Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Врожденная косолапость является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний стоп у детей. Среди детского населения Российской Федерации врожденная косолапость диагностируется у 1–3 из 1000 новорожденных [1-3].

Целью лечения косолапости является обеспечение долгосрочного исправления деформации, в результате чего стопа должна быть полностью функциональной, безболезненной и опороспособной, что позволит пациенту носить нормальную обувь [4, 5]. Среди многочисленных вариантов лечения врожденной косолапости особое место занимает метод Понсети, который завоевал большую популярность среди ортопедов всего мира и считается эталонным методом лечения врожденной косолапости [2, 6].

В настоящее время предложены многочисленные модификации исполнения метода Понсети, позволяющие улучшить эффективность лечения детей с врожденной косолапостью [7, 8].

Особое внимание уделяется технике исполнения подкожной поперечной тенотомии ахиллова сухожилия при коррекции остаточного эквинуса стопы. При этом предлагаются способы пересечения ахиллова сухожилия с минимальной травматичностью, простотой выполнения и очень низким риском осложнений [9]. Однако ни одна из известных методик тенотомии не предполагает сохранение соединительнотканной оболочки (перитенона) ахиллова сухожилия, что оказывает негативное влияние на репаративные возможности сухожильной ткани.

Цель исследования – оценить эффективность способа подкожной тенотомии ахиллова сухожилия без повреждения перитенона при коррекции остаточного эквинуса стоп у детей с врожденной косолапостью.

Материалы и методы исследования. С 2012 по 2021 гг. в университетской клинике Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ПИМУ) находилось на лечении 164 пациента (238 стоп) с врожденной косолапостью. Все пациенты лечились по методу Понсети, включающему в себя коррекцию элементов врожденной косолапости путем последовательных манипуляций и наложения этапных гипсовых повязок, подкожной ахиллотомии и удержания полученного результата отводящими шинами.

В работу были включены результаты лечения пациентов с типичной врожденной косолапостью без нарушения протокола лечения. Результаты лечения пациентов с атипичной формой врожденной косолапости, при несоблюдении протокола лечения, с соматическими заболеваниями, исключающими возможность коррекции деформации стоп по методу Понсети, в исследование не включались.

Перед наложением первой гипсовой повязки всем пациентам было проведено клинико-динамометрическое обследование с определением достигнутого угла коррекции внутренней ротации стопы в градусах при устранении деформации с усилием 4 ньютона с последующим математическим расчетом индекса ригидности стопы при помощи формулы: ИРС = 4N/Y, где: 4N – усилие 4 ньютона, приложенное при устранении деформации; Y – величина достигнутого устранения внутренней ротации стопы относительно оси голени в градусах при усилии 4 ньютона [10]. Определение усилий, необходимых для устранения деформации, осуществлялось с помощью динамометра фирмы PCE – FB 200 (Германия).

В зависимости от значения исходного индекса ригидности стопы было выделено три формы врожденной косолапости: мобильная, ригидная и крайне ригидная. Значение индекса ригидности не более 0,2 указывает на мобильную форму врожденной косолапости, индекс ригидности стопы в диапазоне от 0,21 до 0,3 – на ригидную форму деформации, а индекс ригидности стопы выше 0,31 – на крайне ригидную деформацию.

Согласно этой классификации врожденной косолапости, мобильная форма косолапости была выявлена у 52 детей (73 стопы), ригидная форма – у 61 (87 стоп) и крайне ригидная – у 51 ребенка (78 стоп). Степень выраженности деформации стоп у детей определялась при помощи 4-степенной классификации врожденной косолапости по Dimeglio/Bensahel [11].

Для устранения остаточного эквинуса стопы при лечении врожденной косолапости был использован новый способ подкожной ахиллотомии (патент RU 2587640 25.05.2016).

Оценка отдаленных результатов лечения врожденной косолапости проводилась по 100-балльной шкале Laaveg–Ponseti [12].

Ультрасонографическое обследование ахиллова сухожилия проводилось на аппарате Acuson X 300 (Siemens, Германия). Оценивалась степень органотипичного восстановления структуры сухожильной ткани через 1 год после тенотомии.

Результаты исследования и их обсуждение

Соблюдение техники коррекции деформации этапными гипсовыми повязками по методу Понсети позволило у 164 пациентов (238 стоп) максимально эффективно устранить основные элементы врожденной косолапости – приведение, супинацию, варус заднего отдела стопы, но при этом эквинусная деформация практически не корригировалась.

Перед операцией у пациентов внутренняя ротация стопы составила –59,91±7,40°, приведение переднего отдела стопы –24,12±5,01°, варус –20,17±6,06° и эквинус – 58,09±7,33°. Индекс ригидности стопы составил 0,38±0,15. Сумма баллов по Dimeglio/Bensahel [11]: 6,15±1,33. Средний возраст детей перед операцией составил 137,27±94,51 дня. Полная коррекция эквинусного компонента деформации стопы у больных была невозможна из-за выраженных и стойких капсульно-сухожильных изменений в заднем отделе голеностопного сустава и стопы.

При коррекции эквинусного компонента деформации был использован «Способ подкожной поперечной тенотомии ахиллова сухожилия у детей», патент на изобретение РФ №2587640 от 25.05.2016 г. В данном случае поперечная тенотомия ахиллова сухожилия осуществлялась внутри его соединительнотканного влагалища (перитенона), что предупреждает повреждение паратениальных сосудов, нервов и обеспечивает регенерацию пересеченного сухожилия в благоприятных условиях.

Техника операции. В положении пациента лежа на спине выполняется местная анестезия 1–2 мл 1,0%-ного раствора лидокаина гидрохлорида в месте пересечения ахиллова сухожилия. Стопа выводится и удерживается в положение максимально возможной тыльной флексии с натяжением ахиллова сухожилия. Остроконечным скальпелем № 11 производят прокол кожи и подводят режущую часть скальпеля к внутреннему краю передней поверхности ахиллова сухожилия на 1 см выше места его прикрепления к пяточному бугру. Осуществляют повторяющиеся движения скальпелем от внутреннего к латеральному краю ахиллова сухожилия в горизонтальной плоскости в вентро-дорзальном направлении с постепенным поперечным пересечением волокон ахиллова сухожилия более чем на ¾ его диаметра. Осуществляют дальнейшее давление на стопу, увеличивая ее тыльную флексию, что приводит к разрыву непересеченных волокон ахиллова сухожилия (рис. 1а и 1б).

Рис. 1а и 1б. Поперечная тенотомия ахиллова сухожилия за счет повторяющегося перемещения конца скальпеля от медиального края к латеральному краю сухожилия в горизонтальной плоскости

Достигается устранение эквинусной установки стопы, при этом концы ахиллова сухожилия расходятся с образованием диастаза между ними на фоне сохранившейся неповрежденной части соединительнотканного влагалища (перитенона). При необходимости накладывается один адаптирующий шов на кожу. Рана обрабатывается антисептиком, накладывается асептическая повязка.

Фиксация стопы в положении отведения до 50–60° и тыльной флексии 10–15° осуществляется при помощи циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра (рис. 2). Дальнейшая фиксация стоп осуществлялась в отводящей шине – брейсах (рис. 3).

Рис. 2. Внешний вид нижних конечностей после наложения гипсовых повязок после ахиллотомии

Рис. 3. Внешний вид стоп в брейсах

Результаты удлиняющей ахиллотомии были изучены у 159 детей (229 стоп) с врожденной косолапостью. В процессе лечения были исключены из наблюдения 5 детей (9 стоп).

Критериями исключения были: отказ от дальнейшего лечения и грубые нарушения ортопедического режима, такие как несоблюдение режима ношения брейсов, полный отказ от ношения брейсов, ношение ботинок без планки и т.п.

Оценка результатов лечения произведена в сроки от 1 до 8 лет после оперативного вмешательства. Средний возраст пациентов на момент осмотра составил 3,79±2,21 года. Оценка отдаленных результатов лечения врожденной косолапости проводилась по 100-балльной шкале Laaveg–Ponseti [12], которая учитывает как функциональный исход заболевания, так и удовлетворенность пациента достигнутым результатом. По сумме баллов оценивали результат лечения: чем меньше число баллов, тем хуже результат лечения.

Результаты лечения 159 детей (229 стоп) с врожденной косолапостью при помощи нового способа подкожной ахиллотомии представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Процентное соотношение результатов лечения с использованием новой методики подкожной ахиллотомии

У 89 пациентов на 126 стопах по шкале Laaveg–Ponseti [12] был получен отличный результат лечения (93,92±2,09 балла), у 38 детей на 59 стопах – хороший (84,47±3,97 балла), у 14 детей на 19 стопах – удовлетворительный результат (69,26±4,24 балла). Рецидив деформации был выявлен у 18 пациентов на 25 стопах (43,08±4,22 балла). Неудовлетворительный результат был связан с грубыми нарушениями ортопедического режима, что послужило причиной возврата компонентов косолапости. Во всех случаях рецидив деформации был устранен за счет повторных оперативных вмешательств.

Эффективность тенотомии ахиллова сухожилия подтверждена ультросонографическими данными у 25 детей (37 ахилловых сухожилий) с врожденной косолапостью мобильной, ригидной и крайне ригидной форм.

Через 1 год после тенотомии у 16 пациентов при ультросонографическом обследовании 25 ахилловых сухожилий определялась правильная их форма с четкими, ровными контурами и с органотипичным восстановлением структуры сухожильной ткани. В зоне регенерата ахиллова сухожилия имелась однородная эхогенная структура без увеличения его вентродорзального размера. У всех пациентов отмечалось полное восстановление соединительнотканного влагалища (паретенона) по всей длине ахиллова сухожилия. Ткани вокруг сухожилия – без патологии, усиления васкуляризации данной области не отмечалось.

У 9 пациентов на 12 сухожилиях ультросонографически определялось увеличение переднезаднего размера в зоне регенерата, в результате чего сухожилие приобретает веретенообразную форму. В зоне регенерата ахиллова сухожилия имелась неоднородная эхогенная структура, что свидетельствовало о неполном его восстановлении. При этом соединительнотканное влагалище (паретенон) прослеживалось во всех отделах ахиллова сухожилия, мягкие ткани вокруг сухожилия не имели усиленной васкуляризации.

Результаты ультрасонографического обследования показали, что через 1 год после ахиллотомии по новой методике у 16 пациентов на 25 сухожилиях было отмечено его полное сонографическое восстановление, а у 9 детей на 12 сухожилиях определялась незавершенная регенерация с неполным восстановлением структуры в зоне тенотомии ахиллова сухожилия.

По данным разных авторов, выполнение подкожной ахиллотомии при лечении врожденной косолапости по методу Понсети требуется в 60–90% случаев [13-15].

Остаются вопросы относительно эффективности классической техники подкожной ахиллотомии с учетом возможности органотипичного восстановления структуры сухожильной ткани в зоне тенотомии. Известно, что сроки и полнота морфологического восстановления структуры сухожильной ткани после его подкожного пересечения в эксперименте на растущих кроликах зависят от травматичности выполненного оперативного вмешательства [16].

В настоящее время существуют многочисленные варианты исполнения метода Понсети при лечении врожденной косолапости. Так, при выполнении тенотомии ахиллова сухожилия применяется большая ширококанальная подкожная игла со скошенным концом, который использовался в качестве лезвия [9]. При использовании данной техники тенотомии ахиллова сухожилия в 90% случаев был получен отличный результат лечения, в 10% случаев был констатирован рецидив деформации.

Проведенное исследование показало, что предложенная методика подкожного поперечного пересечения ахиллова сухожилия с сохранением перитенона при коррекции остаточного эквинуса у детей с врожденной косолапостью, пролеченных по методу Понсети, позволила получить в 55,0% случаев отличный, в 25,8% – хороший, в 8,3% – удовлетворительный и в 10,9% – неудовлетворительный результат лечения.

Регенерация ахиллова сухожилия после его поперечного пересечения с сохранением перитенона в 68% случаев (у 16 пациентов на 25 сухожилиях) завершается образованием сухожильной ткани, максимально напоминающей первоисходную. В 32% случаев (у 9 пациентов на 12 сухожилиях) определялось образование веретенообразной формы регенерата с неоднородной структурой. Это указывает на то, что репаративная регенерация пяточного сухожилия происходит в неблагоприятных условиях и не завершается образованием исходной сухожильной ткани.

Выводы

1. Предложенная методика подкожного поперечного пересечения ахиллова сухожилия с сохранением перитенона при коррекции остаточного эквинуса у детей с врожденной косолапостью, пролеченных по методу Понсети, позволила получить в 55,0% случаев отличный, в 25,8% – хороший, в 8,3% – удовлетворительный и в 10,9% – неудовлетворительный результат лечения.

2. Использование предложенного метода поперечной ахиллотомии в клинической практике в 68% случаев позволяет избежать повреждения перитенона при коррекции остаточного эквинуса у детей с врожденной косолапостью, пролеченных по методу Понсети.

3. При выполнении поперечной ахиллотомии по новой методике только в 32% случаев регенерация ахиллова сухожилия не завершается образованием исходной сухожильной ткани в зоне его пересечения, что связано с возможным повреждением перитенона при выполнении оперативного вмешательства.