В настоящее время близорукость продолжает оставаться одним из самых распространенных в мире глазных заболеваний и наиболее частой причиной снижения зрения. Распространенность приобретенной миопии к 2050 г. достигнет 5 млрд человек, что составит около 50% населения Земли [1]. Также следует отметить, что аккомодационная и рефракционная системы глаза в условиях современной «агрессивной» зрительной среды испытывают хронический стресс, который приводит к стойким функциональным нарушениям, снижающим зрительную работоспособность человека [2]. В то же время некоторые авторы отмечают отсутствие статистически значимой разницы в показателях аккомодации у взрослых миопов по сравнению с людьми с эмметропической рефракцией [3] и считают, что особенности аккомодационного ответа у пациентов с различными видами рефракции практически не исследованы [4]. Это обусловливает актуальность продолжения исследования аккомодационной функции и бинокулярного взаимодействия у взрослых близоруких пациентов с целью более эффективной их социально-трудовой адаптации.

Цель исследования – изучение частоты и степени бинокулярных и аккомодационных нарушений у взрослых пациентов со стационарной миопией перед кераторефракционными операциями для определения необходимости проведения плеопто-ортоптических тренировок в комплексной реабилитации данных пациентов.

Материал и методы исследования

В группу исследования «Миопия» вошли 209 человек. Критерии для отбора пациентов в группу были следующие: возраст от 18 до 48 лет, приобретенная, стационарная близорукость, отсутствие других глазных, неврологических и системных заболеваний. Пациенты были разделены на три подгруппы исследования в зависимости от степени аметропии c учетом сфероэквивалента: в I подгруппу вошли пациенты со слабой степенью миопии, II и III подгруппы составили пациенты со средней и высокой степенью миопии соответственно. В свою очередь они были разделены в зависимости от возраста: в подгруппу «А» вошли пациенты от 18 до 34 лет, в подгруппу «В» – пациенты 35–48 лет. В контрольную группу вошли 50 человек с эмметропической рефракцией, которые также были разделены на две подгруппы (К I и К II) в зависимости от возраста. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемой группы «Миопия»

(M±σ, n – количество пациентов, D – диоптрия)

Каждому пациенту проводили следующий комплекс исследований: автокерато-рефрактометрия (RKT-7700 Tonoref II, NIDEK), визометрия (RT-5100, NIDEK), бесконтактная биометрия (IOL Master 700, Carl Zeiss), периметрия (Twinfield, Oculus Optikgerate), осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Также определяли привычный тонус аккомодации (ПТА) – разницу между манифестной рефракцией (МР) и циклоплегической рефракцией (ЦР), запас относительной аккомодации (ЗОА), фории (тест Шобера), характер зрения, стереотест на фороптере фирмы NIDEK (RT-5100), фузию и фузионные резервы (ФР) на синоптофоре.

При исследовании характера зрения использовали метод цветовой сепарации: перед правым глазом пациента устанавливали красный фильтр, а перед левым – зеленый, после чего испытуемый смотрел на экран с четырьмя объектами: ромб красного цвета, два крестика зеленого цвета и один белый круг. При бинокулярном характере зрения пациент видел 4 объекта, причем белый кружок мог быть зеленого или красного цвета, или менял попеременно цвет, или был наполовину красным, наполовину зеленым, в зависимости от доминирования или конкуренции правого и левого зрительных каналов. При одновременном зрении испытуемый видел 5 объектов, при монокулярном – 2 или 3.

Для определения ЗОА использовали автоматический фороптер. Пациенту предъявляли таблицу для близи, зафиксированную на штанге на расстоянии 33 см, и просили смотреть на строку, соответствующую остроте зрения 0,7. Исследование проводили при двух открытых глазах с полной коррекцией для дали. Увеличивали силу линз с шагом 0,5 диоптрии до той поры, пока пациент мог читать текст. ЗОА определяли как разницу между лучшей корригирующей и максимальной отрицательной линзой, с которой возможно чтение текста.

Состояние фории определяли на основании теста Шобера: пациенту на экране с помощью проектора демонстрировали две зеленые окружности, в центре которых находился красный крест. В барабанах фороптера, кроме линз, корригирующих аметропию, выставляли красный (правый) и зеленый (левый) цветофильтры. При ортофории он видел крест в центре колец. Если крест был смещен влево, это свидетельствовало об экзофории, если вправо – об эзофории, при вертикальной фории крест находился кверху или книзу от центра.

При определении фузии, ФР в специальные ячейки головки синоптофора выставляли картинки с объектами на слияние, представляющие собой закрашенные фигурки с большим центральным общим элементом, – «кошки»: справа кошка с ушами, слева – с хвостом. Затем выставляли головки в положение 0 на шкале для каждого глаза. В тот момент, когда пациент видел в предложенных условиях один объект со всеми элементами (кошку с хвостом и ушами), начинали медленно сводить картинки по дуге навстречу друг другу до тех пор, пока обследуемый не начинал отмечать раздвоение. По шкале синоптофора фиксировали величину угла, которая и являлась положительным ФР. Затем разводили головки в противоположные стороны от 0 и отмечали начало двоения, таким способом определяли отрицательный ФР.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программного обеспечения «MS Excel 2016» (Microsoft Inc., США), «Statistica 10.0» (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных признаков в исследуемых группах проводилась с использованием критерия Шапиро–Уилка. Поскольку распределение значений отличалось от нормального, для дальнейших расчетов использовали методы непараметрической статистики: критерий Манна–Уитни (MW-test). Критический уровень значимости (р-value) при проверке статистических гипотез принимали равным или большим 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных результатов исследования характера зрения показал, что в целом в группе «Миопия» бинокулярное зрение отсутствовало у 6 пациентов (2,9%) (табл. 2). В то же время нарушение стереоскопического зрения как высшей формы бинокулярного было выявлено в 7,2% случаев (у 15 пациентов).

Скрытые глазодвигательные нарушения без дефектов сенсорной части зрительного анализатора отмечены в группе I в 9,3% случаев (7 человек). У большинства исследуемых (82,6%) этой группы ЗОА соответствовал принятой возрастной норме [5] и показателям пациентов контрольной группы (р>0,05). В одном случае (1,3%) у пациента 30 лет был выявлен резко сниженный ЗОА до 0,5D. Фузионные резервы были снижены у 18 человек (24%), в большей степени у молодых пациентов (16 человек). Обращает на себя внимание довольно высокий процент пациентов с отсутствующей или неустойчивой фузией: 13,5% (8 человек) в группе I A и 31,25% (5 человек) в группе I B.

Таблица 2

Показатели ЗОА и бинокулярных функций у пациентов исследуемых групп

(M±σ, σ – стандартное отклонение, n – количество пациентов, D – диоптрия)

В группе II А обратили на себя внимание результаты обследования двух пациентов (3,6%), у которых были зафиксированы гетерофория, нулевой ЗОА, отсутствие стереовосприятия. У пациентов группы II глазодвигательные нарушения были выявлены в 9,4% случаев (7 человек). В подгруппе II А ЗОА у всех пациентов соответствовал возрасту, в подгруппе II B ЗОА ниже возрастной нормы был отмечен у 6 пациентов (33,3%). Фузионные резервы снижены у 19 человек (25,6%), в большей степени у пациентов 18–34 лет (14 человек). Отсутствие фузии выявлено у 14 пациентов (18,9%): 10 (17,8%) в младшей возрастной группе и 4 (22,2%) – в старшей.

Наиболее значительные отклонения исследуемых параметров от нормальных значений были выявлены у пациентов III группы. Так, гетерофория отмечена у пациентов в возрастном диапазоне 18–35 лет в 31,25% случаев (15 человек), ЗОА и диапазон фузионной широты были ниже нормы у 8 пациентов (16,6%) и 7 пациентов (14,6%) соответственно. Отсутствие рефлекса фузии было зафиксировано более чем в 22,9% случаев (11 человек). Отклонения от нормальных значений исследуемых параметров в группе III B распределились следующим образом: скрытые глазодвигательные нарушения – 41,6% (5 человек), уменьшение ЗОА – 25% (3 человека), снижение диапазона фузионной вергенции и отсутствие фузии – 16,6% (2 человека). Полученные результаты исследования аккомодационных и бинокулярных функций у пациентов в возрасте от 18 до 48 лет со стационарной миопией свидетельствуют, что клинически значимые отклонения от принятых нормальных значений в разных сочетаниях одного или нескольких исследуемых параметров были отмечены у 46 пациентов (22%). На диаграмме (рисунок) наглядно видно, что превалируют снижение диапазона фузионной вергенции, ЗОА, а также отсутствие устойчивой фузии.

Частота и структура отклонений показателей аккомодации и бинокулярных нарушений у пациентов исследуемой группы «Миопия»

В ходе исследования мы отметили, что неустойчивый фузионный рефлекс сопровождался резко сниженным ЗОА в 14 случаях (6,7%). Гетерофории различных видов (горизонтальной и вертикальной направленности) выявлены у 11 пациентов (5,3%), 8 из них (3,8%) – с признаками декомпенсации: неустойчивая фузия и сниженные показатели ЗОА. Наименьшее количество нарушений (2,9%) было выявлено при исследовании характера зрения посредством цветовой сепарации.

ПТА был зафиксирован в пределах от 7,5% до 28% от уровня манифестной рефракции (табл. 3).

Таблица 3

Показатели привычного тонуса аккомодации (ПТА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА) у пациентов исследуемой группы «Миопия» (M±σ, σ – стандартное отклонение,

n – количество пациентов, D – диоптрия, % – отношение ПТА и МР в процентах)

Из данных, представленных в таблице 3, наглядно прослеживается определенная тенденция: чем меньше ЗОА, тем выше ПТА. Этот факт, на наш взгляд, можно рассматривать как компенсаторный механизм функционирования зрительной системы. Эти данные в очередной раз подтверждают необходимость исследования рефракции в условиях циклоплегии у взрослых пациентов, страдающих близорукостью, независимо от возраста.

Бинокулярное зрение относится к одной из основных функциональных зрительных систем. Его биологическое назначение – обеспечение адекватного восприятия реального внешнего мира и ориентации в нем [6]. Аккомодация – это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, реализующийся преимущественно с помощью изменения рефракции [7]. Фузия как главный механизм бинокулярного зрения является основным регулятором рефлекса аккомодации. Особое значение в настоящее время придают такому параметру аккомодации, как запас относительной аккомодации (positive relative accommodation), – резервной части аккомодации [7]. Мы в своей работе также сделали акцент на исследовании ЗОА, ПТА, фузии, ФР и скрытого мышечного дисбаланса у близоруких пациентов перед кераторефракционной операцией. Эти показатели являются определяющими для прогноза зрительной работоспособности вблизи и успешного бинокулярного взаимодействия. В случае слабости фузии происходит постоянная перестройка стимулов аккомодационного рефлекса то по правому, то по левому глазу, возникает анизоаккомодация [8]. Полученные в ходе нашего исследования средние значения ЗОА, положительных фузионных резервов у пациентов исследуемой группы «Миопия» соответствовали средним показателям контрольной группы (р>0,05), что сопоставимо с данными других авторов [9]. В то же время проведенное исследование выявило значительное нарушение – снижение ЗОА практически до 0 диоптрий, сопровождаемое отсутствием или слабостью фузии и фузионных резервов у пациентов группы «Миопия» в 6,7% случаев.

Сравнительный анализ полученных средних значений ЗОА у пациентов с разной степенью миопии, но одной возрастной группы показал, что ЗОА статистически значимо выше (р<0,001) у пациентов до 35 лет со средней степенью миопии, чем у близоруких больных со слабой степенью. Вероятным объяснением этого факта может быть непостоянная оптическая коррекция пациентами группы I A.

Заключение

Клинически значимые отклонения от принятых нормальных значений ЗОА, отсутствие устойчивой фузии и сокращение диапазона фузионной вергенции в ходе проведенного исследования у пациентов в возрасте 18–48 лет со стационарной миопией были зафиксированы в 22% случаев. Достаточно высокий процент выявленных функциональных нарушений определяет необходимость более пристального изучения аккомодационной и бинокулярной функций у близоруких пациентов, планирующих проведение кераторефракционных операций, так как данная категория пациентов может испытывать трудности адаптации в изменившихся условиях функционирования зрительной системы.