В научной литературе последних лет появились работы, посвященные изучению проблемы взаимосвязи синдрома ночного апноэ и рефлюксной патологии, хотя на сегодняшний день таких исследований не так уж много.
Цель настоящей обзорной статьи: анализ и обсуждение имеющейся научной информации по проблеме взаимосвязи синдрома ночного апноэ и рефлюксной патологии для определения направления дальнейших исследований по данной коморбидной патологии.
Синдром ночного апноэ (синонимы: синдром сонного апноэ; синдром обструктивного апноэ во сне), характеризующийся эпизодическими остановками дыхания во время сна (продолжительностью более 10 секунд и с частотой более 15 в час), относится к тревожным состояниям, угрожающим жизни больного. Кратковременные эпизоды дыхания обусловлены периодическим спадением и/или закрытием воздухоносных путей на уровне глотки с прекращением вентиляции легких при сохранении регуляции дыхания со стороны центральной нервной системы и движений дыхательных мышц [1-3].
Клинически сонное апноэ характеризуется наличием храпа, остановкой дыхания во сне, гиперсонливостью и вялостью в течение дня. Некоторые из пациентов просыпаются ночью, вскрикивают от ощущения удушья, им не хватает кислорода. Фактически каждый эпизод нарушения дыхания сна сопровождается активацией коры головного мозга, из-за чего человек постоянно пробуждается, практически не спит. Кроме того, у пациентов могут отмечаться учащенное ночное мочеиспускание, затрудненное дыхание, ночная потливость, изжога, сухость во рту, изменения частоты и характера ритма сердца, головные боли, утомляемость, разбитость и подавленное настроение по утрам, раздражительность, снижение работоспособности, памяти, внимания, а также потенции [4]. Следовательно, синдром ночного апноэ негативно влияет как на психическое, так и на физическое состояние человека. Однако характерные жалобы предъявляют лишь 20% страдающих сонным апноэ.
Тяжесть синдрома оценивается по частоте эпизодов остановки дыхания в течение одного часа: при легкой форме количество их составляет 5-15, при средней тяжести – 15-30 и при тяжелой форме – более 30 [4]. При тяжелом синдроме апноэ частота дыхательных пауз за ночь может составить до 500 с общей продолжительностью 3-4 часа. В конечном итоге это приводит к кислородному голоданию, от которого в первую очередь страдают головной мозг и сердечно-сосудистая система, и гемодинамическим расстройствам. Тяжело протекающее сонное апноэ приводит к падению насыщения крови кислородом – десатурации, равной или меньшей 85% (в норме уровень насыщения крови кислородом составляет 95-98%).
Известно, что храпом во сне страдают 25-44% населения, с возрастом количество лиц, страдающих храпом, растёт. Так, в возрасте 30-35 лет храп наблюдается у 5% женщин и 20% мужчин, а в возрасте свыше 60 лет – у 40% и 60% соответственно [1; 2]. Следовательно, храп, сопровождающий дыхание человека во сне и характеризующийся выраженным отчетливым, низкочастотным, дрожащим звуком и вибрацией, может быть, с одной стороны, безобидным, а с другой - входить в один из компонентов синдрома ночного апноэ.
Что касается распространенности синдрома ночного апноэ, то среди населения 30 лет он встречается у 5-7%, причем у каждого третьего заболевание имеет тяжелую степень. С возрастом его частота увеличивается и достигает 60% у лиц старше 65 лет [2]. Вместе с тем у большого количества больных (около 80%) синдром остается недиагностированным [1].
Факторами риска обструктивного апноэ сна считаются избыточный вес, мужской пол, употребление алкоголя, курение, наследственность, применение ряда препаратов (миорелаксантов, транквилизаторов, снотворных) и др. [5].
Следует отметить, что возросший интерес исследователей к синдрому ночного апноэ связан не только с весьма широкой его распространенностью, но и нередким развитием таких угрожающих жизни осложнений, как инсульт, артериальная гипертензия, легочная гипертензия, различные аритмии, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, внезапная смерть во сне, а также негативным влиянием на качество жизни [6; 7]. Следовательно, синдром ночного апноэ представляет собой угрожающую жизни патологию, требующую своевременной диагностики и лечения. Однако следует подчеркнуть, что лечением его занимаются врачи разных специальностей и не всегда на должном уровне.
Еще одной проблемой, требующей внимания в настоящее время, стала гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – рефлюксная патология, представляющая собою клинический симптомокомплекс, имеющий хроническое, склонное к рецидивированию течение и проявляющийся частыми эпизодами заброса содержимого желудка в пищевод.
Следствием ГЭРБ, как правило, является рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода (поскольку слизистая пищевода не имеет защитного барьера от агрессивного желудочного содержимого, то при длительном раздражении кислым содержимым формируются воспалительные изменения в ней) [8; 9]. Основными клиническими проявлениями рефлюкс-эзофагита являются изжога, привкус кислого во рту, дискомфорт при приеме пищи, икота, отрыжка, боль за грудиной и в верхней части живота. Эти симптомы могут отмечаться и в дневное время. При эндоскопическом осмотре пищевода больных эзофагитом порой видны глубокие поражения слизистой и рубцовые изменения. Рефлюкс-эзофагит может осложняться язвой пищевода и рубцовым сужением – стриктурой пищевода, а со временем может развиться и рак пищевода [10].
Важнейшими факторами риска ГЭРБ являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, избыточный вес, нарушение моторной функции желудка и др. [11]. Однако рефлюкс может развиться не только из-за органических причин, но из-за нарушений сна у пациента, в частности синдрома ночного апноэ [12-17]. Развитие рефлюкса при синдроме апноэ во сне объясняют следующим механизмом: в периоды остановки дыхания во сне, возникающей из-за смыкания верхних дыхательных путей, все остальные структуры, осуществляющие вдох и выдох (дыхательный центр, легкие, мышцы грудной клетки) продолжают свою работу. Усиленные дыхательные движения приводят к тому, что межреберные мышцы, диафрагма и брюшной пресс активно сокращаются. Это вызывает выраженные колебания как внутригрудного, так и внутрибрюшного давления, сдавливание желудка и, как следствие, появление обратного заброса желудочного содержимого в пищевод – рефлюкса [2]. Рефлюкс может проявляться особенно сильно у больного, находящегося в горизонтальном положении, когда совпадает во времени с апноэ.
Важно также отметить, что при синдроме ночного апноэ рефлюкс желудочного содержимого может завершиться не только развитием рефлюкс-эзофагита. Заброс желудочного содержимого может произойти и в глотку, трахею, бронхи, легкие [3; 18-20]. При обычной отрыжке функция дыхательного центра подавляется, чтобы предотвратить попадание пищи в дыхательные пути, а если же рефлюкс происходит после минутной остановки дыхания с тяжелейшей гипоксией, т.е. после сонного апноэ, то мозг, просыпаясь, вместо того чтобы подавить дыхательный центр, дает команду на вдох. При этом содержимое желудка может попасть в гортань и трахею и вызвать раздражение и спазм голосовых связок (ларингоспазм) [21]. Развитие ларингоспазма после длительного апноэ может вызвать потерю сознания от удушья. Частое проявление ларингофарингеального рефлюкса способствует хронизации воспалительного процесса в глотке, развитию гипертрофии боковых стенок глотки и задней части неба, которые суживают просвет воздухоносных путей. Обструкция дыхательных путей вызывает остановку дыхания во время сна. Периодическое попадание даже небольших количеств желудочного содержимого в трахею, бронхи и легкие может обусловить развитие тяжелого рецидивирующего бронхита или аспирационной пневмонии [9]. У пациентов с синдромом ночного апноэ, злоупотребляющих большими дозами алкоголя, нередко в дыхательные пути попадает большое количество желудочного содержимого, которое может блокировать их и привести к летальному исходу от удушья.
Следует отметить, что в последние два-три десятилетия в литературе появились публикации как иностранных, так и отечественных авторов, посвященные исследованию взаимосвязи синдрома ночного апноэ и ГЭРБ, хотя их не так много. В исследовании Мельника С.М., Лопатина А.С. [10] отмечено, что распространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающих синдромом ночного апноэ, составляет 51%; при этом фаринголарингорефлюксная болезнь встречается у них более часто (38,5%), чем ГЭРБ (25%). Чаще сочетание этих синдромов отмечается в позднем взрослом возрасте.
В исследовании, проведенном австралийскими учеными [22] с целью выявления частоты ГЭРБ у пациентов с синдромом ночного апноэ, было установлено, что у больных ГЭРБ (63 пациента), при наличии сонного апноэ, кислотный рефлюкс встречается значительно чаще (частота эпизодов около 110 за ночь), чем у пациентов без синдрома ночного апноэ (в среднем около 20 эпизодов за ночь). У больных синдромом ночного апноэ в течение большего времени сна регистрируется повышенная кислотность в пищеводе, у них же длительность эпизодов рефлюкса выше, чем у пациентов без синдрома ночного апноэ. В другом исследовании отмечено, что у пациентов с более тяжелой формой ГЭРБ выше не только частота пробуждений в ночное время, но и степень ночной гипоксемии [23]. В то же время исследователи не выявили зависимости между тяжестью синдрома ночного апноэ и ГЭРБ [24].
Еще в одном исследовании [25] (исследовано 29 человек с помощью методик полисомниграфии и рН-метрии) было показано, что у пациентов с синдромом сонного апноэ, по сравнению со здоровыми лицами, отмечаются более частые и более длительные кислотные рефлюксы, в то же время по частоте щелочных рефлюксов группы не различались. Наличие более частых и длительных кислотных регургитаций у пациентов с синдромом ночного апноэ, чем у здоровых лиц, отмечено и другими авторами [26]. Причем рефлюксы могут повторяться несколько раз за ночь.
Имеются также работы, в которых показано, что у пациентов с синдромом ночного апноэ вероятность развития рефлюкс-эзофагита составляет более 70%, что в 4 раза выше, чем у здоровых лиц [13]. В других работах, проведенных в этом же направлении, выявлен ряд предрасполагающих факторов развития синдрома ночного апноэ на фоне сопутствующего рефлюкса (возраст, мужской пол, ожирение) [27]. В отдельных работах указывается возможность развития синдрома Барретта при наличии сопутствующего синдрома ночного апноэ [28].
Важно также отметить, что частое воздействие рефлюктата рефлекторно увеличивает продолжительность эпизодов апноэ, и тем самым повышает степень тяжести синдрома ночного апноэ [13]. В исследовании, проведенном японскими учеными [21], у пациентов мужского пола при ассоциации синдрома ночного апноэ и ГЭРБ выявлена корреляция между течением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и степенью тяжести течения ГЭРБ. Этот факт указывает на важность своевременной диагностики ГЭРБ при ее сочетании с синдромом ночного апноэ с целью предотвращения осложнений диафрагмальной грыжи.
В то же время имеются и такие работы, в которых не отмечена отягощающая роль этих синдромов в отношении друг друга. Так, в исследовании C.A. Morse et al. [29] не выявлена корреляция между выраженностью симптомов ГЭРБ и степенью тяжести синдрома ночного апноэ. Однако установлена тесная связь тяжести синдрома ночного апноэ с курением и употреблением алкоголя у мужчин, с величиной массы тела и возрастом у женщин. Проведение анкетного опроса обнаружило тесное взаимодействие качества сна и тяжести ГЭРБ. Авторы пришли к заключению, что синдром ночного апноэ и ГЭРБ могут иметь идентичные причинные факторы, но прямой связи между патологиями нет.
В работе Shepherd K., Orr W. [30] (исследовано 96 пациентов) было показано, что у пациентов с синдромом ночного апноэ при ассоциации с ГЭРБ сильнее выражены проявления храпа, утренней головной боли, сонливости в течение дня, а также суточные колебания артериального давления. Значительно чаще у больных развивались гипертрофия нёбных миндалин и хронический фарингит. Однако у обследованных пациентов не регистрированы данные, характерные для сравнительно более тяжелых форм синдрома ночного апноэ.
Необходимо отметить, что основным диагностическим методом синдрома ночного апноэ в настоящее время является полисомнография – исследование сна пациента с использованием специализированных компьютерных комплексов [2]. Дополнительными методами исследования могут быть кардиореспираторный мониторинг, позволяющий оценить особенности анатомического строения верхних дыхательных путей, предрасположенных к спадению на конкретном участке, а также компьютерная томография придаточных пазух, эндоскопический осмотр верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Тем не менее зачастую больные синдромом ночного апноэ остаются не исследованными.
Что касается лечения больных, страдающих синдромом ночного апноэ и храпом, то на сегодняшний день самым популярным и действенным методом лечения людей является СИПАП-терапия (в англоязычной литературе этот метод носит название СРАР – аббревиатура, состоящая из четырех английских слов Continuous Positive Airway Pressure) [5; 6]. При этом методе лечения при помощи СИПАП-аппарата создается постоянное положительное давление воздуха в верхних дыхательных путях, что позволяет поддержать просвет их в нормальном работоспособном состоянии. Применение аппарата у пациентов с тяжелыми формами синдрома позволяет также устранить периодический заброс желудочного содержимого в пищевод и избавить пациента от симптомов рефлюкс-эзофагита и ларингоспазма. С целью лечения ГЭРБ назначают антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) [7; 10; 31]. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используются хирургические методы.
Следует отметить, что работ, посвященных оценке эффективности методов лечения при сочетании двух этих клинических синдромов (апноэ и рефлюкс), в литературе также мало. В исследовании A. Ing et al. [22] было установлено, что у больных ГЭРБ при наличии синдрома ночного апноэ проведение СИПАП-терапии приводит к значительному уменьшению проявлений ночного апноэ. Положительный эффект СИПАП-терапии авторы связывают не только с устранением апноэ, но и нормализацией или уменьшением внутрибрюшного давления. Однако проведение пациентам с синдромом ночного апноэ и ГЭРБ месячного курса лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов ни в одной группе не изменило выраженность ночного апноэ. В другой работе [32] показано, что у пациентов с синдромом ночного апноэ (исследовано 37 человек) после проведенной противорефлюксной терапии длительностью от 2 до 12 мес. существенно улучшилось качество жизни, снизилась дневная сонливость, однако объективное улучшение степени тяжести синдрома ночного апноэ было достигнуто лишь у 7% больных.
Имеются также работы, в которых не отмечена эффективность проводимой терапии при ассоциации этих двух синдромов. В частности, показано, что проведение трехмесячного курса противорефлюксной терапии 10 пациентам с синдромом ночного апноэ и ларингофарингеальным рефлюксом по показателям полисомнографии не оказало заметного влияния на выраженность сонного апноэ, хотя дневная сонливость у пациентов уменьшилась субъективно [33]. Однако и терапия с использованием СИПАП-аппарата не оказала заметного влияния на частоту развития рефлюкса. В другой работе [30] у пациентов с сочетанной патологией – cиндромом апноэ и сопутствующим рефлюксом – после проведенной противорефлюксной терапии не было выявлено существенного положительного эффекта как со стороны субъективных проявлений, так и по данным функционального исследования сна. Не выявлена эффективность противорефлюксной терапии в зависимости от выраженности клинических проявлений синдрома ночного апноэ и в исследовании А. Erylmaz et al. [33]. В то же время выявлена тенденция к уменьшению тяжести клинических проявлений ГЭРБ после эффективно выполненного хирургического лечения синдрома ночного апноэ – функциональной многоуровневой хирургии с включением увулопалатопластики [13].
Заключение
Таким образом, из вышеизложенного становится ясным, что ряд аспектов проблемы ассоциации синдрома ночного апноэ и ГЭРБ в настоящее время остается нерешенным. В частности, без четкого ответа остаются вопросы: имеют ли эти патологии общие механизмы развития, могут ли они утяжелять течение друг друга. Расходятся также результаты исследований по оценке эффективности СИПАП-терапии и противорефлюксной терапии при сочетании этих синдромов. Нерешенность ряда аспектов взаимосвязи синдрома ночного апноэ и ГЭРБ служит основанием для проведения дальнейших исследований в этом направлении на стыке таких смежных медицинских специальностей, как терапия, ЛОР-болезни и стоматология.
Библиографическая ссылка
Шихнебиев Д.А., Ахмедова А.Р., Шихнабиева Э.Д., Абуков Р.М. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ВЗАИМОСВЯЗИ СИНДРОМА НОЧНОГО АПНОЭ И РЕФЛЮКСНОЙ ПАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28932 (дата обращения: 08.02.2025).