Болезни системы кровообращения по-прежнему занимают лидирующую позицию в структуре причин смертности и инвалидизации работоспособного населения. Так, ежегодно в Российской Федерации от заболеваний системы кровообращения умирают около 1,3 млн человек (751 человек на 100 тыс. населения). Это составляет 56% всех случаев смерти [1, 2]. Особую группу риска составляют пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST, поскольку доля летальности пациентов составляет 20% и более [3]. Показатель смертности всего населения в Российской Федерации от болезней системы кровообращения в 2019 г. снизился на 1,0% по сравнению с 2018 г. и составил 573,6 случая на 100 тыс. человек населения.
Смертность трудоспособного населения обоих полов в Российской Федерации от болезней системы кровообращения снизилась на 4,3% по сравнению с 2018 г. и составила в 2019 г. 140,4 случая на 100 тыс. человек соответствующего населения, в том числе у мужчин – на 7,1% (61,3 случая на 100 тыс. человек соответствующего населения), у женщин – на 5,1% (27,7 случая на 100 тыс. человек соответствующего населения). В структуре распространенности всех заболеваний среди населения Российской Федерации доля кардиоваскулярных заболеваний занимает второе место (15,2%).
Научный подход к изучению патогенеза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST явился обоснованием к разработке различных методов лечения. Они включают в себя инвазивные – коронарографию (КАГ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и медикаментозные методы лечения. Оптимальной стратегией реперфузии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST по данным электрокардиографии следует считать проведение коронарографии с последующим проведением первичного чрескожного коронарного вмешательства в виде установки коронарных стентов. ЧКВ, выполненное в ближайшие 120 минут с момента начала болей, имеет большие преимущества перед тромболитической терапией, включая риск смерти и рецидива инфаркта миокарда.
На современном этапе лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями существует единое мнение, что только интервенционных вмешательств и медикаментозного лечения недостаточно. Неотъемлемым компонентом медицинской помощи пациентам с сосудистыми катастрофами является кардиореабилитация. Так, вследствие прогрессирования склероза артерий через 1 год и 5 лет после хирургического вмешательства частота развития сердечно-сосудистых осложнений составляет 12,4% и 26,9% от общего количества пациентов, смерти – 3,5% и 5,4%, инфаркта миокарда – 3,3% и 7,3%, повторных хирургических вмешательств – 5,9% и 12,8% соответственно. В 3 случаях из 4 атеросклероз повреждает нешунтированные артерии сердца [4]. Программы кардиореабилитации обязательно включают в себя систематические физические тренировки [5]. Cochrane обзор Anderson L. С. et al. (63 исследования, включало 14 486 случаев, наблюдение в течение года), выполненный в 2016 г., показал, что у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, чрескожного коронарного вмешательств или коронарного шунтирования, получавших кардиологическую реабилитацию с физическими тренировками, реже регистрируются повторные госпитализации и на четверть уменьшается относительный риск развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [6].
Цель исследования:
– определить эффективность кардиореабилитации пациентов после ОИМ, ЧКВ, КШ на третьем этапе реабилитации в условиях дневного стационара на базе АО «Санаторий “Чувашиякурорт”» с использованием физической реабилитации, сухих углекислых ванн, психотерапии и других немедикаментозных методик;
– выявить возможную разницу динамики восстановления физических функций в зависимости от вида лечения (ЧКВ, АКШ, ТЛТ, классическая терапия) на ранних этапах реабилитации у пациентов с ОИМ.
Материалы и методы исследования
Для ретроспективного анализа были исследованы истории болезни пациентов, закончивших третий этап медицинской реабилитации в условиях дневного стационара в период с января 2018 г. по январь 2020 г. За этот период был пролечен 101 пациент после перенесенного ОИМ: 38 женщин и 63 мужчин. Пациенты, имеющие оценку по Шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2–3 балла, направлялись на третий этап реабилитации в АО «Санаторий “Чувашиякурорт”» участковыми врачами-терапевтами или врачами общей практики согласно рекомендациям в выписке из истории болезни с предыдущего этапа реабилитации (первого или второго) с учетом клинических рекомендаций Союза реабилитологов России «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика» [7, 8].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics. В качестве основного метода анализа данных был взят вариант сравнения средних значений, для повышения достоверности полученного результата выполнен расчет доверительных интервалов с использованием критериев Стьюдента – коридор 3 сигм, и рассчитана средняя ошибка – коэффициент P для каждого среднего значения. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, также определяли интервал вариации (минимум и максимум), среднее групповое значение (М) и среднее квадратичное отклонение (SD23). Степень достоверности различий между группами переменных оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок или парного t-теста для сравнения зависимых групп переменных. Статистически значимые различия имели р<0,05.
Критерии включения в исследование
|
Наименование |
Характеристика критерия |
|
Срок от начала ИМ в диапазоне, |
От 2 месяцев до 1,4 года |
|
Возраст мужчин, |
<75 лет, женщин <70 лет |
|
Информированное согласие на участие в исследовании |
Дано |
|
Отсутствие общих противопоказаний для выполнения физической реабилитации, а именно:
|
Аневризма левого желудочка (ЛЖ) с тромбозом |
|
Инсульт в острой или подострой стадии |
|
|
Серьезные нарушения ритма и работы проводящей системы сердца |
|
|
Тромбоэмболия |
|
|
Аневризма аорты |
|
|
Синкопальные состояния в анамнезе |
|
|
Тромбофлебит вен нижних конечностей |
|
|
Флеботромбоз |
|
|
Заболевания в стадии декомпенсации |
Курс реабилитации состоял из 10–12 рабочих дней и начинался с осмотра членами мультидисциплинарной бригады, установления уровня реабилитационного потенциала и формирования индивидуального плана реабилитации.
Клиническим психологом было проведено комплексное психологическое обследование с использованием специфических валидных тестов, состояние пациента определялось по следующим интегральным показателям: степень психоэмоционального напряжения, общий показатель настроения, общее качество сна, уровень раздражительности, уровень тревожности. Результаты такого комплексного и мультидисципдинарного осмотра позволяют определить уровень реабилитационного потенциала и составить индивидуальный план реабилитации.
Для определения толерантности к физической нагрузке и коррекции величины тренирующей нагрузки проводилась нагрузочная проба на велоэргометре. У исследуемых пациентов исходный диапазон допустимой нагрузки по результатам первичного функционального тестирования составлял от 30 до 40 Вт (в среднем 36,0±1,3 Вт), что соответствует щадящему режиму. Показатели не различались во всех трех группах независимо от того, какое первичное лечение получили пациенты, что подтверждается коэффициентом р<0,05.
Физическая работоспособность оценивалась при помощи теста 6-минутной ходьбы (TШХ) в 1-й и в 10-й день лечения. Tест выполнялся по стандартизованному протоколу в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества 2002 г. [9]. ТШХ проводился в коридоре отделения, на полу нанесены разметки через каждый метр. Длина одного отрезка ходьбы ограничена длиной коридора и составляла 30 м. Тест выполнялся с первой попытки. Перед тестом пациент отдыхал в положении сидя в течение не менее 10 мин. Изменение физической подготовки оценивалось в изменении дистанции ТШХ (в метрах и в процентах) от первого ко второму исследованию. «Прирост дистанции от первого ко второму исследованию более 10% расценивался как истинное увеличение ФР вследствие терапевтического вмешательства в соответствии с рекомендацией C. Opasich, основанной на результатах специального исследования, посвященного воспроизводимости ТШХ» [10, 11].
Программа лечения состояла из следующих групп мероприятий.
1. Медикаментозная терапия включала в себя β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, антагонисты кальция, статины, дезагрегантную терапию и диуретики.
2. Лечебная физкультура проводилась вначале в щадящем, а затем в щадяще-тренирующем режиме. Основная форма проведения занятий – урок лечебной гимнастики, в качестве дополнительных форм ЛФК пациентам назначались самостоятельные ежедневные занятия и утренняя гигиеническая гимнастика. Вначале каждый пациент занимался с инструктором индивидуально, не менее 1–2 раз. Затем он включался в одну из малых групп (до 6 человек) и продолжал занятия в зале ЛФК. Занятия проводились сертифицированным инструктором-методистом по ЛФК под контролем врача-кардиолога ежедневно, преимущественно до 13 часов дня, исключая воскресенье, в течение 10–12 дней. Продолжительность каждого занятия составляла 30–45 мин, моторная плотность занятия в начале составляла 65–70%, в конце курса лечения доводилась до 80–85%. В первые дни занятия проводились в щадящем режиме, пороговое значение ЧСС не превышало 90 ударов в минуту и исключались интенсивные упражнения, при этом пиковая мощность не превышала 50 Вт [5]. Затем пациенты переводились в щадяще-тренирующий режим, где допускались пиковая ЧСС до 110 ударов в минуту и пиковая нагрузка до 85 Вт для женщин и 100 Вт для мужчин. Пороговые значения допустимой нагрузки для пациента при велоэргометрии определялись согласно тесту «пороговой ЧСС». При этом рассчитывали величину нагрузки в ваттах (Вт), при которой ЧСС пациента не выходила за предел 90 ударов в минуту, допустимый для пациентов, находящихся на щадящем режиме [12, 13].
Данные тесты помогли определиться с функциональным состоянием пациентов и выставить адекватное значение нагрузки Вт на 1 кг массы тела, а также служили критерием увеличения допустимой нагрузки и основанием для перевода наблюдаемого с щадящего режима на щадяще-тренирующий режим.
3. Дополнительно при отсутствии противопоказаний проводились занятия ЛФК в бассейне санатория (длина 10 м, глубина не превышает 1,5 м) под руководством инструктора ЛФК. В зале лечебной физкультуры проводились велотренировки (с использованием специализированных кардиовелоэргометров), на территории санатория и близлежащего парка – дозированная ходьба. Параметры тренировочной ходьбы задавались индивидуально с учетом результатов велоэргометрической пробы. Необходимый темп дозированной ходьбы можно рассчитать для каждого больного по формуле Д.М. Аронова:
«ТХ = 0,042 × М+ 0,15×ЧСС +65,5,
где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 минуту), М – максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС – ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе».
Все пациенты занимались по одинаковой программе независимо от того, какое именно первичное лечение они получили.
4. Сухие углекислые ванны как процедура, практически не имеющая противопоказаний, рекомендована 87 пациентов (96,8%). Применение сухих углекислых ванн улучшает показатели гемодинамики.
5. Магнитотерапия на аппаратах «Мультимаг», «Полимаг» («Еламед», Елатьма, Россия) (воздействие низкочастотным магнитным полем с целью снижения тонуса сосудов, улучшения кровоснабжения миокарда) была назначена 54 пациентам (60%), в основном с сопутствующей артериальной гипертонией.
6. При наличии сопутствующей патологии органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, аллергические заболевания) рекомендованы сеансы в соляной пещере 16 участникам исследования (15,8%).
7. Лечебный массаж получили 86 пациентов (94,5%). Продолжительность массажа составила 10–15 минут, на курс – 10 сеансов массажа. Сеанс массажа включал в себя комбинацию из приемов общего массажа (оказание общего трофического и адаптогенного воздействия), сегментарно-рефлекторного массажа (нормализация работы вегетативной и центральной нервной системы) и точечных воздействий на акупунктурные точки (включая специфические точки для сердечно-сосудистой системы и точки общего действия). Длительность сеансов начиналась с 7–10 минут и постепенно увеличивалась до 15 минут. Сеансы проводились ежедневно, кроме выходных, перед сеансом и после него обязательно осуществлялся контроль гемодинамических показателей (определяли пульс, АД, сатурацию крови).
8. Рефлексотерапия (иглоукалывание) проводилась на точки общего действия с целью нормализации психоэмоционального состояния, снижения пекталгического синдрома, улучшения микроциркуляции и нормализации гомеостаза. Использовались точки общего действия и командные точки меридианов. Наличие клеток нейроэндокринной системы в коже является ключевым звеном в цепи механизмов действия иглоукалывания [14, 15].
9. Психологическая реабилитация включала в себя первичную консультацию психолога и последующую индивидуальную и групповую психотерапию. Психотерапия проводилась как индивидуальным, так и групповым методом. Ее необходимость обусловлена тем, что эмоциональное состояние пациентов, перенесших ОИМ, характеризуется крайней неустойчивостью и негативными переживаниями: тревогой, страхом, унынием, печалью и др. В связи с вышеуказанными обстоятельствами психологическая коррекция является важной частью медицинской реабилитации. В процессе лечения применялись три направления работы: когнитивно-поведенческая терапия, телесно-ориентированные практики и медитативные техники. Клинический психолог помогал пациентам, проходящим реабилитацию, избавиться от разрушительных убеждений, влияющих на эмоциональное состояние, и принять окружающую реальность. Телесно-ориентированная терапия включала дыхательные техники и тренинги мышечной релаксации. Медитативное направление использовалось для обучения пациента основам самоконтроля.
Результаты исследования и их обсуждение
В структуре пациентов, перенесших инфаркт миокарда, вариант ОИМ с подъемом сегмента ST имел место у 53 человек (52,34%), Q-образующий инфаркт миокарда подтвержден у 48 человек (48,65%). Все пациенты с ОИМ были доставлены бригадами скорой медицинской помощи «03» в первичные сосудистые отделения многопрофильных больниц и кардиологического диспансера, где прошли первый этап медицинской реабилитации. Коронароангиография была выполнена 86 пациентам (84,5%). Давность острого инфаркта миокарда была представлена периодом с 2017 по 2019 гг. Пациенты были распределены на две группы: первая – давность инфаркта миокарда менее 1 года (65 пациентов), вторая – давность инфаркта миокарда более 1 года (36 пациентов).
Распределение пациентов по возрасту было следующим: от 40 до 50 лет – 16 пациентов, от 51 до 60 лет – 35 пациентов, от 61 года до 70 лет – 35 пациентов, старше 70 лет – 15 пациентов.
Среди поступивших были 71 пациент (70,2%) после проведения ЧКВ (баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий), 4 пациента – после проведения тромболитической терапии. После хирургической реваскуляризации миокарда были 20 пациентов (10,9%). Тромболитическая терапия проводилась препаратами пуролаза и фортелизин согласно Стандарту оказания медицинской помощи при инфаркте, осложнения зарегистрированы не были. Остальным 10 пациентам была проведена консервативная терапия ИМ без тромболизиса и ЧКВ.
У поступивших на реабилитацию пациентов 82 человека (81,1%) имели оценку по ШРМ 3 балла, 19 человек (21,9%) – 2 балла. В группе пациентов после ЧКВ средний балл по ШРМ составлял 3,0±0,2 балла, результат ТШХ – 381 м; в группе пациентов без вмешательств оценка по ШРМ составляла 2,84±0,3 балла, результат ТШХ – 337 м; в группе пациентов после ЧКВ и тромболизиса оценка по ШРМ составила 2,96±0,2 балла, результат ТШХ – 371 м. Дополнительно отметим, что 50% пациентов после перенесенного ИМ имели признаки СН I–II ФК по NYHA. Исходных различий между пациентами по величине ИМТ не наблюдалось: у женщин ИМТ был 27,4±2,6 кг/м2, у мужчин – 27,9±2,9 кг/м2 (р>0,05).
Анализ историй болезни показал, что у пациентов с ЧКВ сократилось количество приступов стенокардии и таблеток принимаемого нитроглицерина в неделю на 40,9% и на 56,3% (р<0,01%) соответственно, у пациентов без вмешательств – на 45% (р<0,001) и 57,4% (р<0,01), с тромболизисом и с ЧКВ – на 53% и на 58% соответственно (р<0,01).
В результате проведенного лечения во всех трех группах наблюдалась положительная динамика при выполнении ТШХ. В группе пациентов с ЧКВ пройденное расстояние увеличилось на 68 м и составило 449 м (I функциональный класс согласно классификации NYHA). В группе ТЛТ + ЧКВ дистанция увеличилась на 61 м и составила 432 м (I функциональный класс), в группе с медикаментозным лечением – на 53 м и составила 390 м (II функциональный класс).
При сравнении результатов у пациентов в различных возрастных группах независимо от того, какое именно они получили лечение, выявлен прирост проходимого расстояния в ТШХ от изначальных показателей. В группе лиц 41–50 лет дистанция увеличилась на 64,5 м и составила 438,7 м (I функциональный класс согласно классификации NYHA). В группе лиц 51–60 лет дистанция увеличилась на 70 м и составила 419,1 м (I функциональный класс). В группе лиц 61–70 лет дистанция увеличилась на 68 м и составила 395,18 м (II функциональный класс). В группе лиц старше 70 лет дистанция с 311,4 м увеличилась на 59 м и составил 370,4 м (II функциональный класс).
У пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией результат ТШХ увеличился с 340,9 м на 66 м и достиг 406,9 м (II функциональный класс). У пациентов с сопутствующим сахарным диабетом результат увеличился с 307,18 м на 65 м и составил 372,18 м (II функциональный класс).
К концу курса лечения показатели ТШХ у пациентов в группах ЧКВ и ТЛТ достигли норматива, рекомендованного ВОЗ, в частности «Пациент, находящийся на 3-м этапе реабилитации, к моменту выписки должен пройти тест на I ФК (не менее), который соответствует 426–550 м» [16].
Пациенты, получавшие исключительно консервативное лечение, а также лица, относящиеся к возрастным группам 61–70 лет, и старше 70 лет, не смогли достичь рекомендованного ВОЗ норматива, поскольку изначально имели показатели, не достигающие норматива для второго этапа реабилитации (300–425 м) [16].
В группе пациентов с ЧКВ наблюдалось изменение показателей ШРМ: зарегистрировано снижение показателя на 1 балл у 75,6% реабилитируемых; с 3 до 1 балла – у 5% пациентов, остался на прежнем уровне – у 19,4% пациентов.
В группе пациентов с ТЛТ + ЧКВ оценка по ШРМ снизилась на 1 балл у всех пациентов.
В группе пациентов без чрескожного коронарного вмешательства показатель ШРМ остался без изменения на уровне 3 баллов более чем у половины пациентов (55%). Зарегистрировано снижение ФК стенокардии на 1 ФК у 71 пациента.
Всем пациентам проведено анкетирование по опроснику SF-36 (опросник качества жизни). На вопрос: «Как бы Вы оценили состояние Вашего здоровья?» до лечения 73% указали, что посредственное, после лечения 78% отметили – очень хорошее и даже отличное. На вопрос: «Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?» – до начала реабилитации оценивали как несколько хуже, чем год назад, после реабилитации – как несколько и значительно лучше, чем год назад.
Результатом применения психологической реабилитации стала положительная динамика по всем отмеченным показателям:
1) повышение общего эмоционального фона (70%);
2) улучшение настроения (21%);
3) нормализация циркадного ритма (17%);
4) уменьшение раздражительности (15%);
5) дегрессия тревожности (34%).
Выводы
Медицинская реабилитация на третьем этапе в условиях санаторно-курортной организации показала положительные клинические эффекты, выражающиеся в повышении показателей толерантности к физической нагрузке, улучшении клинического течения болезни и качества жизни пациента. Выявлено, что у пациентов с вовремя проведенными кардиовмешательствами после острого инфаркта миокарда наблюдается тенденция к более успешной реабилитации. Установлено что разница в динамике показателей восстановления физической активности пациентов в зависимости от того, какое они получили лечение на ранних этапах реабилитации (ЧКВ, АКШ, ТЛТ, медикаментозная терапия), весьма незначительна. Однако суммарные показатели группы пациентов, получавших исключительно консервативную медикаментозную терапию, хуже, чем у пациентов, получавших тот или иной вид радикального лечения по поводу острого инфаркта миокарда.
Поскольку в клинической практике недостижение показателей прохождения дистанции, рекомендованных ВОЗ и отражающих эффективность различных этапов реабилитации, не может служить основанием для продления сроков госпитализации, важно продолжать реабилитационные программы с целью повышения функционального восстановления пациентов.
Для более полного изучения данного вопроса необходимы дальнейшие исследования с расширенной методологией и большим количеством испытуемых, прежде чем можно будет уточнить протоколы лечения.
Библиографическая ссылка
Гурьянова Е.А., Шамитова Е.Н. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30057 (дата обращения: 20.05.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30057