Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕБОКОВЫХ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В КЛИНИКЕ

Никитин Н.А. 1 Плехов А.В. 1 Прокопьев Е.С. 1
1 ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России
Предложен новый способ формирования концебокового поперечного инвагинационного тонкотолстоки-шечного анастомоза. У 168 больных, перенесших операции с формированием тонкотолстокишечного анастомоза и представленных 4-мя сравнимыми группами, по способу формирования концебокового тонкотолстокишечного анастомоза (продольный анастомоз – 46 пациентов, поперечный – 54, по Витеб-скому – 41, предложенный – 27), изучены непосредственные результаты, проведен анализ послеопераци-онных осложнений и летальности. Меньшее количество осложнений и более низкая послеоперационная летальность у пациентов, которым сформирован тонкотолстокишечный анастомоз предложенным спо-собом, статистически выверены и достоверны. Изучено качество жизни больных в отдаленные сроки после перенесенной операции методом анкетирования специальным опросником GSRS. Полученные данные указывают на более высокое качество жизни пациентов, перенесших операции с формированием инвагинационных тонкотолстокишечных анастомозов, по сравнению с традиционными продольными и поперечными аналогами. В тоже время продолжительность жизни онкологических больных не зависит от способа формирования анастомоза.
качество жизни
послеоперационные осложнения
тонкотолстокишечный анастомоз
1. Белоусова Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете об-щей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему / Е. А. Белоусова // Фарма-тека. – 2009. – № 2. – С. 8–16.
2. Витебский Я. Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника / Я. Д. Витебский. – М: Медицина, 1973. – 112 с.
3. Капустин Б. Б. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки / Б. Б. Капустин, С. В. Сысоев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169. – № 6. – С. 61–63.
4. Никитенков А. Г. Анатомо-экспериментальное обоснование инвагинационных тонкотолстокишечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Г. Никитенков. – Оренбург. – 2004. – 24 с.
5. Никитин Н. А. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов / Н. А. Никитин, А. В. Плехов, Е. П. Колеватых и др. // Медицинский альманах. – 2012. – № 5. – С. 220–223.
6. Нишанов Ф. Н. Отдалённые результаты инвагинационного илеотрансверзоанастомоза / Ф. Н. Нишанов, А. К. Батиров, Б. Р. Абдулажанов и др. // Вестник хирургии им. И. И. Греко-ва. – 2011. – Т. 170. – № 1. – С. 58–60.
7. Хавина Е. М. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурацинной непроходимостью / Е. М. Хавина, С. В. Осмоловский, О. В. Го-рох и др. // Вестник хирургии. – 2000. – № 4. – С. 37–39.
8. Bommelaer G. Epidimiology of functional bowel disorders in apparently healthy people / G. Bommelaer, M. Rouch, M. Dapoighy et al. // Gastroenterol Clin Biol. – 1986. – Vol. 10. – P. 7–12.
9. Drossman D. A. Integrated approach to irritable bowel syndrome. World Gastroenterology News. – 2004. – Vol. 9. – № 1. – P. 11–13.
10. Hsu T. C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon / T.C. Hsu // Am. J. Surg. – 2005. – V. 189. – № 4. – P. 384–387.

Введение. Одним из наиболее ответственных моментов операций на органах пищеварительной системы является формирование анастомозов. Применительно к тонкотолстокишечным анастомозам (ТТКА), помимо выполнения требований сохранения кишечного пассажа через соустье и его механической и биологической надежности, возникает необходимость в моделировании в анастомозе утраченной клапанной функции илеоцекального аппарата [2, 4]. Результаты операций, предусматривающих соединение тонкой и толстой кишок традиционными ТТКА, не несущими клапанных свойств,  нельзя считать удовлетворительными. Несостоятельность анастомоза составляет 2,6–15,5 %, а летальность – 2,9–13,3 %, достигая при перитоните 50 % [3, 7, 10]. В отдаленном периоде отсутствие клапанных свойств ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку и провоцируют развитие рефлюкс-энтерита, дисбактериоза кишечника [8], синдрома мальабсорбции [9], синдрома избыточной колонизации тонкой кишки [1]. Качество жизни выживших больных в отдаленном периоде остается на низком уровне [6]. Проблеме создания ТТКА, моделирующих функции илеоцекального клапанного аппарата, посвящено большое количество работ, однако поиск продолжается до настоящего времени.

Цель исследования: провести клиническую апробацию нового способа формирования концебокового инвагинационного ТТКА  в сравнительном аспекте с другими известными концебоковыми аналогами и показать возможности и перспективы его применения.

Материал и методы. Работа выполнена на базе хирургических отделений КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова» и основана на анализе результатов обследования и лечения 168 пациентов, которым в 2003–2012 годах были выполнены оперативные вмешательства, включающие формирование концебокового ТТКА. Все пациенты госпитализированы в экстренном порядке и представлены 4-мя группами  в соответствии со способом формирования анастомоза: продольный анастомоз сформирован у  – 46, поперечный – у 54, инвагинационный по Я. Д. Витебскому – у 41, предложенный инвагинационный (патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.09г.) – у 27. Предложенный способ отличается  от инвагинационного аналога Я. Д. Витебского тем, что инвагинацию тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки выполняют одновременно с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок за счет применения однорядных трехстежковых инвагинирующих узловых швов. В качестве первых швов накладывают два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов – по его противобрыжеечному краю. Затем формируют переднюю и заднюю губы анастомоза. Анастомоз обладает надежностью гемостаза, адекватностью процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка», полнотой адаптации слизисто-подслизистых слоев обеих кишок. Схема операции представлена на рисунке.

а)  б)

Рис.  Формирование предложенного ТТКА: а) начало формирования анастомоза; б) окончательный вид анастомоза:  1 – тонкая кишка, 2 – толстая кишка, 3 – серозно-мышечный стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 4 – серозно-подслизистый стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 5 – серозно-подслизистый стежок стенки толстой кишки, 6 – лигатуры по брыжеечному краю тонкой кишки, 7–- лигатура по противобрыжеечному краю тонкой кишки     

В ранее опубликованной экспериментальной работе нами с позиций пневмопрессии и микробиологии было показано, что клапанными свойствами обладают только инвагинационные концебоковые ТТКА, сформированные по Я. Д. Витебскому, и предложенным способом. При равных клапанных характеристиках этих анастомозов предложенный анастомоз характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают лучше и характеризуются хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани [5].

 Группы пациентов сравнимы  между собой по гендерно-возрастным, нозологическим характеристикам и объему оперативного пособия (табл. 1–3).

Таблица 1

Гендерно-возрастная характеристика больных

Возраст

(лет)   

Пол

Способ концебокового ТТКА

Всего

Продольный

Поперечный

Витебского

Предложен.

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

20–34

1

3

1

3

35–59

12

5

8

5

7

5

3

7

30

22

60–74

7

8

8

10

3

8

3

9

21

35

75 и >

2

12

7

16

4

10

2

3

15

41

Итого

21

25

23

31

15

26

8

19

67

101

46

54

41

27

168

Средний возраст

65,3±14,3

68,7±13,2

63,8±17,6

63,5±11,3

65.7±14,4

p > 0,05 при сравнении всех групп между собой (по критерию Стъюдента).

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма

Способ концебокового ТТКА

Всего

Продоль-ный

Попереч-ный

Витеб-ского

Предло-женный

Рак правой 1/2 ободочной кишки

23

30

21

21

95

Странгуляционные формы острой кишечной непроходимости

8

5

7

3

23

Мезентериальный тромбоз

9

5

4

1

19

Болезнь Крона

2

2

2

6

Повреждения, перфорации, свищи подвздошной кишки и правой половины ободочной кишки

2

8

2

12

Другие заболевания

2

6

5

13

Итого

46

54

41

27

168

p > 0,05 при сравнении всех групп (по критерию χ2 с поправкой Йейтса).

Таблица 3

Распределение больных по объему операции

Объем операции

Способ концебокового ТТКА

Всего

Продольный

Поперечный

Витебского

Предложенный

Правосторонняя гемиколонэктомия

32

40

31

23

126

Субтотальная колэктомия

1

1

Резекция илеоцекального угла

4

7

2

2

15

Резекция терминального

отдела подвздошной кишки

9

7

8

2

26

Всего

46

54

41

27

168

p > 0,05 при сравнении всех групп (по критерию χ2 с поправкой Йейтса).

Качество жизни выживших больных изучено с применением русскоязычной версии специализированного опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle. Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в среде Windows XP в программах Statistica 6, Biostat и Excel 2007. Оценка достоверности проводилась с применением t-критерия Стьюдента, χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Различные ранние послеоперационные осложнения из 168 больных развились – у 43 (25,6 %). Умерли в послеоперационном периоде 28 (16,7 %) больных. Характер осложнений и летальность по группам пациентов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характер ранних послеоперационных осложнений и летальность

Характер осложнения

Способ концебокового ТТКА

Всего

(n=168)

Продоль-ный

(n=46)

Попереч-ный

(n=54)

Витебс-кого

(n=41)

Предло-женный

(n=27)

Несостоятельность швов

анастомоза или культи ободочной кишки

2 (4,3 %)

3 (5,5 %)

4 (9,8 %)

9 (5,4 %)

Продолженный

мезентериальный тромбоз

2 (4,3 %)

2 (3,7 %)

1 (2,4 %)

1 (3,7 %)

6 (3,6 %)

Эвентрация

2 (4,3 %)

-

2 (4,9 %)

4 (2,4 %)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

1 (2,2 %)

2 (3,7 %)

3 (1,8 %)

Абсцессы брюшной

полости и третичный

перитонит

1 (2,2 %)

1 (1,8 %)

2 (1,2 %)

Внутрибрюшное

кровотечение

1 (2,4 %)

1 (0,6 %)

Повреждение холедоха

1 (2,2 %)

1 (0,6 %)

Острая сердечно-сосуди-стая недостаточность

3 (5,5 %)

2 (4,9 %)

5 (3,0 %)

Острое нарушение мозгового кровообращения

1 (1,8 %)

1 (2,4 %)

2 (1,2 %)

Плевропульмональные осложнения

2 (4,3 %)

2 (3,7 %)

1 (2,4 %)

2 (7,4 %)

7 (4,2 %)

Нагноение в ране

1 (1,8 %)

1 (2,4 %)

2 (1,2 %)

Прочие

1 (3,7%)

1 (1,2%)

Итого          

11

(23,9 %)

15

(27,7 %)

13

(31,7 %)

4

(14,8 %)

43

(25,6 %)

Летальность

7

(15,2 %)

9

(16,7 %)

10

(24,4 %)

2

(7,4 %)

28

(16,7 %)

p < 0,05 при сравнении групп с известными анастомозами с группой предложенного анастомоза (по критерию χ2 с поправкой Йейтса).

Предложенный способ ТТКА характеризуется достоверно меньшим числом осложнений и более низким показателем послеоперационной летальности. Отсутствие несостоятельности анастомоза при предложенном способе и развитие его в 9,8 % наблюдений при способе Я. Д. Витебского объясняется морфологическими данными, полученными в эксперименте, согласно которым заживление анастомоза по Я. Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации, очагами некрозов и избыточным развитием соединительной ткани.

Качество жизни в сроки от 6 мес. до 10 лет изучено у 70 больных: при продольном анастомозе – у 15, поперечном – у 24, анастомозе по Я. Д. Витебскому – у 15, предложенном анастомозе – у 16. Опросник GSRS позволяет оценить выраженность таких синдромов, как диарейный, диспепсический, констипационный, абдоминальной боли и рефлюксный (гастроэзофагеальный рефлюкс). У пациентов с инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по Я. Д. Витебскому,  выявлена статистически достоверно меньшая выраженность диарейного и диспепсического синдромов, чем у пациентов с продольным и поперечным тонкотолстокишечными анастомозами (p<0,01). Констипационный синдром был более выражен у пациентов с анастомозом по Я. Д. Витебскому (p<0,05). По рефлюксному синдрому и синдрому абдоминальной боли достоверных различий не выявлено (p>0,05).  В целом выявлено статистически достоверно более высокое качество жизни пациентов с предложенным анастомозом и анастомозом по Я. Д. Витебскому, чем у пациентов с продольным и поперечным анастомозами (p<0,05), что объясняется наличием клапанных свойств в инвагинационных анастомозах. Данные по выраженности указанных синдромов по группам больных представлены в таблице 6.

Таблица 6

Выраженность патологических послеоперационных синдромов по опроснику GSRS в баллах (М±SD)

Изучаемые

синдромы

Способ концебокового ТТКА

Продольный

(n=15)

Поперечный

(n=24)

Витебского

(n=15)

Предложенный

(n=16)

Диарейный

4,26±1,99

3,55±1,90

1,15±0,56

1,41±1,04

Диспепсический

4,33±2,22

3,65±1,99

2,25±1,39

1,82±1,37

Констипационный

1,26±0,53

1,77±1,21

2,48±1,45

1,43±0,76

Абдоминальной боли

1,73±1,41

1,95±1,25

1,26±0,52

1,46±1,07

Рефлюксный

1,88±1,46

1,77±1,31

1,42±0,75

1,39±1,02

Общий показатель

2,87±2,16

2,65±1,84

1,78±1,19

1,53±1,10

Из 168 больных  95 (56,5 %) были оперированы по поводу осложненных форм рака правой половины ободочной кишки, в 84 (88,4 %) наблюдениях соответствующих классификационным характеристикам Т3N1-2M0 и Т4N1-2M0. Отдаленное метастазирование отмечено у 11 (11,6 %) больных,  резекционное вмешательство у них носило паллиативный характер. Одногодичная летальность изучена у пациентов, оперированных в 2003–2011 гг. и  составила 30,2 % (26 умерших из 86 больных): при известных способах анастомоза суммарно  – 33,3 % (22 из 66), при предложенном – 25,0 % (5 из 20). Различие недостоверно (p > 0,05). Пятилетняя выживаемость изучена у пациентов, оперированных в 2003– 2008 гг., она составила 56,9 % (29 выживших пациентов из 51): при известных способах анастомоза суммарно  – 57,1 % (24 из 42), при предложенном – 55,5 % (5 из 9). Различие недостоверно (p > 0,05). Следовательно, продолжительность жизни онкобольных не зависит от способа формирования анастомоза.

Заключение. Клиническая апробация предложенного способа ТТКА  показала, что его применение по сравнению с известными аналогами характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни в отдаленные сроки, но не влияет на ее продолжительность у онкологических больных. Таким образом, с учетом совокупности клинических и ранее полученных экспериментальных данных, способ может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.

Рецензенты:

Журавлев В. А., д-р. мед. наук, профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Киров.

Котельникова Л. П., д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь.


Библиографическая ссылка

Никитин Н.А., Плехов А.В., Прокопьев Е.С. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕБОКОВЫХ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В КЛИНИКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8902 (дата обращения: 26.05.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252