Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Внебольничной пневмонией (ВП) приято считать острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях или установленное в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием альвеолярной экссудации [1, 2].

Чаще всего возбудителями являются бактерии, реже – вирусы, от 10 до 30% случаев – ассоциации бактерий, бактерий и вирусов [1, 2, 3]. По данным статистического наблюдения, среднемноголетний показатель заболеваемости ВП в РФ составляет 391,82 на 100 тыс. населения [4].

Однако по-прежнему имеют место ошибки в диагностике ВП, удельный вес этиологически расшифрованных случаев не превышает 28%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% заболевшим, что негативно сказывается на адекватности лечения [2, 3, 5]. Как известно, для респираторного микоплазмоза характерны эпидемические вспышки заболевания каждые 4–8 лет. Микоплазмоз ввиду наличия сходства антигенов Mycoplasma Рneumoniae с аутоантигенами организма человека склонен к персистенции и может выступать «триггером» в формировании соматической патологии. Микоплазменная инфекцияорганов дыхания обладаеттой симптоматикой, в которой важное место занимает первичный респираторный синдром. Но в клинической картине встречаются как респираторно-легочные, так и внелегочные проявления микоплазмоза. Данные обстоятельства определяют необходимость повышенной настороженности специалистов по отношению к этой инфекции, диктуют особую тщательность сбора анамнеза [3, 6].

Распространению респираторного микоплазмоза способствует длительный и тесный контакт среди лиц, пребывающих в закрытых коллективах, чаще всего в детских. Поэтому групповые очаги ВП в основном регистрируются в организованных коллективах детей: дошкольных и школьных образовательных учреждениях. Характерны семейные очаги инфекции. Атипичные пневмонии, так же как и типичные бактериальные пневмонии, наблюдаются во всех возрастных группах. Однако микоплазменные пневмонии среди взрослого населения чаще встречаются у лиц молодого возраста. Максимальный подъем заболеваемости отмечается чаще в осенне-зимний период [6, 7].

В эпидемических очагах ВП в структуре возбудителей в основном преобладает микоплазма в ассоциации с другими возбудителями, в том числе с респираторными вирусами. Иногда к этиологической структуре микоплазменной ВП пневмонии присоединяется Streptococcus Pneumoniae, что утяжеляет состояние больного. В Воронежской области в 2023 г. зарегистрирован 14601 случай заболевания внебольничными пневмониями, показатель заболеваемости составил 638,25 на 100 тыс. населения, что выше показателя 2022 г. в 2,5 раза (5874 и 258,8 соответственно) [4]. По тяжести клинического течения на легкую форму приходилось – 30,2%; среднетяжелую – 69,3%; тяжелую – 0,5% больных. Летальность при ВП составила 0,3% (в 2022 г. – 0,01%). Все случаи с летальным исходом были отмечены среди взрослого населения [4].

Отсутствие четких клинических, рентгенологических и гематологических критериев верификации микоплазменной пневмонии увеличивает значимость и необходимость лабораторного подтверждения данного диагноза. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, наличие широкого спектра высокоэффективных антибактериальных препаратов и их активное применение, микоплазменные пневмонии до сих пор представляют определенную сложность в постановке диагноза, именно из-за отсутствия типичной клинической картины, не позволяющей сразу заподозрить данную патологию, а также из-за невозможности распознать патологию ввиду несвоевременного применения «целевой» лабораторной диагностики: иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР), особенно на амбулаторном этапе [7, 8]. В связи с этим и было проведено настоящее исследование с использованием всего доступного арсенала современных диагностических и инструментальных методов для раннего выявления респираторного микоплазмоза.

Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических особенностей микоплазменной пневмонии во время вспышки респираторного микоплазмоза в городе Воронеже среди взрослых больных.

Материалы и методы исследования

Для ретроспективного анализа отобраны 42 истории болезней взрослых пациентов с микоплазменной пневмонией, проходивших лечение в БУЗ ВО «ВОКИБ» в сентябре-ноябре 2023 г. Средний возраст больных – 20,21±0,67 года, из них мужчин – 44%, женщин – 56%.

Проведен также анализ амбулаторных карт 22 взрослых пациентов с микоплазменной пневмонией, находившихся на лечении в БУЗ ВО «Городская поликлиника №7» в период с 11.10.2023 г. по 22.02.2024 г. Средний возраст пациентов составил 42,16±1,78 года, мужчин – 47%, женщин – 53%.

Все рассматриваемые случаи верифицированных микоплазменных пневмоний включены в ретроспективное исследование по критериям отсутствия у пациентов хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; острой или хронической соматической патологии; вредных привычек; данных за выезд в другие регионы за последние 6 месяцев до дня начала заболевания.

Согласно данным историй болезни и амбулаторных карт, пациентам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включающее в себя: общий анализ крови с формулой и определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ мочи с микроскопией осадка, биохимический анализ крови. Помимо «стандартного набора» биохимических исследований, также выполнялись исследования на определение уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка (СРБ). Наличие пневмонии устанавливали на основании анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследования. У всех больных проводилось обследование на наличие маркеров микоплазменной инфекции, вызванной Mycoplasma Pneumoniae. Микоплазменную этиологию пневмонии подтверждали методом иммуноферментного анализа (ИФА) и/или методом ПЦР для выявления ДНК Mycoplasma Pneumoniаe (экстракция ДНК из исследуемого материала при помощи комплекта реагентов). У всех больных, согласно клиническим рекомендациям «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021 г., ID: 654, исключали другую возможную этиологию пневмонии (исследование антител к хламидиям, антигена легионелл в моче, ПЦР-скрин на респираторные вирусы, включая SARSCov-2, а также бактериологическое исследование мокроты) [8, 9, 10].

Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента с уровнем значимости α, равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p<0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. Средние значения были представлены вместе со стандартным отклонением. Для исследования статистической значимости различий результатов использовалась программы SPSS Statistics 25, Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты (42 человека) поступали в стационар (БУЗ ВО «ВОКИБ») с 1-го по 15-й день заболевания, в основном на поздний день болезни, в среднем на 8,9±2,1 день, и находились на стационарном лечении в течение 9,9±2,8 (1÷21) дней. Госпитализированные были местными городскими жителями. Из анамнеза выяснено, что до поступления в стационар 28 человек (66,7%) лечились дома полусинтетическими пенициллинами и получали симптоматическую терапию; остальные (14 пациентов (33,3%)) антибиотикотерапию не получали. У этих больных постепенно нарастали интоксикация и выраженность респираторного синдрома, в связи с чем возникала необходимость их госпитализации.

По данным эпидемиологического анамнеза, 17 пациентов (40,5%) отмечали контакт с больными ОРЗ по месту учебы; у 12 человек (28,6%) перед заболеванием отмечалось переохлаждение; четверо больных (9,5%) поступили из школьных очагов по микоплазменной инфекции; 5 пациентов были курсантами института МВД (11,9%) и проживали в общежитии, где регистрировались случаи пневмоний; и у 4 (9,5%) пациентов контакт с больными пневмонией отмечался в семье.

У всех госпитализированных отмечалось среднетяжелое течение заболевания. При поступлении врачи приемного отделения отметили выраженную интоксикацию у 38,1% больных (n=16), умеренную – у 30,9% (n=13), незначительную – у 28,6% пациентов (n=12).

Миалгия беспокоила каждого больного (были характерны непостоянные мышечные боли). Из объективных данных установлено снижение сатурации артериальной крови (SpO2) до 94% у 64,3% поступающих (n=27) без клинических признаков дыхательной недостаточности, а у 28,6% больных (n=12) показатели SpO2 были в пределах 98–99%. Головная боль регистрировалась реже – в 57,1% случаев (n=24), гипергидроз – в 11,9% (n=5). У двух пациентов (4,8%) регистрировались разжиженный стул и боли в животе.

В большинстве случаев (n=40) у 95,2% заболевание начиналось остро, у 2 – подостро (4,8%). Лихорадка у всех пациентов была первым признаком заболевания, причем у 57,1% больных (n=24) была фебрильная температура (38,1–39,0оС), у 28,6% (n=12) – высокий субфебрилитет (37,5–38оС), а у 14,3% (n=6) – температура выше 39,1оС. Средняя продолжительность лихорадки в стационаре составила 2,7±1,3 дня (1÷5), общая продолжительность температурной реакции составила 9,8±3,9 суток (7÷19). Ведущим клиническим синдромом был респираторный. Самая частая жалоба пациентов – сухой, малопродуктивный кашель – у 60,9% (n=25); у 39,0% (n=16) кашель был с мокротой слизисто-гнойного характера. У 4,8% пациентов (n=2) отмечались боли в грудной клетке при дыхании. При этом у большинства пациентов выявлялись признаки поражения верхних дыхательных путей: 54,8% больных (n=23) жаловались на першение и боли в горле, заложенность носа выявлялась у 47,6% пациентов (n=20); у 16,6% больных (n=7) отмечалась осиплость голоса. Каждый третий пациент отмечал преобладание кашля в ночное время.

Также изучалась медицинская документация 22 больных с микоплазменной пневмонией, находившихся на амбулаторном лечении в БУЗ ВО «ВГКП №7».

Заболевание у большинства больных 86,4% (n=19) начиналось постепенно, так же как и у пациентов, находящихся на стационарном лечении. У всех отмечался интоксикационный синдром, но его выраженность была значительно меньше, преимущественно отмечался субфебрилитет. В 81,8% (n=18) случаев в среднем на 4,7±1,8 день пациенты отмечали резкую слабость, потливость, непостоянные мышечные боли. Все больные жаловались на резкий приступообразный кашель, в основном в утреннее, вечернее и ночное время суток, реже днем.

Время от начала заболевания до обращения в поликлинику составило: до 4 суток у 4 (35,7%) больных, от 4 до 7 суток – у 11 (50%) и более 7 суток – у 7 (31,8%) больных.

У большинства больных (72,7% (n=16)) отмечался малопродуктивный кашель, а у 27,3% (n=6) – с мокротой слизисто-гнойного характера. Почти половина больных (48,4%, n=18) жаловались также на боли и першение в горле, у 10 заболевших отмечалась заложенность носа.

Авторами не выявлено достоверной разницы в клинико-лабораторных данных между группами стационарных и амбулаторных больных респираторным микоплазмозом, поэтому в дальнейшем решено рассматривать их вместе.

Одинаково – как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов – аускультативная картина в легких характеризовалась асимметричностью. У всех больных аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, влажные хрипы выявлялись у 73,8% больных (n=51), сухие – у 37 пациентов.

Рентгенологическая картина в легких у всех наблюдаемых была приблизительно одинакова. Полисегментарная пневмония наблюдалась у 13,6% заболевших, у 86,4% – мелкоочаговая. Признаки интерстициальных изменений выявлены у 32,6% больных с микоплазменной пневмонией.

Проведенное у пациентов КТ-исследование выявило участки по типу «матового стекла» в сочетании с участками консолидации неправильной формы от 5 до 25 мм.

Анализ гемограмм в динамике позволил установить, что у всех наблюдаемых пациентов в начале наблюдения отмечался умеренный лейкоцитоз, который к 6–8-му дню сменялся на лейкопению или нормоцитоз.

В биохимических исследованиях крови регистрировали повышение уровня С-реактивного белка (у 74,3%) до 51,9±11,3 мг/л, повышение активности ферментов: креатинфосфокиназы (у 17,1%) до 362,7±63,2 Ед/л, аспартатаминотрансферазы (у 17,1%) до 42,9±2,7 Ед/л, аланинаминотрансферазы у 11,4% пациентов до 56,4±7,4 Ед/л, лактатдегидрогеназы – у 15,0% до 370,4±43,2 Ед/л.

Анализ динамики серологических показателей (метод парных сывороток) показал, что антитела класса М (IgM) появляются поздно, что соответствует данным научной литературы [7, 8, 10]. Появление IgM к микоплазменному антигену мы наблюдали на 10,5±4,9 день болезни. А у 18 пациентов (42,9%) при исследовании парных сывороток, взятых в среднем на 14,0±1,47 (11÷18) день болезни, IgM появлялись лишь на 11–18-й день от начала заболевания.

По данным проведенного исследования установлено, что из внелегочных проявлений при микоплазменной пневмонии чаще отмечались: миалгия (87,6%) с непостоянным характером мышечных болей, в половине случаев изученных пневмоний регистрировалась умеренная симптоматика катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей.

На кафедре инфекционных болезней ранее проводились исследования по оценке параметров ЭКГ при различной инфекционной патологии: Лайм-боррелиозе, гриппе, лихорадке Западного Нила [11]. Результаты работ демонстрировали в ряде случаев (от 5,2% до 11,5%) наличие признаков структурных и неструктурных электрокардиографических дисфункций миокарда. Поэтому возник интерес к изучению патологии сердечно-сосудистой системы при микоплазмозе.

По результатам ЭКГ у больных с микоплазменной инфекцией, так же как и при других инфекционных заболеваниях, обнаружена кардиоваскулярная патология: нарушение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса у 24 пациентов (у 37,8% – неполная блокада и у 5,8% – полная). Также у 18 пациентов (27,6%) выявлена синусовая тахикардия, у 14 (21,6%) – брадикардия. У 4 пациентов (5,6%) наблюдались признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, гипертрофии правого желудочка. Данные, свидетельствующие за гипертрофию левого желудочка, были установлены у 8 (12,8%) больных. Экстрасистолия была обнаружена у 5 пациентов. Гемодинамически значимых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, требующих экстренной помощи, выявлено не было.

Выводы

1. Целесообразно мониторирование заболеваемости атипичными пневмониями, в том числе микоплазменной этиологии.

2. Возрастающая частота выделения агента Mycoplasma Рneumoniae в общей этиологической структуре внебольничных пневмоний требует более глубокого изучения иммунологических, патогенетических механизмов этой инфекции.

3. При постановке диагноза необходимо учитывать следующие клинико-лабораторные особенности микоплазменных пневмоний: мучительный и продолжительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, скудность физикальных данных, повышение С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы.

4. У больных с респираторным микоплазмозом выявлены кардиоваскулярные изменения, которые могут быть расценены как инфекционно-зависимые. Необходимо проявлять повышенную настороженность при анализе клинических данных и результатов ЭКГ-исследований, комплексной оценке состояния пациента с учетом частых отклонений электрокардиографических параметров от нормальных значений. Поэтому в отношении больных микоплазмозом необходима консультация кардиолога с учетом высокой частоты выявления кардиоваскулярных изменений при данной патологии.