице 3 представлены параметры АДао и АДп у подростков с ИСАГ.У мальчиков с ИСАГ значимо больше были средние суточные значения САДп на 5% (р=0,005), ПАДп на 12,4% (р=0,01) и ДАДао на 9,5% (р=0,04), чем у девочек. В дальнейшем анализировались параметры всей группы.

Анализ суточных профилей АДп и АДао показал, что у подростков с ИСАГ среднее САДп было значимо выше, чем среднее САДао, как днем (на 19%, р=0,001), так и ночью (на 13,4%, р=0,001). Разница составила 22,42±3,2 и 14,04±2,7 мм рт. ст. соответственно (р=0,001). Средние значения СИ САДп и СИ САДао были в зоне нормального ночного снижения САД (15,2±6 и 10,3±5,4 соответственно), но СИ САДп был статистически значимо (р=0,001) больше в 1,47 раза, чем СИ САДао.

Таблица 3

Средние значения показателей центрального и периферического АД у детей с ИСАГ

* по сравнению с мальчиками.

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования.

У пациентов с ИСАГ среднее ДАДп и ДАДао статистически не различались, как днем, так и ночью (табл. 3). СИ ДАДп и СИ ДАДао были в зоне нормального ночного снижения ДАД и не различалась (16,6±6,7% и 16,4±6,7%, р=0,9). Среднее суточное ПАДп было статистически значимо выше, чем среднее суточное ПАДао, на 47% (р=0,001). Средние суточные значения СрАДп и СрАДао не различались. Оценка профилей ночного снижения САДп и САДао у пациентов с ИСАГ (табл. 4) показала, что к группе «dipper» относятся 86% пациентов по СИ САДп и 50% по СИ САДао. Кроме того, в 4 раза чаще наблюдалось недостаточное ночное снижение по САДао, чем по САДп (48% и 12%).

Таблица 4

Распределение пациентов с ИСАГ по величине суточного индекса (%)

Источник: составлено авторами по результатам данного исследования.

Оценка профилей степени ночного снижения ДАДп и ДАДао (табл. 4) показала, что к группе «dipper» относятся 88% пациентов по СИ ДАДп и в 2,2 раза меньше пациентов по СИ ДАДао - 40%. Кроме того, в 5,5 раза чаще наблюдалось недостаточное ночное снижение («non-dipper») по СИ ДАДао, чем по СИ ДАДп (44% и 8%) и в 4 раза чаще встречались пациенты «Night-peakers» с ночным повышением ДАДао, чем ДАДп (16% и 4%).

В литературе имеются сведения, что у пациентов с АГ, относящихся к группе «non-dipper», наблюдается сниженный кровоток по коронарным сосудам [16]. Поэтому, вероятно, подростков с ИСАГ и недостаточным ночным снижением САДао и ДАДао следует рассматривать как группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний [17].

Оценка САДао подростков с ИСАГ по процентильным таблицам [18] выявила, что у 10 мальчиков (27,8%) и 6 девочек (42,9%) САДао было меньше 95 процентиля, что, по аналогии со взрослыми пациентами, может означать наличие ЛАГ. Нормальное САДао у пациентов с ЛАГ предположительно вызвано большей амплитудой растяжения более эластичных артерий у молодых людей в ответ на обратную волну. Это явление больше характерно для лиц мужского пола высокого роста [11–13].

Исследования последних лет показали, что, хотя пациенты с ЛАГ не имели рисков развития поражения органов-мишеней, но у 23% подростков с ЛАГ через 1 год развивалась «истинная гипертензия» с повышением не только САДп, но и САДао [7].

Заключение

В проведенном исследовании у пациентов с ИСАГ среднее САДп и ПАДп были значимо выше, чем среднее САДао и ПАДао, соответственно, как днем, так и ночью, однако среднее ДАДп и ДАДао не различались. Не различались и средние суточные значения СрАДп и СрАДао.

Несмотря на то, что среднее СИ САДп и СИ САДао находились в зоне «dipper», имеются существенные различия в суточных профилях САДп и САДао у одних и тех же пациентов с ИСАГ: по профилям САДао и ДАДао в 4 раза чаще встречались пациенты с недостаточным ночным снижением АД, чем по профилям САДп и ДАДп. В 4 раза чаще встречались пациенты с повышением ДАДао, чем ДАДп в ночное время.

Группа с ИСАГ была неоднородная по величине САДао: у 27,8% мальчиков и 42,9% девочек среднее суточное САДао не превышало значение 95 процентиля, что может рассматриваться как ЛАГ. Хотя существует связь между САДп и САДао - почти у трети наших пациентов с ИСАГ было нормальное САДао.

Проведенное исследование свидетельствует, что в диагностике ИСАГ у подростков важную роль играет оценка не только абсолютных значений АДп и АДао, но и их 24-часовых профилей.