Псориаз является одним из наиболее актуальных хронических дерматозов во врачебной практике. Встречаемость псориаза во всем мире составляет 2–3,5% населения, в частности в Российской Федерации – 2,02%, США – 2,1–2,6%, Соединенном Королевстве – 1,48–1,87%, Западной Европе – 1,5–3,0% [1].

Псориаз представляет собой патологию хронической мультифакторной природы, этиологические аспекты и патогенетические механизмы которой остаются малоизученными. Основная роль в патогенетическом процессе псориаза отводится изменениям иммунного реагирования, характеризующимся отклонением цитокиновой реакции (интерлейкинов (ИЛ) 12 и -23, синтезируемых дендритными клетками), в дальнейшем – активацией Т-лимфоцитов, высокой пролиферацией и продукцией Th1 (активирующих макрофаги) и Th17 (продуцирующих провоспалительный цитокин) [2]. Данная девиация приводит к гиперсекреции ряда провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α), интерферона-гамма (ИНФ-γ) и др.), что, в свою очередь, ведет к формированию воспалительной реакции, усилению интенсификации тканевых свободнорадикальных процессов, микроциркуляторным нарушениям, функциональным изменениям клеточных мембран, неоваскуляризации, гиперпролиферации кератиноцитов, инфильтрации Т-лимфоцитов и нейтрофилов и развитию псориатической бляшки [3].

Множественный выбор лечебного метода, применяемого при псориазе, является сложной задачей в дерматологической практике даже в условиях современной медицины. Этим обусловлено отсутствие совместного взгляда на многофакторность этиологии и многокомпонентность патогенеза. При этом терапевтическая эффективность стандартного лечения у пациентов с псориазом не всегда была достаточной [4].

В последние годы активно изучается фармакологическая эффективность препаратов, обладающих цитопротективным действием и оказывающих многосторонний эффект на метаболизм целого организма, при псориазе. В то же время особый интерес на сегодняшний день уделяется ремаксолу – сбалансированному средству, состоящему из ряда фармакологических компонентов и электролитов (янтарной кислоты, метионина, рибоксина, магния, натрия и др.). Данный раствор усиливает клеточные аэробные процессы и энергетическое обеспечение, повышает мембранную устойчивость, восстанавливает антиоксидантную защиту, проявляя дезинтоксикационную, антигипоксантную и антиоксидантную эффективность [5].

Другим важным методом является включение в лечение псориаза надсосудистого лазерного облучения, обладающего преформированными физическими свойствами, многофакторностью терапевтического эффекта, безболезненностью, неинвазивностью и комфортностью [6].

Цель исследования: изучить терапевтическую эффективность комбинированной терапии (квантового облучения и инфузии ремаксола) в коррекции гомеостатических расстройств при псориазе.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе кафедре дерматовенерологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова в период 2018–2021 гг., при соблюдении этических нормативов Хельсинкской декларации [7, 8] и университетского комитета (протокол № 405 от 05.03.2021 г.).

Дизайн исследования – проспективный, выборка – сплошная. Уровень доказательности: II.

Данная работа основана на обследовании 60 пациентов, больных псориазом, находившихся на лечении в Медицинском центре АО «Северо-Западный центр доказательной медицины», г. Санкт-Петербург.

Критерии включения пациентов в исследование: письменное согласие пациентов на участие в научной работе; пол – мужской и женский, возраст – 21–47 лет; клинически-лабораторно-инструментальное подтверждение диагноза «вульгарный псориаз», МКБ 10 – L40.0, наличие сопутствующего заболевания легкой степени тяжести.

Критерии исключения: другие формы псориаза, больные – моложе 21 и старше 47 лет, наличие сопутствующих тяжелых патологий (соматических, психологических, онкологических, инфекционных), повышенная чувствительность к квантовым лучам, применение метаболических препаратов, кроме ремаксола, собственный отказ больного от выполнения протокола исследования, нарушение больным протокола исследования, противопоказание к включению ремаксола и лазерной терапии.

Обследуемые больные рандомно разделены на 2 группы в зависимости от вида назначенной терапии. В группу сравнения (первую, n=30) включены больные псориазом, которым назначена стандартная терапия (возраст – 28,3±5,43 года, мужчин было 16 (53,3%), женщин – 14 (46,7%)). В основную группу (вторую, n=30) входили больные псориазом на фоне применения комплексной схемы лечения (базисная терапия + ремаксол + квантовое облучение) (возраст – 31,48,16, мужчин было 17 (56,7%), женщин – 13 (43,3%)).

Для сравнения исследуемых параметров системы гомеостаза с референтными значениями обследованы здоровые индивидуумы (n=35) в возрасте от 22 до 55 лет, мужчин было 18 (51,4%) и женщин – 17 (48,6%).

Во время исследовательского наблюдения обследуемые больные получили стандартную медикаментозную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов (2015). Она состояла из десенсибилизирующего, антигистаминного и иных компонентов, витаминов и средств для наружного применения (противовоспалительных, глюкокортикоидных и др.).

Пациентам второй группы включены инфузии ремаксола (400 мл, внутривенно капельно, 1 раз в сутки, 10 дней) и лазерная терапия (аппарат «Лазмик‐ВЛОК», контактно – на очагах поражения, мощность – максимальная, 10 дней).

В исследование включены следящие методы:

1) оценка выраженности эндогенной интоксикации по значениям гидрофобных метаболитов (эффективной концентрации альбумина (ЭКА, г/л), резерва связывания альбумина (РСА, усл.ед.)) плазмы крови;

2) определение процесса перекисного липидного окисления по уровню малонового диальдегида (МДА, нмоль/г белка), диеновых конъюгатов (ДК, усл.ед./мг липидов), активности фосфолипазы А2 (ФЛ А2, мкмоль/с/г белка) и супероксиддисмутазы (СОД, усл.ел./мл) плазмы крови.

Анализированы циркулирующие цитокин плазмы крови: интерлейкины (ИЛ) 2 и 4 (пг/мл).

Оценка состояния микроциркуляции осуществлялась с помощью квантового аппарата допплеровской флоуметрии ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Исследованы следующие показатели: показатель микроциркуляции (ПМ, пф.ед.) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).

Контрольным сроком исследовательского периода являлись 1-е, 3-е, 5-е, 7-е и 10-е сутки.

Анализ полученных данных был обработан статистически с помощью программного пакета Statistica 12.0 и офисного пакета приложений Microsoft Office Word и Excel 2013. Результаты определены с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Харди–Вайнберга.

Результаты и их обсуждение

По ходу анализа истории болезни выявлено, что у исследуемых больных наблюдались следующие сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые (артериальная гипертония, ИБС), пищеварительные (гастрит, панкреатит, язвенная болезнь, гастрит), респираторные (бронхит, ХОБЛ), эндокринные (СД-1, тиреоидит), отоларингологические (тонзиллит) и мочеполовые (мочекаменная болезнь), которые в группе сравнения составили 10 (33,3%), 7 (23,3%), 6 (20,0%), 5 (16,6%) и 3 (10,0%), а во второй – 12 (40,0%), 8 (26,6%), 7 (23,3%), 5 (16,6%), 3 (10,0%) и 1 (3,3%) соответственно.

Значимые достижения в современной дерматологии показывают, что основную роль в патогенетических механизмах формирования псориаза играют: развитие интоксикационного синдрома, значительная активация процессов липопереокисления, ингибирование антиоксидантной системы, дисбаланс цитокинового ответа и микроциркуляторные расстройства [9].

При оценке выраженности эндотоксикоза при псориазе установлено, что у пациентов группы сравнения, получивших стандартную терапию, концентрация ЭКА и РСА в плазме крови была снижена в 1-е сутки на 12,3 (15,7%), р<0,05. Несмотря на продолжение назначенного базисного лечения, уровень эффективной и резервной концентрации альбумина при псориазе оставался низким на 3-и и 7-е сутки на 24,5–22,7% и 21,0–22,3% соответственно (р<0,05). К последним суткам наблюдения значения ЭКА и РСА были ниже референсных показателей на 11,2% и 11,8% соответственно (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика изменения показателей системы гомеостаза при псориазе

Примечание: жирный шрифт – статистически значимо по отношению к данным группы нормы при р<0,05. * – статистически значимо по отношению к данным первой группы при р<0,05.

При изучении перекисного окисления липидов в раннем периоде псориаза зарегистрирована существенная активация его процессов, что подтверждает их существенную роль в патогенезе патологии. Безусловно, окислительный стресс способствует функциональным и структурным изменениям клеточной мембраны важных органов, с одной стороны, и дисбалансу системной воспалительной реакции – с другой [10]. Вместе с тем зарегистрировано, что содержание МДА и ДК у больных трое суток было выше исходного параметра на 18,7% и 22,3% и на 14,4% и 21,1% (p<0,01) соответственно. На 5-е, 7-е, 10-е сутки появлялась тенденция к уменьшению этих параметров, однако они по-прежнему оставались повышенными относительно группы нормы на 26,7–24,1% и 25,2–22,1% соответственно (p<0,01) (табл. 1).

Под влиянием продуктов липопереокисления отмечены активация фермента фосфолипазы А2 и ингибирование антиоксидантной системы. В первой группе установлено, что активность ФЛ А2 превосходила нормальный параметр на 1-е и 3-е сутки применения стандартной терапии на 26,0% и 32,6% (p<0,01). На последующие сроки исследования (5–10-е сутки) отмечено незначительное уменьшение концентрации фосфолипазного энзима А2, которая превосходила референсный уровень на 30,6–28,7% (p<0,01).

Однако зарегистрировано снижение активности супероксиддисмутазы при псориазе на фоне назначения базисной терапии на весь период наблюдения на 25,0–23,1% (p<0,01) (табл. 1).

Наряду с формированием интенсивной эндогенной интоксикации, значимым усилением процессов липопереокисления и фосфолипазной системы и ингибированием антиоксидантной активности в ранний период псориаза наблюдаются нарушения микроциркуляции (табл. 1).

Установлено, что у больных первой группы значение микроциркуляторного показателя и индекс эффективности микроциркуляции были уменьшены в первые 3 суток на 21,3%; 23,6% и 23,9%; 26,0% соответственно (p<0,01). На 5-е, 7-е, 10-е сутки уровень ПМ и ИЭМ слегка уменьшился, однако оставался высоким по сравнению с нормой на 22,9–17,6% и 24,7–22,4% (p<0,01).

Проявление эндогенных гомеостатических нарушений при псориазе сопровождалось сдвигом в аспекте цитокиновой системы (провоспалительной и противовоспалительной). У пациентов первой группы, которым было назначено традиционное лечение, отмечено повышение содержания ИЛ-2 и ИЛ-4 на протяжении всего периода исследования на 46,0–38,0% и 34,5–32,4% соответственно (p<0,01).

Следующей задачей данной работы являлось выяснение терапевтической эффективности применения комбинированной схемы у больных псориазом.

Дополнительное включение в стандартную терапию у больных псориазом инфузии ремаксола и накожного квантового облучения ассоциировалось со сравнительно быстрым уменьшением интенсивности эндогенной интоксикации и восстановлением гомеостатической системы. Так, концентрация ЭКА и РАС во второй группе была ниже нормы в 1-е, 3-и, 5-е сутки на 11,2–12,1% и 13,1–11,8% соответственно (p<0,01). В последующие сутки значение данных показателей приближалось к норме (табл. 1).

Комбинированная (ремаксол + лазеротерапия) терапия приводила к снижению выраженности перекисного окисления липидов. Так, через 3 и 5 суток содержание МДА и ДК в плазме крови у пациентов в основной группе было ниже референтного параметра на 17,0%; 13,0% и 15,7%; 12,1% соответственно (р<0,05). К 7-м суткам отмечено существенное уменьшение продуктов ПОЛ, а к 10-м суткам их значения соответствовали норме (табл. 1).

Изучение фосфолипазной активности во второй группе показало, что включение низкоинтенсивной лазерной терапии и метаболического препарата ремаксол в стандартную схему лечения вело к угнетению ФЛ А2 с 1-х суток по 7-е сутки. К 10-м суткам фосфолипазная активность соответствовала нормальному параметру (табл. 1).

Наши исследования показали, что восстановление окислительной деградации липидов и фосфолипазной активности сопровождалось реставрацией антиоксидантной системы. Так, у пациентов второй группы активность супероксиддисмутазы была ниже нормы в первые 5 суток на 16,9–14,7% (р<0,05). На 7–10-е сутки отмечено полное восстановление концентрации СОД в плазме крови.

Расчетными показателями ЛДФ-граммы установлено, что включение в лечение ремаксола и низкоинтенсивного квантового излучения в ранний период псориаза улучшает микроциркуляцию. Это подтвердило существенное увлечение значений ПМ и ИЭМ с 1-х суток наблюдения. На 3-и, 5-е, 7-е сутки микроциркуляторный показатель и индекс эффективности микроциркуляции были снижены относительно нормального уровня на 15,5–11,4% и 16,6–13,0% соответственно (р<0,05). К конечным суткам наблюдения значения ПМ и ИЭМ соответствовали референтному показателю (табл. 1).

Наряду с улучшением показателей системы гомеостаза и ингибированием эндотоксикоза отмечалось восстановление дисбаланса провоспалительного и противовоспалительного компонентов иммунной системы (табл. 1).

На фоне назначения комбинированной терапии уровень интерлейкина 2 и 4 превышал исходный показатель на 1–7-е сутки исследования на 33,6–16,8% и 19,6–13,7% (р<0,05). На 10-е сутки значение интерлейкина 2 и 4 приближалось к норме.

Важным моментом являлся результат сравнительного анализа, который показал, что значения параметров системы гомеостаза у пациентов второй группы (с комбинированной терапией) лучше показателей больных первой группы с 3-х суток: ЭКА и РСА были выше на 13,6–12,0% и 12,5–11,9% соответственно (р<0,05), МДА, ДК и ФЛ А2 были ниже на 10,2–10,8%, 10,4–13,6% и 11,1–15,5% (р<0,05), СОД была выше на 11,9–13,5% (р<0,05), ПМ и ИЭМ были выше на 11,8–14,0 и 12,7–13,4% соответственно (р<0,05), и ИЛ-2 и -4 были ниже на 12,9–15,3% и 14,5–13,0% соответственно (р<0,05).

Выводы

1. Ранняя стадия формирования псориаза сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, существенной активацией перекисного окисления липидов и фосфолипазной системы, ингибированием антиоксидантной активности, нарушением микроциркуляции и дисбалансом цитокиновых процессов иммунной системы.

2. Дополнительное включение лазерного облучения и метаболической инфузии ремаксола в стандартную схему основного лечения на ранних стадиях псориаза способствовало сравнительно быстрому снижению эндогенной интоксикации, ингибированию активности липопереокисления и фосфолипазной системы, восстановлению антиоксидантной активности, улучшению микроциркуляции, что ведет к нормализации системы гомеостаза и, в частности, цитокиновой реакции.