Актуальность. Витальная пульпотомия (ВП) во временных зубах – одна из обсуждаемых тем в детской стоматологии. Отечественными и зарубежными авторами проведено значительное количество клинических и экспериментальных исследований в поисках наиболее безопасного, эффективного материала для покрытия пульпы. В настоящее время для лечения пульпита методом пульпотомии во временных зубах применяются следующие техники: техника формокрезол-терапии (ФК), препараты: Пульпевит (ВладМиВа), IRM (Densply); техника с применением сульфата железа (СЖ), препараты: IRM (Densply), Visco Stat (Ultradent); техника с минералтриоксиагрегатом (МТА) препараты: PRO Root MTA (Densply), Триоксидент (ВладМиВа).
Отечественные аналоги зарубежных материалов более доступны: Триоксидент (ВладМиВа), Эодент (ВладМиВа), Гемостаб (Омега), но модифицированы, отличаются от оригинала. Общепринятым покровным материалом в методике ВП временных зубов является цинк-оксид-эвгеноловый цемент (ЦОЭ). ЦОЭ широко используются благодаря антисептическим, обезболивающим, одонтотропным действиям. Противовоспалительное действие эвгенола связано с его влиянием на цинкоксигеназную систему с угнетением синтеза простагландинов. В то же время, ЦОЭ при прямом покрытии пульпы вызывает тромбоз кровеносных сосудов, что способствует развитию хронического воспаления [7]. В экспериментальном исследовании Garcia-Godoy с соав. (1985) пульпу обрабатывали простым и усиленным ЦОЭ. Результаты показали наличие умеренной и тяжелой хронической воспалительной реакцией на оба препарата в коронковой трети канала. Если пульпу вначале обрабатывали ФК, воспаление под ЦОЭ было менее выраженным [6]. Landau, M. J с соавт. (1986) в экспериментальном исследовании СЖ в комбинации с ЦОЭ через 60 дней, обнаружили витальную ткань пульпы в апикальной трети зубов, а также большее количество вторичного дентина в сравнении с группой, где применялся гидроксид кальция [5]. В гистологических исследованиях Fuks с соав. (1997) изучая реакцию пульпы на 15,5% раствор СЖ и ФК в некариозных молочных зубах бабуинов, через 4-8 недель в 60% обеих групп обнаружили витальную пульпу [4]. Cotes и др.(1997) гистологически оценивая реакцию пульпы при использовании ФК и СЖ у крыс в течении 1-4 недели, пришли к выводу, что зубы, обработанные ФК имеют менее выраженную воспалительную реакцию пульпы и СЖ не увеличивает эффективность ВП[3]. Степень воспаления, присутствующая в корневых каналах с применением СЖ, была похожа на реакцию с ФК [3,4].
PRO Root МТА является одним из самых широко исследуемых препаратов в методике ВП в последнее десятилетие. Было показано что, МТА способствует образованию более полноценного по структуре дентинного мостика, чем гидроксид кальция. В сравнении с ним МТА показал более выраженную способность к поддержанию целостности ткани пульпы [10]. Agamy H. A (2004) в ВП во временных зубах (n=15) через 6 мес. после лечения показал, что оба типа Pro Root MTA: серый и белый, образуют полноценный дентинный мостик, в отличии от зубов, леченых ФК, где наблюдался тонкий, плохо кальцинированный дентин. Гистологически, пульпа была близка к норме с сохранением слоя одонтобластов и тонкой волокнисто-клеточной матрицы, с незначительной воспалительной реакцией [8]. Результаты большинства метаанализов, посвященных изучению клинической эффективности различных материалов, не обнаруживают веских доказательств превосходства МТА из-за отсутствия статистически достоверной разницы [2,6,8,9See comment in PubMed Comm]. Таким образом, до сих пор нет устоявшейся точки зрения, какая из методик является наиболее эффективной, несмотря на более благоприятные гистологические результаты применения МТА в сравнении с ФК и СЖ. Исследований с применением отечественных препаратов в методике ВП в литературе единичны.
Цель исследования: оценить эффективность отечественных и зарубежных препаратов для пульпотомии в эксперименте: Триоксидент (ВладМиВа) и PRO Root MTA (Densply); Эодент (ВладМиВа) в комбинации с Гемостаб (Омега) и IRM (Densply) в комбинации с Visco Stat (Ultradent) .
Материалы и методы. Были сформированы 2 группы сравнения. Первая группа состояла из зарубежного и отечественного минералтриоксиагрегата: 1а группа- PRO Root MTA, 1б группа- Триоксидент. В качестве антисептического препарата использовался 5% гипохлорит натрия в течение 30 секунд. Во второй группе применялись цинк-оксидэвгеноловые препараты: 2а- Эодент+Гемостаб и 2б - IRM+Viscostat.
Опытные животные – 2 свиньи 3-4 месячного возраста, с массой тела 30-35 кг. Манипуляции проводили под общей анестезией препаратами Zoletil 100 (Virbac-Франция) 15-25мг/кг и Ксила, Интерхеми (Нидерланды) – 1,5 мл на 100 кг живой массы. Зубы очищались от налета. У каждого животного воспроизводили травматический пульпит-обнажалась пульпа с щечной стороны, для остановки кровотечения и удаления дентинных опилок промывали дистиллированной водой, сформированные полости высушивали, обрабатывали пульпу антибактериальными препаратами, покрывали лечебными прокладками и закрывали полости зубов Vitremer (3M). Животных выводили из эксперимента на 30-сутки. Всего морфологическому исследованию подверглись 40 зубов: 12 резцов, 8 клыков, 20 премоляра.
Методика морфологического исследования. Зубы фиксировали в 10% растворе нейтрального буферного формалина. Часть зубов после фиксации промывалась и помещались в декальцинатор на 3-4 недели [1]. Далее проводилось обезвоживание в спиртах 70%-96%, в хлороформе, заливка в парафин и изготовление срезов. Другую часть зубов раскалывали, извлекали пульпу, фиксировали. Окраску срезов осуществляли гемотоксилин-эозином. Гистологический анализ осуществлялся двумя независимыми гистологами по следующим параметрам: наличие некроза, гиперемии, толщина и качество дентина, наличие одонтобластов, очагов обызвествления, присутствие частиц материала для покрытия пульпы. Степень выраженности воспалительных изменений оценивалась полуколичественным методом по шкале представленной в таблице 1. Использовался световой микроскоп LEICA DM 2000 и цифровая камера LEICA DFC 450 C. Исследования проведены на кафедре нормальной анатомии морфологии и общей патологии Казанского Федерального Университета.
Таблица 1
Оценка выраженности воспаления по интенсивности клеточной инфильтрации
|
признаки воспаления отсутствуют |
0 |
|
легкая степень воспаления |
+ |
|
умеренное воспаление |
++ |
|
выраженное воспаление |
+++ |
|
формирование абсцесса, некроз |
++++ |
В результате проведенного сравнительного экспериментального исследования отечественных и зарубежных материалов в методике витальной пульпотомии в подавляющем большинстве препаратов выраженность воспаления пульпы менялась по мере приближения к апексу, как правило, в сторону снижения интенсивности. В таблицах №№ 2-3 мы привели оценку состояния пульпы в апикальной трети препаратов.
Результаты сравнительного исследования PRO Root MTA и Триоксидент. Через месяц в первой группе сравнения c использованием PRO Root MTA (1а группа) и Триоксидент (1б группа) во всех зубах была обнаружена живая пульпа с преобладанием умеренной воспалительной реакции. В декальцинированных зубах отмечалось образование вторичного дентина и дентинного мостика (Таблица 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка материалов PRO Root MTA и Триоксидент
|
Шкала воспаления |
1а группа PRO Root MTA+5% гипохлорит натрия, n=8 |
1б группа Триоксидент+5% гипохлорит натрия, n=8 |
|
|
0 |
|
|
|
|
1+ |
2 |
3 |
|
|
2++ |
6 |
4 |
|
|
3+++ |
|
1 |
|
|
4 некроз |
|
|
|
|
Наличие барьера |
нет |
0 |
0 |
|
да |
4 |
4 |
|
В 1а группе в большинстве препаратов отмечалось умеренное клеточное воспаление (++), в 2-х случаях выявлялись признаки минимальной клеточной инфильтрации (+). В области прилегания препарата PRO Root MTA интенсивная клеточная инфильтрация (+++) имела место в большинстве препаратов на ограниченном участке. Во многих препаратах имела место выраженная сосудистая реакция (рис. 1).
В 1б группе в половине случаев воспаление пульпы оценивалось как умеренное (++), в 3-х препаратах воспаление было минимальное и в одном случае – выраженное (+++). В области пульпы, прилегающей к материалу, в 5 случаях были отмечены ограниченные очаги некроза - (++++). В 3-х случаях имело место выраженная сосудистая реакция (рис. 2).
А Б В
Рис. 1. PRO Root МТА+5% гипохлорит натрия. Увел. х100. А-апикальная треть: незначительная гиперемия центрального слоя, сохраненный слой жизнеспособных одонтобластов, отложение вторичного дентина. Практически здоровая пульпа (+). Б- средняя часть препарата: выраженное расширение сосудов, умеренная клеточная инфильтрация (++). В- область, прилежащая к лечебному материалу: выраженная лейкоцитарная инфильтрация на очень ограниченном участке пульпы (+++), далее идет практически здоровая пульпа (+)
А Б В
Рис. 2. Триоксидент+5%гипохлорит натрия. Увел.х100. А-участок пульпы, прилежащий к материалу: участок некроза пульпы в центральной части- разрешившееся воспаление, по его периферии жизнеспособная пульпа с незначительной клеточной инфильтрацией (+). Б- апикальная треть препарата: сосуды расширены, полнокровны, сохранен слой жизнеспособных одонтобластов практически на всем протяжении, вдоль слоя одонтобластов полоса вторичного дентина (++). В- апикальная треть: незначительная очаговая гиперемия центрального слоя пульпы, мелкие периваскулярные отеки, жизнеспособный слой одонтобластов на всем протяжении. Умеренная воспалительная клеточная инфильтрация (++)
Результаты сравнительного исследования IRM и Эодент. Во второй группе сравнения цинк-оксидэвгеноловых цементов-IRM+Viscostat (2а группа) и Эодент+Гемостаб (2б группа) в гистологическом материале отмечалась воспалительная реакция различной степени выраженности – от отсутствия воспаления до гибели пульпы. В отличие от предыдущих групп сравнения – 1а и 1б, чаще имело место выраженное полнокровие сосудов, вплоть до стаза, более выраженная реакция ткани в области соприкосновения с материалом в виде интенсивной клеточной инфильтрации, вплоть до образования фолликулярного фолликула (таблица № 3).
Таблица 3
Сравнительная оценка материалов IRM+Viscostat и Эодент+Гемостаб в эксперименте
|
Шкала воспаления |
2а группа, IRM + Viscostat, n=10 |
2б группа Эодент+Гемостаб, n=14 |
|
|
0 |
1 |
|
|
|
1+ |
2 |
1 |
|
|
2++ |
5 |
8 |
|
|
3+++ |
2 |
3 |
|
|
4 ++++, некроз |
|
1 |
|
|
Наличие барьера |
нет |
2 |
3 |
|
да |
3 |
3 |
|
Во 2а группе в половине препаратов имели место признаки умеренного воспаления. Отмечалось полнокровие сосудов на фоне невыраженной клеточной инфильтрации. В 2-х случаях имели место выраженные изменения (+++), явления стаза и гибель одонтобластов. В области верхней трети пульпы в 2-х случаях воспаление оценивалось как выраженное (+++), в 4-х случаях было обнаружено формирование лимфоидного фолликула (рис. 3).
В группе 2б воспаление в большинстве случаях (n=8) носило умеренный, но в 3-х случаях – выраженный характер и в одном случае произошла гибель пульпы. В области верхней трети пульпы в 2-х случаях воспаление оценивалось как выраженное (+++), в 6-ти случаях было обнаружено формирование лимфоидного фолликула, отмечались признаки гибели одонтобластов (рис. 4).
А Б В
Рис. 3. IRM+ Viscostat. Увел.х 100. А-участок, прилегающий к покровному материалу: выраженная воспалительная реакция, формирование лимфоидного фолликула на ограниченном участке (++++). Далее ткань пульпы со значительно менее выраженным воспалением (++), сосуды расширены, полнокровны. Б- выраженный стаз, гибель одонтобластов (+++). В- апикальная область пульпы, признаки умеренного воспаления, жизнеспособные одонтобласты (+)
А Б В
Рис. 4. Эодент+Гемостаб. Увел.х100. А-участок, прилегающий к Эоденту: выраженное диффузное воспаление, массивная клеточная инфильтрация- формирование лимфоидного фолликула (++++), расширенные сосуды. Б-апикальная треть: умеренное воспаление, расширенные сосуды. вдоль слоя жизнеспособных одонтобластов отложение вторичного дентина (++). С-средняя треть препарата: расширенные полнокровные сосуды, в слое одонтобластов вакуолизация, уменьшение количества клеток, появление деструктивных форм (++)
Заключение. В подавляющем большинстве препаратов выраженность воспаления пульпы менялась по мере приближения к апексу, как правило, в сторону снижения интенсивности. При использовании отечественного и зарубежного МТА во всех случаях обнаруживалась живая пульпа, жизнеспособные одонтобласты, превалировала умеренная и минимальная клеточная инфильтрация. При использовании PRO Root MTA, в отличие от Триоксидента, имело место чуть более выраженное полнокровие, но при этом в области прилегания препарата воспаление пульпы носило ограниченный характер. В препаратах с Триоксидент довольно часто отмечались ограниченные очаги некроза пульпы.
Во второй группе при использовании ЦОЭ и СЖ в обеих подгруппах отмечалась более выраженная воспалительная реакция, чем в первой группе сравнения с формированием лимфоидных фолликул и расширением сосудов вплоть до стаза. Стаз связан с тем, что в более чем в половине случаев, в зоне контакта с лечебным материалом имело место значительное воспаление вследствии выброса большого количества провоспалительных медиаторов, биологически активных веществ в ответ на ЦОЭ и возможно, как следствие отсутствия антимикробных свойств СЖ. В группе с использованием отечественного препарата Эодент, наблюдалось чуть более выраженное воспаление, чем при использовании IRM.
В целом, воспалительные и некротические процессы распространялись на центральную часть пульпы, в большинстве случаев, не затрагивая значительно одонтобласты, субодонтобластический слой и апикальную часть пульпы, которые оставались жизнеспособными. Клеточный состав пульпы не менялся. В результате исследования можно заключить, что препараты МТА с предварительным использованием 5% гипохлорита натрия в качестве антисептика показывают более высокую эффективность, чем использование ЦОЭ в комбинации с СЖ. Реакция пульпы на отечественные препараты носила несколько выраженный характер.
Рецензенты:
Ксембаев С.С., д.м.н., проф., кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО КГМУ, г. Казань;
Уразова Р.З., д.м.н., проф., заведующая кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО КГМУ, г. Казань.
Библиографическая ссылка
Ширяк Т.Ю., Киясов А.П., Салеев Р.А. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВИТАЛЬНОЙ ПУЛЬПОТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19512 (дата обращения: 28.04.2025).