Микозы кожи (дерматомикозы) имеют широкое распространение в популяции, количество пациентов с каждым годом неукротимо растет. Известно, что среди населения Земли у 1/3 регистрируются грибковые заболевания. По данным зарубежных авторов, в Европе уровень инфицированности варьирует от 20 до 70%, в России этот показатель составляет примерно 40%. Среди всех дерматомикозов преобладают микозы стоп и онихомикозы, их доля в структуре общей заболеваемости дерматофитиями составляет более 77%. Для микозов стоп характерно затяжное, хроническое течение, с периодическими обострениями. Одной из важных проблем микологии является онихомикоз, особенно у лиц старшей возрастной группы.
Онихомикозы регистрируются у 8% жителей планеты. В зависимости от места внедрения патогенного гриба выделяют формы онихомикоза, преобладающими являются дистальная и латеральная, реже проксимальная. Диагноз микоза стоп и онихомикоза ставится на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов микроскопического исследования, а также полученных данных культуральной диагностики. Среди дерматофитий онихомикоз встречается в 3 раза чаще, чем дерматофитий других локализаций. Лидирующим возбудителем микозов является T. rubrum и регистрируется у 68% пациентов [1]. Наряду с этим в последнее время все чаще регистрируются ассоциации T. rubrum с дрожжевыми и плесневыми грибами. По данным исследований, наиболее часто встречаемая комбинация дерматофитов и дрожжей - candida albicans и T. spp и составляет 70,3%, а в сочетании с плесневыми грибами - T. spp с aspergillus spp. или penicillinum spp - 70,3%. Также отмечаются сочетания дерматофитов с плесневыми и дрожжевыми грибами, и сочетание плесневых и дрожжевых грибов.
Проблема распространения микозов также связана с тем, что большое количество больных микозами избегают активного лечения, вследствие чего являются активным источником инфекции для окружающих [2].
Увеличивающееся число больных микозами стоп с онихомикозом связано с рядом провоцируюших факторов: экзогенных и эндогенных. Снижение иммунитета, возникающее под воздействием ухудшающейся экологии и гигиены окружающей среды, широкое применение в лечении висцеральной патологии антибиотиков, иммуносупрессантов, отрицательно влияющих на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Кроме того, имеют значение профессиональные факторы, бытовое окружение, образ жизни, наличие соматической патологии. Среди достоверно предрасполагающих к онихомикозу факторов у взрослых на первом месте стоят заболевания сосудов (21%), на втором ожирение (16%), на третьем – патология стопы (15%). Имеются данные о том, что микозы стоп у больных сосудистыми нарушениями встречаются в 75,6%, а использование дополнительных методов инструментальной диагностики позволило выявить сосудистые нарушения в 95% случаев.
Микозы стоп отмечаются у почти трети больных с сахарным диабетом, особенно часто при синдроме диабетической стопы. У пациентов среднего и старшего возраста внедрению патогенных грибов способствует перманентное травмирование кожи и ногтей стоп различного происхождения, в том числе трофического и инфекционного генеза на фоне ксероза и снижения барьерной функции кожи [2; 3].
Заболеваемость рожистым воспалением в России на протяжении многих десятилетий остается стабильной и составляет 15-20 на 10 тысяч населения [4]. Более того, до 50% пациентов, получивших курс лечения по поводу рожи, отмечают развитие частых и стойких рецидивов [5]. Этиология рожистого воспаления связана с гемолитическим стрептококком в сочетании с факторами риска, такими как дислипидемии, сахарный диабет, венозная недостаточность.
В связи с тем что основной причиной возникновения рожи является b- гемолитический стрептококк группы А, как первичная форма рожи, так и повторная, которая характеризуется поздними рецидивами, возникает вследствие экзогенного внедрения стрептококка, то есть является острым циклическим процессом, рецидивирующее и хроническое течение рожи связано с эндогенной персистенцией b-гемолитического стрептококка группы А, которая происходит в регионарных лимфатических узлах и коже. Помимо бактериальных форм стрептококка группы А, в хронизации процесса значимую роль играют L-формы возбудителя. На протяжении длительного периода времени они способны находиться в макрофагах кожи и органах мононуклеарно-фагоцитарной системы.
В последнее время все больше данных о полиэтиологичности рожи, полученных в результате исследований. Проводилось бактериологическое исследование содержимого булл при роже и определялись микробные ассоциации.
Хронизация процесса в свою очередь связана со способностью к образованию L-форм, которые характеризуются высокой адаптивностью, устойчивостью к антибактериальной терапии, склонностью к хронизации процесса.
Проводилась сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожи нижних конечностей о том, что одним из основных факторов риска рожистого воспаления является микоз стоп. Исследования показали, что среди пациентов с первичной рожей нижних конечностей микоз стоп встречался у 70%, а при рецидивирующей форме рожи - у 80% пациентов [6-8].
Также имеются данные о том, что проведение антимикотической терапии на 93% снижает количество рецидивов рожи нижних конечностей. Согласно литературным данным, частота встречаемости микозов стоп с онихомикозом среди пациентов с рецидивирующей рожей нижних конечностей составляет от 70 до 90% [8-10].
В связи с этим изучение современных аспектов течения микозов стоп на фоне рецидивирующей рожи нижних конечностей является актуальным.
Целью исследования явилось изучение распространенности и особенностей клинического течения микозов стоп и онихомикозов у пациентов с рецидивирующей рожей нижних конечностей, а также оценка клинических вариантов течения рецидивирующей рожи нижних конечностей на фоне сопутствующего микотического процесса.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 130 больных микозами стоп и рожистым воспалением нижних конечностей, находившихся на лечении в ГБУЗ НСО «Городская инфекционная больница № 1» в период с 2015 по 2018 год.
Критерии включения в исследование:
- информированное согласие пациента на проведение исследований и лечения;
- наличие микоза стоп у пациентов с рецидивирующей рожей нижних конечностей;
- возраст старше 18 лет;
- в анамнезе рецидивы рожистого воспаления нижних конечностей.
Определение клинической формы микоза стоп основывалось на данных клинического осмотра.
При сквамозной форме отмечались следующие изменения: шелушение, трещины межпальцевых складок и подошвенных поверхностей.
Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризовалась появлением гиперемии, ярко выраженным шелушением в сочетании с гиперкератозом кожи стоп. Интертригинозная форма микоза стоп диагностировалась при наличии гиперемии кожи стоп, отечности, мокнутии, мацерации, эрозий и трещин в межпальцевых складках. Дисгидротическая форма определялась при наличии пузырьков с толстой покрышкой в области свода стопы и/или в межпальцевых складках и на коже пальцев.
Кроме того, при постановке диагноза учитывались также данные анамнеза заболевания и жалобы пациента (сухость кожи, зуд или болезненность в местах поражения).
Клинический вариант онихомикоза определялся по следующим критериям: гипертрофический вариант определялся в том случае, если имело место утолщение ногтевой пластины, желтоватая окраска, крошащиеся и зазубренные края; при нормотрофическом варианте онихомикоза ногтевая пластина оставалась без изменений своей формы, но в толще ногтя имелись полосы желтоватого и белого цвета; атрофический тип характеризовался истончением ногтевой пластинки онихолизисом.
Клиническим критерием эритематозной формы рожистого воспаления являлось наличие на коже нижних конечностей отграниченного участка гиперемии кожи, субъективно: местная гипертермия, болезненность при пальпации, ощущение пульсации.
При эритематозно-буллезной форме на фоне гиперемии появлялись буллы с серозным содержимым, которые впоследствии вскрывались и оставляли на своем месте эрозии. Критерием эритематозно-геморрагической формы рожи являлись кровоизлияния различных размеров, развившиеся на фоне рожистой эритемы в течение нескольких суток от начала заболевания.
При буллезно-геморрагической форме буллы были наполнены геморрагическим или фиброзно-геморрагическим содержимым. В области эритемы отмечались значительные геморрагии, по разрешению элементов сохранялись корки бурого цвета. Диагностика сопутствующей соматической патологии проводилась на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования, проведенных в рамках стационарного лечения в ГБУЗ НСО «Городская инфекционная больница № 1»: общеклинические лабораторные исследования, инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сердца). По показаниям проводились консультации специалистов: терапевта, эндокринолога, хирурга.
Для диагностики микоза кожи и онихомикоза стоп всем пациентам проводилось 3-кратное микроскопическое исследование чешуек с кожи стоп и ногтевых пластин, с применением 10% раствора едкого калия.
Видовая идентификация возбудителя проводилась с помощью культурального исследования.
Полученные результаты были обработаны с помощью определения критериев параметрической и непараметрической статистики.
В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок уровень р< 0,05 был признан границей статистической значимости.
Результаты исследования и их обсуждение. Группу исследования составили 130 человек, у которых был диагностирован клинически и подтвержден лабораторно микоз стоп в сочетании с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей. Среди них было 49 (37,7%) мужчин и 81 (62,3%) женщина. Средний возраст пациентов составил 57,5 лет.
Длительность изменений кожи стоп и ногтевых пластин, со слов пациентов, колебалась от 2 до 18 лет (в среднем 10 лет).
Рецидивы рожистого воспаления среди пациентов группы составили от 1 до 7 рецидивов в год.
Длительность заболевания рожей нижних конечностей среди пациентов группы составляла от 2 до 15 лет.
Среди обследуемых больных преобладала сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп, которая отмечалась у 74,6% и проявлялась диффузным или очаговым гиперкератозом боковых и подошвенных поверхностей стоп, мелким отрубевидным или муковидным шелушением.
Сквамозная форма микоза стоп была диагностирована лишь у 20% пациентов. Хотя, согласно данным литературы, сквамозную форму принято обозначать как классическую в связи с наибольшей распространенностью среди лиц, не отягощенных соматической патологией.
У остальных пациентов были зарегистрированы дисгидротическая (3,1%) и интертригинозная (2,3%) формы микоза стоп.
У 117 (90,0%) пациентов был выявлен онихомикоз стоп.
У 82,9% пациентов с сочетанием микоза стоп и рецидивирующей рожи нижних конечностей отмечался гипертрофический тип онихомикоза, характеризующийся выраженным подногтевым гиперкератозом, изменением цвета и прозрачности ногтевой пластины. По статистическим данным, наиболее распространенной формой онихомикоза у лиц с микозами без сопутствующей патологии является нормотрофический тип онихомикоза.
При нормотрофическом типе онихомикоза отмечались полосы желтого и белого цветов, без изменения формы и толщины ногтевой пластины. Атрофический тип онихомикоза характеризовался значительным истончением ногтевой пластинки и онихолизисом.
В структуре возбудителей микозов стоп в обеих группах преобладал T. rubrum (95,4% и 95,0% соответственно). У 25,4% пациентов T. rubrum определялся в ассоциации с дрожжевыми грибами С. аlbicans. Кроме того, у двух больных была выявлена ассоциация Trichophyton rubrum + плесени.
Клиническое течение рецидивирующей рожи нижних конечностей также имело свои особенности, и 85,4% составили больные с эритематозно-буллезной формой течения рожи нижних конечностей, в то время как согласно литературным данным преобладающей формой течения рожи нижних конечностей у лиц, не отягощенных микозами стоп, является эритематозная форма рожи нижних конечностей. Из чего следует, что у лиц, отягощенных соматической патологией, а также при не своевременном или не адекватном лечении рожистого воспаления эта форма трансформируется в более тяжелые формы: эритематозно-буллезную и эритематозно-геморрагическую.
Также проводилась оценка сопутствующей патологии. Так, у 63,1% больных основной группы имела место хроническая венозная недостаточность, 50,8% пациентов страдали гипертонической болезнью, которая у большинства из них сочеталась с ожирением (49,2%), сахарным диабетом (40,8%) и ишемической болезнью сердца (30,8%), что дает возможность говорить о наличии у них метаболического синдрома.
Оценивались уровни биохимических показателей крови: уровень глюкозы в периферической крови был повышенным, средний показатель составлял -9,3±0,04. Показатели холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой и высокой плотности также превышали нормальные значения, средние показатели приближались к верхней границе нормы.
Обращает на себя внимание повышение уровня маркера острофазовой реакции - С-реактивного белка.
Выводы. В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что для микоза стоп и рецидивирующей рожи нижних конечностей, протекающих как коморбидные заболевания, типична сквамозно-гиперкератотическая форма микоза и гипертрофический тип онихомикоза (в 74,6% и 82,9% случаев соответственно), у 85,4% пациентов сочетавшиеся с эритематозно-буллезной формой рожи.
В структуре возбудителей микозов стоп преобладают дерматофиты, а также отмечаются ассоциации Trichophyton rubrum с дрожжевыми и плесневыми грибами.
У 63,1% больных с микозами стоп и рецидивирующей рожей нижних конечностей имела место хроническая венозная недостаточность; 50,8% пациентов страдали гипертонической болезнью, которая у большинства из них сочеталась с ожирением (в 49,2%; 40,8% и 30,8% случаев соответственно), сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, что дает возможность говорить о наличии у них метаболического синдрома. Полученные данные подтверждают сведения о том, что гипергликемия способствует гиперколонизации организма больного микотической и бактериальной флорой, на фоне чего активизируется воспалительный процесс бактериально-грибковой природы, о чем свидетельствует повышенный уровень биохимических маркеров воспаления.
Также можно сделать вывод о том, что микоз стоп и онихомикоз ухудшают течение рожистого воспаления в связи с тем, что при сочетании данных патологий преобладающими являются тяжелые формы рожистого воспаления: эритематозно-буллезная и буллезно-геморрагическая.
Таким образом, необходим комплексный подход в диагностике и лечении пациентов с сочетанием микозов и рецидивирующей рожи нижних конечностей.
Библиографическая ссылка
Немчанинова О.Б., Позднякова О.Н., Лыкова С.Г., Шишкина М.А. МИКОЗЫ СТОП У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28456 (дата обращения: 06.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.28456