Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Профилактика и контроль факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, представляют собой приоритетное национальное направление. Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из основных и модифицируемых факторов риска, одновременно являясь самостоятельным заболеванием и триггером развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Достижение целевых уровней артериального давления (АД), эффективный его контроль позволяют снизить риск общей и сердечно-сосудистой смертности населения, замедлить темпы распространения ССЗ, уменьшить показатели инвалидизации населения [1, 2]. Однако, как показывают исследования, проведенные в последние годы, частота АГ в российской популяции остается высокой, и данная тенденция существенно не меняется [3, 4]. Одной из основных причин данного тренда является увеличение распространенности ожирения, которое становится одним из лидирующих факторов риска повышения АД [5, 6]. В нашей стране, по данным исследования ЭССЕ-РФ, индекс массы тела ≥30 кг/м2 встречается в целом у 26,9% мужчин и 30,8% женщин [5, 7]. Результаты эпидемиологических исследований показали тесную связь индекса массы тела с ССЗ: частота АГ, нарушений углеводного и липидного обменов увеличивается при ожирении [5, 8]. Авторы крупного популяционного анализа установили, что при ожирении в первую очередь наблюдается АГ, и ожирение является причиной повышения АД у 77% мужчин и 64% женщин [8, 9]. Кроме этого, в целом ряде работ доказано, что не любое, а именно абдоминальное ожирение повышает риск хронических заболеваний и смерти от болезней системы кровообращения [10].

Обоим вышеперечисленным факторам сердечно-сосудистого риска, как АГ, так и ожирению, достаточно часто сопутствуют атерогенная дислипидемия и различные нарушения углеводного обмена. Роль нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании ССЗ в настоящее время не подвергается сомнению. По данным вышеупомянутого исследования ЭССЕ-РФ, дислипидемия выявлена более чем у половины жителей России независимо от возраста [11]. В 20–22% случаев АГ сочетается с гиперлипидемией, в 30% случаях – с гиперлипидемией и избыточной массой тела (или ожирением), у 32% больных имеются АГ, дислипидемия, ожирение и различные нарушения углеводного обмена [12]. Повышению уровня глюкозы плазмы, особенно ее постпрандиальному уровню, придается особое значение как самостоятельному фактору риска развития болезней системы кровообращения, мозговых инсультов и преждевременной смерти. У пациентов с верифицированными ССЗ отмечается стойкий рост распространенности нарушений углеводного обмена, включая сахарный диабет (СД) 2-го типа [13].У пациентов с СД 2-го типа сердечно-сосудистые осложнения связаны с повышенным АД в 35–75% случаев [14]. Дислипидемия является одним из часто встречающихся нарушений среди пациентов с СД 2-го типа [15]. У пациентов с нарушениями липидного обмена высокий и очень высокий риск развития СД составляет 44,0%, умеренный риск – 34,4%, низкий риск – 22,0% [15].

Актуальность проблемы сердечно-сосудистой патологии не вызывает сомнений, значимость факторов риска трудно переоценить. Несмотря на достижения науки, распространенность основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска возрастает, а их контролируемость на уровне популяции остается низкой. В связи с этим в мире проводится большое количество исследований, имеющих целью выявить новые предикторы, влияющие на появление, течение и прогрессирование АГ, ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена. В последние десятилетия в эпидемиологических исследованиях рассматривается влияние на состояние здоровья, помимо индивидуальных особенностей, среды обитания. Хорошо известно, что для здорового образа жизни недостаточно быть хорошо информированным или даже мотивированным к нему человеком, необходимо наличие условий, которые, как правило, обусловлены районом проживания [16]. Возможность иметь необходимый уровень физической активности, расположение спортивных объектов, общественных зданий, парков, мест отдыха и развлечений, недостаточная освещенность территорий, хорошо развитая пешеходная инфраструктура, доступность здоровой пищи – элементы инфраструктуры, так или иначе влияющие на факторы сердечно-сосудистого риска. Результаты многих исследований, посвященных оценке городской инфраструктуры, свидетельствуют о значительном влиянии элементов окружающей среды на здоровье проживающего населения [17–19]. Углубленное изучение факторов риска развития ССЗ с опорой на элементы инфраструктуры позволит более точно выстроить тактику профилактических и терапевтических мероприятий.

Цель исследования: установить ассоциативные связи основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска с элементами инфраструктуры у населения Кемеровской области.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в Кемеровской области с 2015 г. по 2017 г., в нем приняли участие 1598 респондентов, отобранных путем случайной многоступенчатой стратифицированной выборки, сформированной по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений, средний возраст которых составил 54,2 года. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ. Всем лицам, включенным в работу, после подписания информированного согласия на участие в исследовании были проведены анкетирование, антропометрия, офисное измерение АД, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, показателей липидограммы. В рамках данной работы были выделены 3 возрастные группы: младшая – до 45 лет, средняя – 45–64 лет и старшая – 65 лет и более.

Инфраструктура оценивалась при помощи анкеты NEWS [20]. На основании ответов респондентов были выделены неблагоприятные элементы инфраструктуры, которые в последующем были объединены в 4 группы социальных факторов. Первая группа включает в себя следующие параметры: удаленность бакалеи, магазинов, торгующих фруктами и одеждой, банка, аптеки, ресторана, работы, остановки общественного транспорта – и дает представление о «доступности основных объектов инфраструктуры». Ко второй группе отнесли: наличие мусора в окрестностях, отсутствие тени от деревьев, плохое освещение улиц в ночное время, она описывает «состояние улиц в зоне проживания». Третья группа объединяет такие неблагоприятные параметры, как: наличие и качество тротуаров, большое расстояние между перекрестками, недостаток четырехсторонних перекрестков, оживленное движение транспорта, отсутствие безопасных пешеходных переходов, и характеризует «пешеходную инфраструктуру». Четвертая группа факторов включает в себя: удаленность парка, отсутствие интересных мест, которые можно увидеть при прогулке, недоступность культурно-развлекательных объектов – и оценивает «эстетическую составляющую инфраструктуры района проживания».

Факторы сердечно-сосудистого риска (АГ, ожирение, абдоминальное ожирение, нарушения углеводного обмена и дислипидемия) устанавливали на основании актуальных на момент исследования клинических рекомендаций. АГ определяли как состояние, при котором систолическое артериальное давление составляло ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. у лиц, не получавших антигипертензивную терапию на момент обследования, а также лиц, которые принимали гипотензивные лекарственные средства. Ожирение устанавливали по индексу массы тела ≥30 кг/м2, абдоминальное ожирение – по окружности талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин. Группа лиц с нарушениями углеводного обмена включала обследованных с повышенным уровнем глюкозы натощак (гликемия >6,1 и <7,0 ммоль/л), с нарушением толерантности к глюкозе (гликемия ≥7,0 ммоль/л) и с диагнозом «сахарный диабет». Нарушением липидного обмена считали отклонение от нормы любого показателя – общего холестерина >5,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов >1,7 ммоль/л, либо их комбинацию.

Статистический анализ выполняли в программе STATISTICA 10.0.1011.0. Ассоциативные связи групп социальных факторов с факторами сердечно-сосудистого риска устанавливали при помощи логистического регрессионного анализа, факторы оценивали по значению отношения шансов (ОШ) и 95%-ного доверительного интервала (ДИ). Группе лиц, имеющих факторы риска, присваивали значение 1, без таковых – 0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Логистический регрессионный анализ с введением поправок на пол, возраст и традиционные маркеры болезней системы кровообращения показал, что различные группы элементов инфраструктуры ассоциировались с факторами сердечно-сосудистого риска (табл. 1–3).

Таблица 1

Ассоциативные связи факторов сердечно-сосудистого риска с элементами инфраструктуры

Таблица 2

Ассоциативные связи факторов сердечно-сосудистого риска с элементами инфраструктуры в зависимости от пола

Таблица 3

Ассоциативные связи факторов сердечно-сосудистого риска с элементами инфраструктуры в зависимости от возраста

Такая группа неблагоприятных социальных факторов, как недоступность основных объектов инфраструктуры, оказалась связана со многими факторами сердечно-сосудистого риска: АГ, ожирение и его абдоминальный тип, нарушения углеводного обмена. При этом данные ассоциации для каждого из указанного фактора риска установлены для женщин: [ОШ=1,41; 95%ДИ (1,08–1,83), р=0,010], [ОШ=1,67; 95%ДИ (1,30–2,13), р=0,001], [ОШ=1,65; 95%ДИ (1,22–2,23), р=0,001], [ОШ=1,33; 95%ДИ (0,99–1,79), р=0,052] соответственно. Определены и возрастные особенности. Данная группа элементов инфраструктуры ассоциировалась с АГ у лиц 45–64 лет [ОШ=1,61; 95%ДИ (1,17–2,21), р=0,003]; с ожирением – у лиц среднего и старшего возраста [ОШ=1,47; 95%ДИ (1,11–1,96), р=0,007] [ОШ=2,06; 95%ДИ (1,20–3,53), р=0,007]; с абдоминальным ожирением – у лиц до 45 лет [ОШ=1,89; 95%ДИ (1,14–3,12), р=0,012] и 45–64 лет [ОШ=1,50; 95%ДИ (1,07–2,10), р=0,018].

Плохое состояние улиц в зоне проживания повышало отношение шансов развития абдоминального ожирения в представленной выборке. В первую очередь, указанная ассоциация установлена для обследованных мужского пола [ОШ=1,95; 95%ДИ (1,11–3,44), р=0,019] и молодого возраста [ОШ=1,83; 95%ДИ (1,09–3,07), р=0,019]. Кроме этого, данный элемент инфраструктуры оказался связан с АГ среди мужчин [ОШ=2,10; 95%ДИ (1,15–3,84), р=0,014].

Тенденция к увеличению отношения шансов развития АГ определялась при указании респондентом на плохо развитую пешеходную инфраструктуру [ОШ=1,46; 95%ДИ (0,98–2,18), р=0,062]. Ожирение и абдоминальный тип ожирения также ассоциировались с данной группой элементов инфраструктуры, причем статистическая значимость определялась за счет женщин [ОШ=1,54; 95%ДИ (1,19–2,00), р=0,001] и [ОШ=1,36; 95%ДИ (1,00–1,84), р=0,045]. Плохо развитая пешеходная инфраструктура оказалась связана с ожирением у лиц младше 45 лет [ОШ=2,08; 95%ДИ (1,07–4,05), р=0,029] и в средней возрастной группе [ОШ=1,71; 95%ДИ (1,27–2,31), р=0,001], с абдоминальным ожирением – у обследованных 45–64 лет [ОШ=1,63; 95%ДИ (1,15–2,30), р=0,005]. В представленной выборке указанный социальный фактор имел ассоциативные связи с нарушениями углеводного обмена, в первую очередь за счет респондентов средней возрастной группы [ОШ=1,60; 95%ДИ (1,11–2,31), р=0,011].

Следующая группа социальных факторов, характеризующих неблагоприятную эстетическую составляющую инфраструктуры, была ассоциирована с АГ у мужчин [ОШ=2,90; 95%ДИ (1,45–5,79), р=0,002], а также с абдоминальным ожирением у лиц 45–64 лет [ОШ=1,56; 95%ДИ (1,05–2,32), р=0,025].

Изучение факторов риска ССЗ с позиции воздействия на них окружающей инфраструктуры в настоящее время является актуальной темой. На данный момент имеется множество убедительных данных о том, что искусственная среда вносит значительный вклад в формирование образа жизни, поведения, привычек, а также здоровья населения [21–23]. Известно, что плохо организованная инфраструктура будет негативно сказываться на факторах риска ССЗ.

В данной работе было показано, что ряд неблагоприятных элементов инфраструктуры ассоциировались с факторами риска ССЗ. Удаленное расположение основных объектов инфраструктуры в разных половозрастных группах оказалось связано с АГ, ожирением, абдоминальным его типом и нарушением углеводного обмена. Отдаленное местонахождение элементов городского планирования повышает потребность населения в ежедневном использовании личного транспорта даже на близкие расстояния и, как следствие, приводит к снижению физической активности. Данный фактор риска, как и любой поведенческий маркер, зависит от индивидуальных характеристик – пола, возраста, образовательного статуса, уровня дохода, профессиональных особенностей и пр. Однако в последние десятилетия в эпидемиологических исследованиях рассматривается, помимо индивидуальных особенностей, влияние на состояние здоровья человека его среды обитания [24]. Гиподинамия, возникающая в результате малоподвижного образа жизни, постепенно снижает интенсивность метаболических процессов в организме и способствует появлению факторов сердечно-сосудистого риска, что доказывается многочисленными исследованиями. Положительная связь между низкой физической активностью и повышенным уровнем артериального давления, дислипидемией и уровнем глюкозы установлена при проведении систематического обзора V.S. Robert и соавторами [25], на популяционной выборке EPIC-Norfolk [26] S. Lachman и соавторами, метаанализом проспективных исследований R.Patterson и соавторов [27]. Негативная роль гиподинамии выражается сильнее с возрастом человека, что и получено в настоящей работе: для лиц старших возрастных групп установлены более сильные ассоциации.

С риском развития АГ и абдоминального ожирения ассоциирована такая неблагоприятная группа социальных элементов инфраструктуры, как «плохое состояние улиц в зоне проживания». Грязные, неухоженные улицы с большим количеством мусора на тротуарах, плохим освещением и отсутствием достаточного количества зеленых насаждений отталкивают жителей от пешеходных прогулок по окрестностям, что, в свою очередь, также способствует гиподинамии. Так, в исследовании MW. Corseuil и соавторов было установлено, что такие неблагоприятные компоненты инфраструктуры, как наличие мусора (ОШ=1,55) и плохое освещение улиц (ОШ=2,51), оказались связаны с более низкой физической активностью жителей [28]. Кроме этого, плохое состояние улиц в зоне проживания, вероятнее всего, не приводит к эмоциональному удовольствию во время прогулок. Хорошо известно, что негативные эмоции являются триггерным механизмом в развитии АГ [29].

Третья группа социальных факторов – «плохо организованная пешеходная инфраструктура» – ассоциирована с большинством факторов риска ССЗ (АГ, ожирением, абдоминальным ожирением и нарушением углеводного обмена). Данная ассоциативная связь объясняется тем, что отсутствие пешеходных переходов и безопасности на дорогах предполагает негативные моменты в отношении передвижения по городу и оказывает непосредственное влияние на физическую активность жителей. В исследовании R. Zandieh и соавторов [30] доказано, что респонденты уменьшают время пешеходных прогулок или вовсе отказываются от них, если на улицах района проживания затруднено комфортное передвижение (вследствие оживленного движения транспорта, отсутствия пешеходных переходов, отсутствия светофоров). Аналогичные данные получены и в другом исследовании, где авторы указывают на препятствия к пешей ходьбе и езде на велосипеде при предполагаемой опасности и дискомфорте, вызванном дорожным движением [31]. Доказано, что наличие в пешей доступности удобных для ходьбы районов с качественным покрытием позволяет людям включить пешие прогулки в свой повседневный режим, что напрямую влияет на уровень физической активности населения.

Группа социальных факторов, характеризующая неблагоприятную эстетическую составляющую района проживания, ассоциирована с АГ и абдоминальным типом ожирения. Указанная ассоциативная связь, вероятно, объясняется отсутствием положительных эмоций во время прогулок, что также определяет низкую мотивацию к ним. Исследование P. Sun и соавторов продемонстрировало, что, помимо безопасности и удобства при перемещении по городу, на уровень физической активности и общее настроение населения влияет эстетическая красота окрестностей [32]. Похожие результаты получены в исследовании R. Wang и соавторов, где было доказано, что люди, живущие в эстетически красивых местах, были привержены к физической активности больше, чем те, кто проживал в «скучных» и «депрессивных» районах [33].

Заключение. Городское планирование представляет собой физическое окружение населения в повседневной жизни и оказывает значительное влияние на его здоровье. Настоящая работа продемонстрировала существенные ассоциативные связи различных групп социальных факторов в виде элементов инфраструктуры с большинством факторов сердечно-сосудистого риска у населения Кемеровской области. Выявленные ассоциации позволяют предполагать, что параметры городской среды Кемеровской области могут влиять на основные факторы риска болезней системы кровообращения у жителей данного населенного пункта. Необходимо дальнейшее изучение роли инфраструктуры в развитии хронических неинфекционных заболеваний для распознавания пусковых механизмов, позволяющих реализовывать прогностические и профилактические мероприятия в целях уменьшения выраженности факторов сердечно-сосудистого риска у населения.