Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В начале пандемии все исследования и клинические наблюдения новой коронавирусной инфекции определяли поражение дыхательной системы, но позже ученые разных стран стали обращать внимание на вовлечение других систем организма, в частности сердечно-сосудистой [1]. Многочисленные клинические отчеты указывали на развитие миокардита, тромбообразования и других кардиологических осложнений у пациентов, перенесших COVID-19, что вызывало изменение методических и клинических рекомендаций в подходах к лечению [2]. Система кровообращения закономерно реагирует на инфекционно-воспалительный процесс. По данным исследователей, до 80% острых инфекционных заболеваний сопровождается теми или иными изменениями функции сердца и сосудов [1, 3]. В пандемию гриппа АH1N1 миокардит диагностировали в 5–15% случаев по клиническим признакам и изменениям на электрокардиограмме, описаны случаи молниеносного течения. Тяжелый миокардит при гриппе, как правило, вторичного характера, развивается через 1–2 недели после появления первых симптомов гриппа и нередко сопровождается перикардитом [3].

Сердечно-сосудистые осложнения, возникающие в результате инфекции COVID-19, стали предметом активного изучения и обсуждения в медицинском сообществе. Множество исследований подтверждают значительную (20–62%) частоту сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов. Эти осложнения варьировали от легких форм в виде повышения артериального давления до тяжелых состояний, таких как миокардит, тромбообразование, инфаркт миокарда [1, 3]. Типичными проявлениями служили фибрилляция предсердий и желудочков, желудочковая тахикардия вплоть до внезапной остановки сердца, острая сердечная недостаточность, эмболии легочной артерии [4]. Одной из причин формирования осложнений является непосредственное воздействие на сердечно-сосудистую систему вируса SARS-CoV-2, что способствует развитию воспалительных процессов, приводя к повреждению сердечной мышцы и сосудов [1, 3, 5]. Кроме того, течение инфекционного процесса усугубляет существующие сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагая к развитию тяжелых, трудно поддающихся лечению форм. Важно отметить, что сердечно-сосудистые осложнения, появившиеся после перенесенного заболевания, такого как COVID-19, не только увеличивают заболеваемость, но и существенно повышают уровень смертности среди пациентов [3], что создает дополнительные проблемы в системе здравоохранения, так как требуется комплексный подход к лечению и реабилитации таких пациентов.

В одном из исследований, включающем обширную базу данных из 159 698 взрослых пациентов, авторами выявлено, что среди сердечно-сосудистых осложнений доминирующую позицию занимает гипертензия (29,4%), что подчеркивает важность контроля артериального давления как у пациентов с COVID-19, так и в постковидном периоде [4]. Следующими по частоте отмечены острые воспалительные заболевания сердца (16,9%) вследствие прямого воздействия вируса на сердечную мышцу, аритмии (11,7%), коронарииты (10,5%), эндокардиты (9,5%) [1, 4, 6]. Эти данные указывают на широкий спектр потенциальных патологических изменений в сердечно-сосудистой системе, обусловленных COVID-19, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению. Важно отметить, что эти осложнения могут развиваться как в острой фазе заболевания, так и отсроченно, что требует длительного наблюдения пациентов. Более того, некоторые исследования указывают на возможность формирования «постковидного сердца», проявляющегося длительной дисфункцией сердечной мышцы и другими сердечно-сосудистыми проблемами даже после выздоровления от острой инфекции [3, 6].

В аспекте детализации клинической картины COVID-19 наименее изученной когортой пациентов остаются дети [1, 3]. До конца неясно, почему тяжелая форма встречается у детей реже, чем у взрослых. В качестве одной из причин обсуждается меньшая интенсивность иммунного ответа на вирусную агрессию детского организма по сравнению со взрослыми. У части детей тяжелые формы инфекции требовали респираторной и гемодинамической поддержки. Известно, что у 34% детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, наблюдались симптомы сердечной недостаточности, что может представлять угрозу для жизни. Несмотря на то что большинство детей полностью восстанавливаются, зафиксирован летальный исход в 2% случаев [1, 4, 6]. Это подчеркивает необходимость пристального наблюдения за детьми с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы и своевременного начала интенсивной терапии.

Исследование состояния сердечно-сосудистой системы у детей с COVID-19 является важной задачей для медицинского сообщества. Благодаря наличию определенной симптоматики значительно увеличиваются вероятность верной постановки диагноза, а также адекватность и эффективность проводимой терапии, что обеспечивает положительный прогноз заболевания. Результаты данного исследования помогут оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей при коронавирусной инфекции и определить наиболее значимые прогностические критерии заболевания.

Цель исследования

Представить клинико-функциональную характеристику поражения сердечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции у детей.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 773 ребенка с коронавирусной инфекцией, госпитализированных в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» с 01 января 2020 г. по 31 декабря 2023 г.

Критерии включения :

- информированное добровольное согласие родителей ребенка на участие в исследовании;

- дети в возрасте от 0 до 17 лет;

- наличие вирус идентифицированной COVID-19.

Критерии невключения:

- отсутствие добровольного информированного согласия родителей ребенка на участие в исследовании;

- отсутствие лабораторной верификации SARS-CoV-2.

В зависимости от наличия осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы сформированы 2 группы: 1-я группа (n=100) – дети с осложненным течением заболевания, имеющие какое-либо поражение сердечно-сосудистой системы; 2-я группа (n=673) – дети с неосложненным течением болезни, подразумевающим под собой отсутствие каких-либо изменений системы кровообращения.

Критерии включения в 1-ю группу:

- отсутствие каких-либо изменений со стороны органов кровообращения до заболевания коронавирусной инфекцией;

- наличие поражения сердечно-сосудистой системы в виде нарушения функции миокарда, перикарда, поражения коронарных артерий, нарушения ритма сердца, подтвержденное клиническими, лабораторными и инструментальными данными.

Критерии невключения в 1-ю группу:

- отсутствие изменений сердечно-сосудистой системы согласно клинико-лабораторным и инструментальным методам.

Критерии включения во 2-ю группу:

- отсутствие повреждения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное клиническими, лабораторными и инструментальными методами.

Критерии невключения во 2-ю группу:

- наличие клинических, лабораторных и инструментальных проявлений поражения органов кровообращения.

С целью оценки поражения сердечно-сосудистой системы проведен анализ симптомов заболевания в соответствии с клиническими рекомендациями [7].

Лабораторная верификация COVID-19 осуществлена методом забора мазков из носо- и ротоглотки на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР с использованием наборов реагентов «Риал-Бест РНК SARS-CoV-2» (ФБУН «НИИ природно-очаговых инфекций»).

Всем детям при поступлении выполнена 12-канальная ЭКГ на беспроводном электрокардиографе КФС-01.001 «Кардиометр-МТ» на скорости записи 25 мм/с, с усилением до 10 мВ. Проанализированы средняя частота сердечных сокращений, наличие нарушений ритма и проводимости сердца. Результаты ЭКГ интерпретированы по принятым возрастным нормативам.

Трансторакальная эходоплерокардиография проведена 154 (19,93%) детям на кардиоваскулярном сканере высокого класса Philips Affiniti 50.

Все дети 1-ю группы консультированы детским кардиологом.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Локальный этический комитет при ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России одобрил исследование, протокол № 117 от 10.11.2021 г. Добровольное информированное согласие на проведение исследования получено у законных представителей детей до 15 лет и непосредственно у пациентов старше 15 лет.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ STATISTICA версия 10.0 (Stat Soft Inc., США). Проверку нормальности распределения выборки выполняли посредством вычисления критерия Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие ненормальное распределение, описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнено с помощью критерия χ-квадрат Пирсона (χ²). При анализе явления менее 5 использовали двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Половозрастная структура детей с коронавирусной инфекцией

Примечание: р – статистическая значимость между 1-й и 2-й группами, р1 – статистическая значимость внутри группы (χ-квадрат Пирсона (χ²) p<0,05).

Установлена более высокая заболеваемость COVID-19 среди мальчиков, особенно младенческого возраста. Причины этого дисбаланса до конца не ясны, но предполагается связь с генетическими факторами, различиями в иммунном ответе на вирус и отличиями в поведении и уровне контактов с потенциальными источниками инфекции. К примеру, мальчики в раннем возрасте могут быть более склонны к активным контактам со сверстниками, что повышает вероятность передачи вируса [8]. Исследование показало, что младенцы в возрасте до 1 года демонстрируют меньшую частоту сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19, чем более старшие дети. Это может быть обусловлено несколькими факторами, включая особенности развития иммунной системы у новорожденных и относительно низкий уровень контактов с внешней средой в этом возрасте. Более того, некоторые исследования указывают на возможное влияние грудного вскармливания, которое обеспечивает пассивный иммунитет и содержит защитные факторы, снижающие риск тяжелого течения заболевания [4, 8]. Важно отметить, что по полученным авторами статьи данным во всех остальных возрастных группах, за исключением младенческого возраста, статистически значимых различий в частоте заболеваемости COVID-19 и поражения сердечно-сосудистой системы между мальчиками и девочками не обнаружено (p>0,05).

Согласно проведенному исследованию, из 773 (100%) заболевших коронавирусной инфекцией за 2020–2023 гг. наличие сердечно-сосудистых осложнений зафиксировано у 100 (13%) детей (p<0,05). В структуре нозологических форм поражения органов кровообращения преобладали острый миокардит, зарегистрированный у 61 (61%) ребенка, комбинированное поражение миокарда и перикарда в виде острого миоперикардита в 22 (22%) случаях, экссудативный перикардит, сопровождающийся накоплением жидкости в перикардиальной полости, с воспалением листков перикарда, у 10 (10%) пациентов. Важно отметить, что у 4 (4%) детей с острым миокардитом ранее выявлены врожденные пороки сердца в виде открытого овального окна (3%) и дефекта межпредсердной перегородки (1%). Известно, что аномалии развития сердца увеличивают риск развития различных сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4]. Наблюдались желудочковая экстрасистолия (5%), первичный инфекционный эндокардит аортального клапана (2%), а также единичные случаи первичной легочной гипертензии и наджелудочковой экстрасистолии. В литературе представлены ограниченные данные о поражении сердечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции у детей [1, 4, 5]. В систематическом обзоре, проведенном авторами из Испании, выявлено, что у ранее здоровых детей, инфицированных COVID-19, зафиксирован ряд серьезных сердечно-сосудистых осложнений. В частности, исследование акцентировало внимание на случаях молниеносного миокардита, желудочковых аритмий и легочной гипертензии [9]. Указанные данные свидетельствуют об ухудшении прогноза при поражении сердечно-сосудистой системы во время инфекции SARS-CoV-2 у детей [4].

В ходе работы выявлено, что при поступлении в стационар у 87 (87%) детей установлены клинические признаки сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 1-й степени обнаружена у 71 (71%) ребенка, 2А степени – у 12 (12%), 2Б степени – у 4 (4%) детей. У 13 (13%) пациентов 1-й группы на момент госпитализации отсутствовали какие-либо проявления сердечной недостаточности, которые зафиксированы на 3-и сутки от момента поступления у 5 (38,40%) детей: сердечная недостаточность 1-й степени зарегистрирована в 4 (80%) случаях, 2А степени – в 1 (20%) случае, что потребовало применения дополнительных методов диагностики и коррекции терапии. Полученные результаты подчеркивают серьезные трудности, связанные с диагностикой поражения сердечно-сосудистой системы при коронавирусной инфекции на этапе первичного осмотра детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин детской смертности [7], что обусловливает необходимость тщательного обследования детей с использованием стандартных методов диагностики, выделения групп риска осложненных форм заболевания и мониторинга возможных неочевидных симптомов для ранней диагностики и коррекции лечения.

Важно отметить, что наличие сердечно-сосудистых осложнений определяло степень тяжести коронавирусной инфекции. В частности, тяжелое течение заболевания наблюдалось у 12 (12%) детей 1-й группы. Для сравнения: во 2-й группе тяжелое течение COVID-19 зафиксировано лишь у 8 (1,19%) пациентов (p<0,05). Подавляющее большинство (98,81%) детей без признаков поражения сердечно-сосудистой системы перенесли COVID-19 средней степени тяжести (p<0,05), при этом наличие среднетяжелой формы заболевания не исключает развития осложнений и необходимости динамического наблюдения. Заслуживает внимания и тот факт, что среди всех заболевших 26 (3,4%) детей нуждались в проведении интенсивной терапии в отделении реанимации (ОРИТ), из них 18 (69,23%) пациентов – с поражением сердечно-сосудистой системы, что подчеркивает значимость фактора поражения органов кровообращения как определяющего тяжесть течения основного заболевания. Таким образом, в исследовании авторов частота госпитализации в ОРИТ составила 3,4%, что отличается от данных систематического обзора, где ссылаются на 75% случаев поступлений в ОРИТ, с проведением инотропной поддержки у 57% пациентов [9].

В таблице 2 представлены основные клинические проявления поражения сердца у детей с коронавирусной инфекцией.

Таблица 2

Характеристика клинических признаков COVID-19 у детей

Примечание: р – статистическая значимость между 1-й и 2-й группами (χ-квадрат Пирсона (χ²) p<0,05).

В отличие от неосложненного течения COVID-19, у детей 1-й группы характерными клиническими признаками поражения органов кровообращения явились снижение толерантности к физическим нагрузкам, бледность и мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, аритмичность и приглушенность сердечных тонов, систолический шум над областью сердца, гепатомегалия (р<0,05). Согласно зарубежным и отечественным данным, поражение сердца у детей проявляется небольшим спектром клинических признаков, к которым относились приглушенность сердечных тонов, тахикардия, систолический шум [3, 4].

В проведенном исследовании авторами были обнаружено, что увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) отмечено у 84 (84%) пациентов 1-й группы. При отсутствии изменений со стороны органов кровообращения возрастание ЧСС больше возрастной нормы выявлено у 483 (71,77%) детей (р<0,05).

Таблица 3

Продолжительность тахикардии и лихорадочного периода COVID-19 у детей

Примечание: р – статистическая значимость между 1-й и 2-й группами (U-критерий Манна–Уитни; p<0,05).

Рассматривая тахикардию как проявление лихорадки (табл. 3), стоит отметить, что у детей с поражением сердечно-сосудистой системы длительность тахикардии составила 9,8 [1;19] дня, при этом лихорадочный период сохранялся до 5,1 [1;8] дня (p<0,05). У пациентов 2-й группы длительность тахикардии и повышения температуры не отличались и составили 4 [1;8] и 3,5 [1;6] дня соответственно (p>0,05).

Приглушенность сердечных тонов зарегистрирована у 78 (78%) детей, систолический шум выслушан у 38 (38%) пациентов с изменениями со стороны сердца (p<0,05), во 2-й группе данные симптомы отмечались соответственно в 3 (0,45%) и 2 (0,29%) случаях.

Увеличение размеров печени выявлено в 1,6 раза чаще у пациентов 1-й группы, чем во 2-й группе (соответственно 43% против 25,7%, p<0,05), что может указывать на застойные процессы в организме, которые возникают при сердечной недостаточности [7].

Отклонений значений систолического и диастолического давления от возрастной нормы у детей 1-й и 2-й групп не зарегистрировано (p>0,05).

Данные электрокардиографического исследования детей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты электрокардиографических изменений при COVID-19 у детей

Примечание: р – статистическая значимость между 1-й и 2-й группами (χ-квадрат Пирсона (χ²), двусторонний критерий Фишера (F-критерий), p<0,05).

Согласно данным авторов, у 641 (82,93%) ребенка с коронавирусной инфекцией зарегистрированы нормативные параметры ЭКГ, при этом большую (98,6%) часть составляют дети 2-й группы, что согласуется с дизайном исследования (р<0,05). Нарушения ритма и проводимости сердца зафиксированы у 132 (17,1%) обследуемых, в том числе у 91 (68,94%) ребенка из 1-й группы и у 41 (31,09%) – из 2-й группы (р<0,05).

Характерными изменениями ЭКГ у 100% детей 1-й группы служили нарушения ритма, у 20 (20%) пациентов в сочетании с нарушением проводимости сердца (р<0,05). В категории нарушений сердечного ритма преимущественно зарегистрирована синусовая тахикардия у 84 (92,3%) больных. Экстрасистолия определена в 5 (5,5%) случаях, включая желудочковую у 4 (80%) детей и наджелудочковую у 1 (20%) пациента, миграция водителя ритма – в 2 (2,20%) случаях (р<0,05). Нарушения проведения импульса включали неполную блокаду правой ножки пучка Гиса у 19 (95%) детей и АВ-блокаду 1-й степени у 1 (5%) ребенка, что сопоставимо с результатами ученых из Нью-Йорка [10].

В исследовании нарушения образования и проведения сердечного импульса обнаружены у 17% детей, что совпадает с опубликованными литературными данными [11]. Согласно оригинальному исследованию Е. Молтени, К. Судре и соавторов, клинически значимые изменения на ЭКГ описаны в 16–20% случаев [11]. Другой коллектив авторов сообщает об 11% детей с изменениями на ЭКГ, из них у 14 (66,7%) пациентов из 21 обнаружена синусовая тахикардия, у 1 (4,7%) ребенка – АВ-блокада 1-й степени [12]. Итальянские врачи отмечают, что отклонения на ЭКГ зафиксированы у 26% детей с коронавирусной инфекцией, из них 3% развили неустойчивую желудочковую тахикардию, 7% – желудочковую экстрасистолию, 1% – фибрилляцию предсердий [13].

По результатам проведенного эхокардиографического исследования отсутствие патологии замечено лишь у 5 (5%) пациентов 1-й группы, у 95 (95%) детей выявлены различные отклонения, требующие внимания (р<0,05). Наиболее часто зафиксированы утолщение миокарда – 87,37%, выпот в перикарде – 32,64%, расширение правых отделов сердца и легочная гипертензия – по 16,85% случаев (р<0,05). Значимыми находками стали снижение фракции выброса левого желудочка менее 55% у 8 (8,42%) и гипертрофия межжелудочковой перегородки у 4 (4,21%) обследованных (р<0,05), что обусловлено повышенной нагрузкой на левый желудочек и требует мониторинга для своевременной коррекции терапии. Показатели ЭхоКГ пациентов 2-й группы не отличались от нормативных. Аналогичные эхокардиографические отклонения описаны профессором Ю.Б. Беланом и в одном из зарубежных исследований [14, 15]. Таким образом, результаты эхокардиографии подчеркивают необходимость дальнейшего наблюдения за детьми с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку они могут требовать медикаментозного вмешательства.

Для дальнейшего специализированного лечения и наблюдения за состоянием здоровья детей после завершения лечения в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» 87 (11,2%) детей переведены в кардиологическое отделение ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Читы, среди них с острым миокардитом – 59 (67,82%), миоперикардитом – 17 (19,54%), экссудативным перикардитом – 5 (5,75%), экстрасистолией – 4 (4,6%), инфекционным эндокардитом – 2 (2,29%) детей. Родители 9 (1,16%) детей отказались от перевода в специализированное отделение ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» в связи с постоянным проживанием в другом регионе, где планировалось продолжение наблюдения у кардиолога. 4 (0,51%) ребенка выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Поражение сердечно-сосудистой системы зафиксировано у 13% детей, заболевших коронавирусной инфекцией, преимущественно в виде острого миокардита (61%), острого миоперикардита (22%), экссудативного перикардита (10%), и характеризовалось снижением толерантности к физическим нагрузкам, бледностью и мраморностью кожных покровов, цианозом носогубного треугольника, аритмичностью и приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом над областью сердца, гепатомегалией; в 91% случаев ассоциировано с нарушениями ритма сердца, у каждого пятого пациента – в сочетании с нарушениями проводимости на ЭКГ, а также эхокардиографическими отклонениями у 95% детей, включая утолщение миокарда (87,37%), образование выпота в перикарде (32,64%), расширение правых отделов сердца и легочную гипертензию (по 16,85%).