Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, которым страдает около 50млн человек во всем мире. По оценкам ВОЗ, от 4 до 10 на 1000 человек имеют активную форму эпилепсии и, соответственно, потребность в лечении. Следует отметить, что 80% больных приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно в мире регистрируется 5 млн новых случаев эпилепсии, при этом в странах с низким и средним уровнем дохода частота регистрации новых случаев эпилепсии более чем в 2 раза выше по сравнению со странами с высоким уровнем дохода [1].
Важным аспектом эпилепсии является наличие сопутствующих заболеваний, в том числе и психических расстройств. У больных эпилепсией риск развития любого психического расстройства в 2-5 раз выше, чем среди населения в целом. Каждый третий пациент с эпилепсией имеет психиатрический диагноз [2]. Частота встречаемости сопутствующих психических расстройств при эпилепсии оценивается в 39,9%, следует отметить, что лидирующие позиции занимают такие расстройства, как депрессия (13%) психоз (10,4%), злоупотребление алкоголем (8,7%) и наркотиками (7,8%). Доля данных расстройств составляет 39,9% от всех сопутствующих психических расстройств при эпилепсии [3]. По другим источникам, частота встречаемости сопутствующих психических расстройств достигает 51% [4], в то время как распространенность депрессии и тревоги - 30,9% и 33,1% соответственно [5].
В 1860 г. Falret и Morel указали на повторяющиеся характеристики изменений настроения с раздражительностью, истериками, апатией и нарушением сна у больных эпилепсией. Данное сообщение расценивается как первое упоминание депрессивного синдрома у больных эпилепсией [6].
Цель исследования: анализ данных литературы о психических расстройствах в форме тревоги и депрессии среди пациентов с диагнозом «эпилепсия».
Материал и методы исследования: обзор современных российских и иностранных литературных источников в таких базах данных, как Pubmed, PsyclNFO, Embase и Web of Science, за 2014-2022 годы. Ключевыми терминами, использующимися для поиска публикаций, были: эпилепсия (cудороги), психические расстройства, тревога (тревожность, тревожный синдром), депрессия (депрессивный синдром), суицид (самоубийство, суициды, суицидальный, суицидальность), терапия психических расстройств (лечение, хирургическое лечение, тактика ведения, клинические исследования препаратов).
Результаты исследования и их обсуждение. Несмотря на высокую распространенность депрессивного синдрома среди больных эпилепсией, содержание диагностики остается на относительно невысоком уровне, что в большей степени сказывается на приверженности пациентов к лечению. Вероятно, это связано с тем, что большой процент работников здравоохранения показал невысокую компетентность в практическом ведении пациентов с эпилепсией, имеющих сопутствующие психические расстройства. Так, в результате проведенного исследования, целью которого являлось определение эффективности работников первичной медико-санитарной помощи, были получены следующие данные: чувствительность и специфичность постановки диагноза сопутствующей депрессии работниками ПМСП составили 21,1 и 96,1% соответственно по сравнению со стандартизированным эталонным диагнозом [7].
В исследовании, проведенном в 16 больницах Шанхая (Китай), показано, что среди 280 работников здравоохранения (врач-невролог – 253 (90,3%), врач-нейрохирург – 9 (3,2%), психиатр – 10 (3,6%) и терапевт – 8 (2,9%)) 5,7% врачей никогда не интересовались наличием эмоциональных расстройств у своих пациентов, 56,9% – изредка задавали своим пациентам этот вопрос, 36,4% – заявили о недостаточной компетентности в вопросе о депрессии при эпилепсии, 2,9% врачей ответили, что не имеют представления о данном направлении. Почти 70% врачей, участвующих в исследовании, считали, что депрессия и антидепрессанты могут усугубить течение эпилепсии, 13,2% затруднялись в выборе антидепрессантов, 17,1% сообщили, что не будут принимать никаких мер для контроля симптомов депрессии у пациентов. Большинство врачей указывали на необходимость совместной работы с психотерапевтом [8].
Как правило, пациенты, имеющие депрессию, сталкиваются с большим количеством приступов. Сопутствующие психические расстройства являются предиктором повторения припадков [9; 10].
Частым признаком проявления депрессии является нарушение режима сна, при этом данное расстройство в большей степени было связано непосредственно с депрессией, а не с эпилепсией [11].
В исследованиях, проведенных в центре эпилепсии в университетской больнице Рима Тор Вергата, приняли участие 117 человек в возрасте от 18 до 84 лет. Для оценки депрессивных расстройств использовалась шкала BDI-II: у 42 (38,8%) пациентов были выявлены симптомы депрессии, из них 19 (17,6%) имели симптомы легкой степени, 13 (12%) – умеренные симптомы, у 10 (9,3%) больных были тяжелые симптомы депрессии. Наиболее частыми симптомами депрессии являлись: нарушение режима сна (66,1%), утомляемость (66,1%) и упадок сил (66,1%). Прослеживалась значительная гендерная разница в общем балле по шкале с перевесом в сторону женского пола. Одно из объяснений гендерного различия заключается в женском гормональном фоне, а именно: снижение уровня эстрогена повышает вероятность депрессии. Всем участвующим был задан вопрос о суицидальных мыслях/наклонностях/попытках: 9 (8,3%) пациентов ответили «у меня есть мысли о самоубийстве, но я бы не стал их осуществлять», при этом 8 (7,4%) участвующих отметили желание «себя убить» [12].
В метаанализе, объединяющем 7 независимых друг от друга исследований с общим числом страдающих эпилепсией 107112 человек, частота завершенных самоубийств составила 0,5%, что выше, чем частота самоубийств (0,01%) в обществе в целом [13].
В исследованиях, проведенных в клинике эпилепсии Западно-Китайской больницы, приняли участие 474 пациента с эпилепсией. Среди них было выявлено 73 (15,8%) пациента с суицидальным риском, из которых 52 (71,2%) пациента имели депрессивное расстройство, а 51 (69,9%) больной с суицидальным риском не получал никакого психиатрического лечения. Также было выявлено, что 72,5% пациентов никогда не получали лечения антидепрессантами, несмотря на наличие у них суицидальных наклонностей [14].
Вопрос лечения депрессивных расстройств у больных эпилепсией является острой проблемой как самого пациента, так и всех специалистов, сталкивающихся с данным больным. В части случаев наблюдаются побочные эффекты приема противосудорожных препаратов (17,2%), они часто являются причиной прекращения лечения. Среди побочных эффектов противосудорожной терапии встречаются психические и поведенческие расстройства, в частности данные побочные эффекты леветирацетама отмечаются у 22% пациентов, что выдвигает его на неоспоримое первое место среди других противосудорожных препаратов. Также важно отметить, что карбамазепин, вальпроевая кислота, габапентин и ламотриджин часто оказывают положительные эффекты на психические и поведенческие нарушения. Было продемонстрировано положительное влияние лакосамида на симптомы депрессии и тревоги [15]. Хорошо показал себя метод обучения самоконтролю депрессии по телефону, который повысил эффективность лечения [16].
К радикальным методам терапии больных с лекарственно резистентной височной эпилепсией относится нейрохирургическая операция, в 60-70% случаев она приводит к исчезновению припадков. Однако в 10-15% случаев возможно развитие депрессии после операции или усугубление имеющейся [17]. В других источниках было указано на положительную динамику психических расстройств через 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства [18].
В настоящее время проблема депрессивных расстройств у больных с эпилепсией сохраняет свою актуальность. В большинстве случаев больной остается без установленного диагноза депрессии, а соответственно без необходимой коррекции лечения, что, в свою очередь, приводит к нежелательным последствиям. Как правило, такие больные меньше привержены к лечению основного заболевания, теряются в обществе, имеют низкий социальный уровень, им свойственно злоупотребление алкоголем и наркотиками. Среди них чаще встречаются завершенные суициды, чем в общей популяции. Все вышесказанное определяет проблему профилактики и лечения состояний тревоги и депрессии у больных эпилепсией как медико-социальную.
Выявление типа и формы эмоционального реагирования у больных эпилепсией на различные жизненные ситуации, отношение к здоровью является важным компонентом психосоциальной реабилитации и предупреждения стигматизации [19-21].
Следует помнить, что тяжелое бремя несут и люди, осуществляющие уход за больными эпилепсией. Так, при проведении исследования в центре эпилепсии Шэньчжэньской детской больницы (Китай) было проведено анкетирование 308 родителей больных эпилепсией детей. Родителям было предложено ответить на такие вопросы социально-демографического и клинического характера, как статус болезни детей с эпилепсией, занятость лиц, осуществляющих уход, доход семьи, способность платить за лечение и другие. Анкетирование включало также вопросы по наличию депрессии, тревоги, качеству сна у самих ухаживающих. Было отмечено, что у ухаживающих лиц депрессивный синдром наблюдался в 65,6% случаев, тревога – в 41,9%, плохое качество сна – в 49,0%. Авторы исследования считают, что тяжесть заболевания у детей не была предиктором депрессии у лиц, осуществляющих уход [22].
Проведенное исследование на юго-западе Китая указало, что люди с эпилепсией в анамнезе испытывают больший психосоциальный дистресс во время пандемии COVID-19 [23].
Необходимо отметить, что в связи с распространением COVID-19 больные эпилепсией встретились с новыми проблемами, такими как задержки амбулаторных посещений, снижение уровня диагностики эпилепсии, а также с проблемами неотложной помощи [24].
В исследовании, включившем в себя 399 больных с эпилепсией из 18 стран (57,6% из Бельгии, 14,5% из Бразилии, 9,8% из Нидерландов, 7,9% из США, 11,2% из других стран), 203 сообщили как минимум об одном симптоме простуды в течение последнего года. При этом у 159 (39,8%) по шкале HADS и 187 (46,9%) по шкале PHQ-9 была выявлена депрессия. В исследовании также обсуждается вопрос о финансовых проблемах. Из 342 респондентов 61 человек сообщил о трудностях с оплатой жилья, 27 – о трудностях с полноценным питанием и 30 – о трудностях с оплатой противосудорожных препаратов. Проблема высокой распространенности депрессии у больных с эпилепсией актуализировалась сложившимися социальными и экономическими проблемами в связи с COVID-19. Так, из 368 респондентов, использующих противосудорожные препараты, 72 – встретились с трудностями их получения. Причинами этого были: недоступность приобретения (69,4%), ограничение передвижения (12,5%), финансовые проблемы в результате безработицы, связанной с COVID-19 (12,5%), трудности в получении новых рецептов (4,2%) [25].
Пандемия коронавирусной инфекции только усугубила и так существующую проблему. Частота встречаемости депрессии у пациентов с эпилепсией значительно выросла в связи со сложившейся эпидемической обстановкой, вследствие чего еще больше людей обрели потребность в коррекции лечения.
Депрессии, бесспорно, уделяется больше внимания из-за повышенного риска суицида. Тем не менее тревожные расстройства также могут стать причиной суицидальных наклонностей. Тревожные расстройства у людей с эпилепсией оказывают более сильное влияние на качество жизни, чем депрессия или частота приступов эпилепсии [26].
Распространенность тревожных расстройств у взрослых людей, больных эпилепсией, составляет 20,2%, что по сравнению с общей популяцией (9,4%) в 2 раза чаще [27].
В других исследованиях процент распространенности тревожных расстройств среди больных эпилепсией доходил до 38,3%. При этом основные жалобы пациентов касались страха, ожидаемости чего-то ужасного (74,3%), раздражительности (70,0%), безучастности к окружающему (69,0%) [28]. Данный показатель среди участников моложе 18 лет равен 6,5% [29].
Среди людей с эпилепсией чаще встречается генерализованное тревожное расстройство с общей распространенностью 10,2%. Второе место занимает социальная фобия (5,3%). Реже встречается агорафобия (2,8%) и паническое расстройство (2,6%). Также наблюдаются специфические фобии (1,3%) и тревожное расстройство без других уточнений (1,3%) [30].
Следует отметить, что между тревожными расстройствами и частотой приступов эпилепсии наблюдается положительная корреляция. Кроме того, тревожные симптомы у женщин коррелируют с родом деятельности. Между тревогой и эпилепсией существует двунаправленная связь. Пациенты с тревожными расстройствами подвержены большему риску эпилепсии, в то время как люди с эпилепсией более склонны к развитию тревоги. Вероятно, это обусловлено тем, что одни и те же структуры задействованы в обоих состояниях. Важным аспектом лечения является разрыв данной связи путем скрининга и лечения тревоги [31].
По данным исследования, проведенного в амбулаторном и стационарном отделениях клинической неврологии 940-го госпиталя объединенных сил материально-технического обеспечения Народно-освободительной армии (Ланьчжоу, провинция Ганьсу, Китай), в котором приняло участие 158 больных эпилепсией, средний балл шкалы самооценки тревоги (SAS) составил 45,28, что соответствует критерию «легкая степень тревоги». Статистически значимой разницы между полами в проценте субъектов с высокими показателями SAS не было. По результатам данного опросника общий балл по шкале QOLIE-31 (оценка качества жизни) составил 62,29. По данным исследования, лишь 28,5% участников заявили о хорошем качестве сна, 51,2% имели плохое качество сна, при этом 20,3% сообщили о серьезных нарушениях сна. Как правило, женщины имели более высокое качество сна, чем мужчины [32].
По результатам опроса, проведенного Целевой группой по психологии ILAE, было выяснено, что всего 41% врачей при эпилепсии проверяли наличие беспокойства у пациентов при каждом визите, 31% проводили скрининг только в том случае, если сам пациент или его родственник упомянули спонтанно о наличии тревоги во время посещения, а 1% ни разу не проводили скрининг на тревогу. Среди больных эпилепсией, имеющих психические заболевания, имеется выраженная закономерность к наличию суицидальных наклонностей. При этом около 6% специалистов указывают на то, что никогда не подвергали скринингу пациентов на наличие суицидальных мыслей, а 58% прибегали к скринингу на наличие суицидальных мыслей только в том случае, если о симптомах сообщалось спонтанно [33].
В качестве инструмента для скрининга используют тест GAD-7. Он удобен своей простотой, экономией времени, тест проводится всего за пару минут. Он используется как среди населения в целом, так и у людей с эпилепсией. GAD-7 доступен онлайн более чем на 50 языках. Также используется GAD-2, что является сокращенной версией GAD-7, не уступающей по эффективности. Частота выявления генерализованных тревожных расстройств составляет не менее 86%. В качестве скринингового метода можно использовать EASI-18 и его краткий аналог brEASI. Они также находятся в свободном доступе [34; 35].
В исследованиях, проведенных в клинике эпилепсии Первой больницы Университета Цзилинь, приняло участие 157 пациентов с диагнозом «эпилепсия». На момент начала исследования 31,2% имели сопутствующие симптомы тревоги. Через 12 месяцев данный показатель снизился до 23,6%. Помимо этого, значительно снизился и показатель GAD-7: с 4 в начале исследования до 3 через 12 месяцев. В данном исследовании было выявлено, что количество противосудорожных препаратов в течение периода наблюдения было одним из наиболее значимых предикторов коморбидных симптомов тревоги через 12 месяцев[36].
При проведении опроса среди 63 уникальных пациентов с эпилепсией, страдающих тревогой (22,2%) и депрессией (46%), а также имеющих эпилепсию и тревогу одновременно (31,8%), 44 (69,8%) участника предпочли бы назначение лечения по поводу психических расстройств со стороны невролога [37]. Врачи же, в свою очередь, в 78,1% случаев указывали на то, что отправили бы своего пациента на консультацию к психиатру при выявлении тревоги/депрессии у своих больных [38].
Клиницисты часто считают анксиолитическую терапию безопасной и легкой.Однако существует большое количество соединений с разными механизмами действия и особенностями.
Лечащие врачи по-прежнему почти полностью сосредоточены на купировании острых симптомов тревоги, и лишь на втором месте у них стоит профилактика рецидивов. Бензодиазепины исторически являются препаратами первой линии для купирования симптомов острого приступа тревоги, но их длительное применение может привести к нежелательным последствиям, таким как злоупотребление, зависимость, абстинентный синдром. Применение данных препаратов сроком более 3 месяцев может сопровождаться синдромом рикошета, вызывая симптомы, почти идентичные тем, в связи с которыми данный препарат был назначен (бессонница, возбуждение, панические атаки и др.). Тем более судороги эпилепсии являются частыми проявлениями реакции отмены. Для избегания толерантности и зависимости от данных препаратов следует воздержаться от назначения этих препаратов сроком более 3 месяцев. Необходимо отдавать предпочтение бензодиазепинам с длительным периодом полувыведения, так как они, по сравнению с препаратами короткого действия, имеют меньшее количество сопутствующих симптомов рикошета. При применении прегабалина следует также учитывать потенциальный риск зависимости, однако в сравнении с бензодиазепинами он менее очевиден [39].
Заключение. Результаты подробного анализа актуальной в настоящее время проблемы ведения больных эпилепсией с сопутствующими депрессивными и тревожными состояниями подтвердили наши размышления по данному вопросу. Эти пациенты сталкиваются со множеством проблем на своем пути к излечению/контролю эпилепсии. Одной из них является частое наличие у таких больных психических расстройств. Как показало большое количество исследований, нередко больные остаются без соответствующего диагноза, что в значительной степени сказывается на них самих и их родственниках. Данные больные с каждым годом пополняют ряды алкогольных и наркотически зависимых групп. Кроме того, часть таких больных завершают жизнь самоубийством. Каждый пациент индивидуален, и лечение следует подбирать соответственно, но необходима проработка определенных схем ведения больных эпилепсией, имеющих сопутствующие психические расстройства.
Библиографическая ссылка
Токарева Н.Г., Штыров Е.М., Самакаева Р.Ш. ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ЭПИЛЕПСИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. 2022. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31726 (дата обращения: 30.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.31726